安脫達治療單一塵螨和多重過敏的變應性鼻炎的療效分析

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安脫達治療單一塵螨和多重過敏的變應性鼻炎的療效分析

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目的價安脫達特異性免疫治療（specific immunotherapy SIT）對單一塵螨過敏和多重過敏的過敏性性鼻炎（allergic rhinitis AR）患者的臨床療效。方法選取123例常年性AR患者，根據(jù)過敏原皮膚點刺試驗結果，將其分為單一塵螨過敏組和多重過敏組，采用安脫達進行SIT，比較接受SIT前、治療1年后鼻部癥狀評分和藥物評分，分析評價SIT對單一塵螨過敏和多重過敏AR患者的療效。根據(jù)血清屋塵螨sIgE檢測結果,分為兩組，屋塵螨sIgEⅠ-Ⅲ級組和sIgEⅣ-Ⅵ級組，評價SIT對不同級別血清屋塵螨sIgE過敏性鼻炎患者的療效。結果123例常年性AR患者中，單一過敏組65例，SIT后顯效28例，有效31例，無效6例，總有效率(有效率+顯效率)為90.8%；多重過敏組58例，治療后顯效27例，有效25例，無效6例，總有效率為89.7%，兩組間療效的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。血清屋塵螨sIgEⅠ-Ⅲ級組29例，SIT后總有效13例，無效16例；血清屋塵螨sIgEⅣ-Ⅵ級組94例，治療后總有效88例，無效6例。血清屋塵螨sIgEⅣ-Ⅵ級組療效顯著高于sIgEⅠ-Ⅲ級患者，兩組間療效差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論安脫達治療單一塵螨過敏和多重過敏的AR患者的臨床療效相當，可以應用于臨床治療單一塵螨和多重過敏的AR患者。

變應性鼻炎；安脫達；皮下特異性免疫治療；單一過敏；多重過敏

變應性鼻炎，也稱過敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻腔黏膜由IgE介導的變態(tài)反應性疾病，在普通人群中的患病率為10%～25%。SIT（Specific immunotherapy.SIT,特異性免疫治療）是指對IgE介導的變應性疾病患者用逐漸增加過敏原劑量從而達到隨后暴露于過敏原，減少過敏相關癥狀的治療方法。該療法誘導患者臨床和免疫耐受，具有長期療效并且可以預防變應性疾病的進展。臨床上廣泛應用安脫達對AR患者進行SIT已有10年余，目前報道療效確切，但研究對象多限于對單一塵螨過敏的患者，而使用安脫達對多種過敏原過敏的AR患者進行SIT的療效仍有待進一步研究?，F(xiàn)就應用安脫達，對蕪湖市第二人民醫(yī)院過敏性疾病科接受SIT的單一塵螨過敏和多重過敏的AR患者臨床療效進行對比分析。

資料與方法

1 臨床資料

選取2014年10月～2016年2月在蕪湖市第二人民醫(yī)院過敏性疾病科診斷并接受SIT的常年性AR患者123例，男性75例，女性48例，年齡5～49歲，中位數(shù)年齡13歲。臨床診斷標準：參照2004年蘭州的變應性鼻炎的診治原則和推薦方案[1]。123例患者均有鼻塞、鼻癢、打噴嚏或流清涕等AR癥狀，且經過敏原皮膚點刺試驗予以確診，依據(jù)過敏原皮試結果，將以上患者分為單一塵螨過敏組（粉塵螨和/或屋塵螨)65例和多重過敏組58例（以塵螨過敏為主，合并其他吸入性過敏原過敏），主要包括美洲大蠊（48例）、德國小蠊（18例）、貓毛（36例）、狗毛（33例）、真菌（5例）、艾蒿（2例）、豚草（2例）。所有患者或其監(jiān)護人均取得其同意并簽署知情同意書。

2 檢測與治療方法

2.1 過敏原皮膚點刺試驗

13種過敏原點刺液（丹麥ALK-ABELL公司生產標準化過敏原皮膚點刺液）及陽性對照液（組胺）、9g/L鹽水的陰性對照液和一次性點刺針。反應級別（過敏原點刺液所致的丘疹面積/陽性對照所致丘疹面積）：面積比為0%～25%或與陰性對照相同者為(-)，面積比為26%～50%者為(+)，面積比為51%～100%者為(++)面積比為101%～200%者為(+++)，面積比為200%以上者為(++++)。

2.2 屋塵螨血清特異性IgE檢測

分離出患者空腹靜脈血血清，應用全自動體外過敏原檢測儀UniCAP100系統(tǒng)（瑞典Pharmacia公司），血清屋塵螨sIgE（kU/L）分級標準為：0級為陰性，Ⅰ-Ⅵ為陽性。0級＜0.35，Ⅰ級0.35～0.70，Ⅱ級0.7～3.5，Ⅲ級3.5～17.5，Ⅳ級17.5～50.0，Ⅴ級50-100，Ⅵ級＞100。

2.3 皮下SIT治療方案

采用丹麥哥本哈根大學變態(tài)反應科推薦的標準化治療方法[2]，應用ALK公司安脫達（屋塵螨變應原制劑）制劑進行皮下注射，分2個階段療程:劑量累加階段和維持劑量階段。在劑量累加階段，每周注射1次，第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13和14周的注射劑量分別為20、40、80、200、400、800、2000、4000、8000、10000、20000、40000、60000、80000 SQ-U（安脫達疫苗標準化劑量單位），15周后達到100000SQ-U的進入劑量維持階段。隨后，保持100000SQ-U的注射劑量不變，逐漸延長間隔時間至4～8周。

3 療效評定

鼻部癥狀評分采用2004年蘭州的變應性鼻炎的診治原則和推薦方案[1]：噴嚏（一次連續(xù)個數(shù)）：1分，3～5個；2分，6～10個；3分，大于或等于11個。流涕：1分，小于或等于4次；2分，5～9次；3分，大于或等于10次。鼻堵：1分，有意識吸氣時感覺；2分，間歇性或交互性；3分，全天幾乎用口呼吸。鼻癢：1分，間斷性；2分，有蟻行感，但可忍受；3分，蟻行感強烈難忍。藥物評分[3]：抗組胺藥記1分；抗白三烯藥記1分；局部使用糖皮質激素記2分；口服糖皮質激素記3分。所有用藥的累計分數(shù)即為藥物總評分。治療前和治療開始一年后均對患者進行臨床療效評估，對單一塵螨過敏和多重過敏的AR患者治療前后的癥狀評分和藥物予以比較分析。

鼻腔癥狀療效評定:根據(jù)以上癥狀記分標準，分別于患者治療前和治療開始1年后進行鼻腔癥狀評分。療效評定根據(jù)2004年蘭州的變應性鼻炎的診治原則和推薦方案[1]:(治療前總分-治療后總分) /治療前總分×100%。劃為三個標準，顯效：≥66%，有效：65%～26%，無效：≤25%。

4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 17.0軟件分析兩組患者療效差異。兩組分類資料比較采用χ2檢驗分析。癥狀評分和藥物評分不符合正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)[25分位數(shù)；75分位數(shù)]表示，兩獨立樣本的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗或者Mann-Whitney U檢驗。兩組患者治療效果差異在α=0.05條件下得到P，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1123例AR患者，SIT顯效55例，有效56例，無效12例,總有效率(有效率+顯效率)為90.2%。其中單一塵螨過敏患者65例，治療后顯效28例，有效31例，無效6例，有效率90.8%；多重過敏患者58例，治療后顯效27例，有效25例，無效6例，有效率為89.7%。見表1。

表1 單一塵螨過敏組與多重過敏組的療效比較（n，%）

2 單一塵螨過敏組和多重過敏組安脫達SIT評分比較：臨床癥狀評分和藥物評分見表2，在α=0.05 水準條件下，P＞0.05，提示兩組患者安脫達SIT療效差異無統(tǒng)計學意義。

表2 單一塵螨過敏組和多重過敏組SIT癥狀評分和用藥評分比較（分）

單一塵螨過敏組治療后癥狀評分及藥物評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（z值分別為-8.40、-6.55，P均＜0.01）；多重過敏組治療后癥狀評分及藥物評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（z值分別為-9.15、-6.71，P均＜0.01）。單一塵螨過敏組和多重過敏組安脫達SIT療效比較。兩組AR患者治療前后評分的差值（治療效果），形成兩個新樣本（完全隨機設計），再進行完全隨機設計兩樣本計量的秩和檢驗（癥狀評分效果z值分別為-0.059，P= 0.953＞0.05；用藥評分效果z值分別為-0.487，P= 0.626＞0.05）,單一過敏組和多重過敏組安脫達SIT后療效的比較，差異無統(tǒng)計學意義。

3 根據(jù)血清屋塵螨sIgE檢測，將123例患者分為兩組（sIgEⅠ-Ⅲ級組和血清sIgEⅣ-Ⅵ級組），sIgEⅠ-Ⅲ級組患者共29例，總有效13例，無效16例，IgEⅣ-Ⅵ級組共94例，總有效88例，無效6例。見表3。

表3 不同屋塵螨sIgE級別療效比較（n，%）

屋塵螨sIgEⅠ-Ⅲ級組與sIgEⅣ-Ⅵ級組SIT療效比較(表3)，在α=0.05水準條件下，P＜0.05，提示兩組患者療效差異有統(tǒng)計學意義?？烧J為sIgEⅣ-Ⅵ級組療效顯著高于sIgEⅠ-Ⅲ級患者。（χ2= 35.920，P＜0.05）。

討論

屋塵螨是全球最主要的過敏原。在我國的一項多中心研究顯示，6304例哮喘和AR的患者經過皮膚點刺試驗的流行病學調查研究顯示[4]：塵螨是我國的主要過敏原，其中以屋塵螨為最常見的吸入性過敏原。在安徽蕪湖地區(qū)2014年的調查研究顯示，205例變應性疾病幼兒家庭中的過敏原主要以屋塵螨為主[5]，屋塵螨亦是蕪湖地區(qū)AR患兒家居生活環(huán)境中的主要過敏原。本研究123例AR患者過敏原檢測結果也顯示以屋塵螨和粉塵螨過敏為主。

在Li.J等[4]的研究中顯示，有83.7%的人同時對屋塵螨和粉塵螨過敏。在205例蕪湖幼兒血清sIgE檢測中發(fā)現(xiàn)：48例屋塵螨陽性的個例中有39例伴粉塵螨陽性[5]。李喆等[6]在2015年對屋塵螨和粉塵螨過敏原交叉反應的分子學基礎分析中發(fā)現(xiàn):屋塵螨和粉塵螨過敏原組別中具有較高的組內同源性。孫勁旅等[7]發(fā)現(xiàn)屋塵螨和粉塵螨的原肌球蛋白有98%的同源性。本研究顯示，123例屋塵螨點刺試驗陽性的患者均對粉塵螨呈陽性反應。這種同時對兩種塵螨呈現(xiàn)陽性反應的原因可能是患者對兩種塵螨同時過敏，也可能是有一些非常相近的過敏原存在于兩種塵螨之間[4]。因而，我們在進行分組時將屋塵螨和/或粉塵螨過敏AR患者歸納為單一塵螨過敏組；而以屋塵螨和/或粉塵螨過敏為主，合并其他過敏原過敏的AR患者劃歸為多重過敏組。

SIT是AR患者的唯一的對因治療方法。有些研究認為多重過敏患者可能不會像單一塵螨過敏患者那樣受益于SIT[8]。單一粉塵螨制劑暢迪對單一過敏和多重過敏患者進行一年的SIT，能顯著降低鼻炎癥狀評分和藥物評分[9-11]。安脫達對單一塵螨過敏的患者療效確切，已有大量的文獻報道，而其對多重過敏患者療效的報道較少。一項對歐洲3562例AR患者的調查研究中發(fā)現(xiàn)[12]，只對單一過敏原呈陽性反應僅有21%的患者，而對2種及以上過敏原呈陽性反應的患者占了79%。楊酋等[13]的研究數(shù)據(jù)也顯示多重過敏患者在AR患者中占據(jù)了很大比例。在我們研究資料中，123例變應性鼻炎的患者中單一塵螨過敏患者65例，占52.8%；多重過敏患者58例，占47.2%。以上數(shù)據(jù)顯示，多重過敏患者在變應性鼻炎中占據(jù)了較大的比例，需要給予進一步的重視。安脫達作為標準化過敏原制劑對多重過敏患者的SIT療效需要長久的及更進一步的研究。

在我們的123例患者中，單一塵螨過敏組65例，治療后有效率為90.8%；多重過敏組58例，治療后有效率為89.7%，兩組間的療效差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示，單一塵螨過敏組治療后癥狀評分及藥物評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義；多重過敏組治療后癥狀評分及藥物評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義。兩組變應性鼻炎患者治療前后癥狀評分和藥物評分的差值，差異無統(tǒng)計學意義。我們認為單一塵螨過敏組和多重過敏組AR患者安脫達治療效果相當，其對多重過敏組患者的療效亦有十分重要的意義。

標準化單一塵螨過敏原制劑安脫達對多重過敏原過敏的患者特異性免疫治療的具體機制有待進一步探索，資料分析顯示可能與以下有關:當過敏原分子具有高度的同源性蛋白質結構時，就可能有相同的抗原決定簇存在于多種過敏原之間，從而對其中一種過敏原過敏的患者就會出現(xiàn)對另外一種過敏原過敏的現(xiàn)象，這稱之為過敏原的交叉反應。在交叉反應的抑制試驗中，塵螨浸液可發(fā)揮強烈的抑制作用，說明塵螨與其他過敏原之間的交叉反應[7]。蟑螂、貓毛、狗毛等變應原與塵螨變應原之間可能含有共同的抗原決定簇，使其與體內屋塵螨過敏原的特異性抗體結合，產生交叉反應[14]。van RR等[15]的研究顯示免疫治療刺激人體產生過敏原特異性IgG類保護性抗體，這種抗體在不同的過敏原之間發(fā)生了交叉反應，抗體阻斷過敏原與IgE的結合，達到封閉過敏原效果。另一研究發(fā)現(xiàn)，過敏原活性蛋白產生的TGF-β、IL-10可以同時對多種過敏原起到免疫耐受的作用[16]。

目前，用于皮下特異性免疫治療的標準化制劑主要有：安脫達和阿羅格。安脫達是單一屋塵螨過敏原制劑，而阿羅格是屋塵螨和粉塵螨混合過敏原制劑。本次研究顯示作為單一屋塵螨過敏原制劑的安脫達的療效（有效率90.2%）與柴若楠等[17]所報道的阿羅格療效（有效率91.2%）相當。本研究還顯示血清屋塵螨sIgE級別高的患者的有效率明顯高于級別低的患者。安脫達脫敏治療可刺激人體產生屋塵螨變應原特異性IgG，特別是IgG4，可阻斷變應原與屋塵螨sIgE的結合。這可能是級別高的AR患者在特異性免疫過程中免疫機制建立更加容易，患者癥狀改善更加明顯，而級別低的患者的免疫機制建立較為緩慢，因而癥狀改善的程度并不如級別高的患者。

在我們的研究中，我們旨在評估安脫達SIT對多重過敏AR患者與單一塵螨過敏AR患者的療效。安脫達SIT不僅對單一塵螨過敏的AR患者療效顯著，對多重過敏患者亦顯示出較好的療效，可以推薦給更多的多重過敏的AR患者。由于本研究患者人數(shù)只有123例，受限于樣本量，因此，我們認為安脫達對多重過敏患者的療效需要更多患者的評估和更進一步的長期研究。

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（收稿:2017-05-04 修回：2017-05-24）

Efficacy analysis of Alutard SQ with Dermatophagoides pteronyssinus preparations in monosensitized and polysensitized patients with allergic rhinitis

XU Panpan,JI Dong,CHEN Jing,ZHU Xinbei,GUI Xiaozhong,
Depatment of otorhinolarygology,theSecond People’s Hospital of Wuhu,Anhui,241000,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of Alutard SQ with standardized Dermatophagoides pteronyssinus preparations in monosensitized and polysensitized patients with allergic rhinitis.Methods123 dust mites allergic perennial allergic rhinitis patients were selected and divided into monosensitized and polysensitized patientsaccording to the results of allergen skin prick test.Using Alutard SQ for specificimmune therapy,comparing nasal symptom scores and drug scores before and after 1 year of the specificimmune therapy of Alutard SQ,and to analyze and evaluate efficacy of Alutard SQ to memonosensitized and polysensitized patients.According to the results of sIgE in serum of house dust mite,patients were divided into two groups,the sIgEⅠ-Ⅲgroup and sIgEⅣ-Ⅵgroup,and the effect of SIT in different levels of serum mite sIgE allergic rhinitis was evaluated.ResultsThere were 65 cases of monosensitized (28 cases were markedly improved after treatment,31 cases were effective,6 cases were ineffective,total effective rate (efficiency+significant efficiency)was 90.8%)and 58 cases of polysensitized (27 cases were markedly improved after treatment,25 cases were effective,6 cases were ineffective,the total effective rate was 89.7%)in 123 patients with allergic rhinitis.There was no statistically significant difference in curative effect between the two groups(P＞0.05).There were 29 cases of sIgEⅠ-Ⅲin serum,13 cases of SIT were effective,and 16 cases were ineffective.There were 94 cases of sIgEⅣ-Ⅵin serum,88 cases were effective and 6 cases were ineffcvtive.The therapeutic effect of sIgEⅣ-Ⅵin serum was significantly higher than that in sIgEⅠ-Ⅲgroup,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The therapeutic effect of sIgEⅣ-Ⅵin serum was significantly higher than that in sIgEⅠ-Ⅲ group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionAAlutard SQ is effective in monosensitized and polysensitized patient with allergic rhinitis and can be used both in the clinical treatment of monosensitized and polysensitized patient with allergic rhinitis.

Allergic rhinitis;Alutard SQ;subcutaneous specificimmunotherapy;monosensitized;polysensitized

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.012

1 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（241000）

2 皖南醫(yī)學院（蕪湖）

桂曉鐘，主任醫(yī)師.Email:1531839358@qq.com