改良側(cè)臥位在胸腔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

陳曉琴　　徐小群　　謝張黃　　吳蒸

[摘要] 目的 探討改良側(cè)臥位在臨床胸腔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2015年11月～2016年11月胸腔鏡下食管癌手術(shù)患者100例，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組實(shí)施常規(guī)側(cè)臥體位安置，觀察組實(shí)施改良后的體位安置，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的血流動力學(xué)穩(wěn)定性、SpO2及平均氣道壓力，術(shù)后體位并發(fā)癥與手術(shù)醫(yī)師滿意度的情況。 結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后的血流動力學(xué)較穩(wěn)定；觀察組體位并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=7.98，P<0.05）；觀察組手術(shù)醫(yī)師的滿意度顯著高于對照組（χ2=19.64，P<0.05）。 結(jié)論 改良側(cè)臥位可以有效地提高術(shù)中患者生命體征的穩(wěn)定性，降低體位并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者的舒適與安全性，提高手術(shù)醫(yī)師的滿意度，滿足手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的需求。

[關(guān)鍵詞] 改良側(cè)臥位；胸腔鏡食管癌手術(shù)；體位并發(fā)癥；應(yīng)用研究

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0076-04

Study on the application of modified lateral position in the operation of thoracoscopic esophageal cancer

CHEN Xiaoqin1 XU Xiaoqun2 XIE Zhanghuang1 WU Zheng2

1.Operation Room， Wenzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Operation Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of modified lateral position in the operation of clinical thoracoscopic esophageal cancer. Methods A total of 100 patients receiving thoracoscopic esophageal cancer surgery from November 2015 to November 2016 were selected. They were randomly divided into control group and observation group. The control group was given conventional lateral position， and the observation group was given the modified position. The hemodynamics stability， SpO2 and mean airway pressure， postoperative postural complications and satisfaction of the surgeon were compared between the two groups before and after the surgery. Results Compared with the control group， the hemodynamics of the patients in the observation group were stable before and after operation. The incidence rate of postural complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （χ2=7.98， P<0.05）； the satisfaction rate of the surgeon in the observation group was significantly higher than that in the control group （χ2=19.64， P<0.05）. Conclusion The modified lateral position can effectively improve the stability of vital signs in the patients， reduce the incidence rate of postural complications， increase the comfort and safety， improve the satisfaction of the surgeon and meet the needs of quality care in the operation room.

[Key words] Modified lateral position； Thoracoscopic esophageal cancer surgery； Postural complications； Application study

我國是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一，每年新發(fā)病例數(shù)占全球1/2以上，占腫瘤發(fā)病率第5位，病死率第4位[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為了目前研究的熱點(diǎn)[2]。在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的同時(shí)也給我們手術(shù)室護(hù)理提出了更高的要求。為適應(yīng)手術(shù)需要，術(shù)中患者多取不同體位，正確合理地放置患者體位，是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。90°側(cè)臥位是胸腔鏡食管癌手術(shù)中胸部操作最常用的體位[3]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的側(cè)臥位擺放方法影響醫(yī)生的站立及手術(shù)操作，上下兩腿之間以軟墊相隔易移位，手術(shù)視野暴露不充分等，加之食管癌患者多為老年人，本身由于疾病的消耗、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，機(jī)體常呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)[4]，且手術(shù)時(shí)間普遍較長，在這種狀態(tài)下極易引起壓瘡、血管神經(jīng)損傷、肩膀酸痛等諸多的體位并發(fā)癥[5]。因此，如何對手術(shù)體位進(jìn)行改良，既能滿足手術(shù)的需要，又能保證患者安全舒適，是本手術(shù)室關(guān)注和研究的方向。本課題利用溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的病例資料，以2015年11月至2016年11月期間收治的行胸腔鏡食管癌手術(shù)的100例患者作為研究對象，旨在探討改良側(cè)臥位擺放在胸腔鏡食管癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2016年11月在我院實(shí)施胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡檢查，細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為食管癌；（2）采用氣管插管全身麻醉；（3）一般情況較好，全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)者；（4）Waterlow[6]壓瘡危險(xiǎn)評分15～20 分；（5）未患有影響皮膚觀察的疾病。將患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，各50例。對照組：男35例，女15例；年齡39～81歲，平均（58.5±9.3）歲；體質(zhì)量40～80 kg，平均（59.6±7.9）kg。觀察組：男32例，女18例；年齡42～79歲，平均（59±8.1）歲；體質(zhì)量41～78 kg，平均（62.5±7.5）kg。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、Waterlow 壓瘡危險(xiǎn)評分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者本人及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放方法。全麻后患者取左側(cè)臥位，下胸壁墊一腋墊，雙側(cè)手臂前伸固定在雙層木制手托架上，雙臂與軀干保持90°，臀部前后用骨盆固定架支撐，左側(cè)下肢伸直，右側(cè)下肢屈曲，兩腿之間放置一軟墊。

1.2.2 觀察組 采取改良側(cè)臥位擺放方法。全麻后患者先取左側(cè)臥位，再使身體稍向前傾30°～45°，于腋窩10 cm處放入合適的胸墊，放置硅膠頭圈，使耳廓置于中空的凝膠頭圈中，頭與身體處于同一軸線上；左側(cè)手臂前伸固定放置在托手板上，將托手板向患者頭頸部方向旋轉(zhuǎn)，手臂下墊凝膠墊并使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，保持肩關(guān)節(jié)屈曲小于90°；右側(cè)手臂放于頭部的小枕墊上，用事先放入枕墊下的小單反折包裹固定手臂，將其反折端放入患者頭圈下即可，兩只手臂呈自然彎曲環(huán)抱，處于睡眠舒適狀態(tài)[7]?；颊咔靶睾蟊撤謩e放置一長方形體位軟墊（90 cm×35 cm×15 cm）固定，左腿伸直，右腿屈曲放置于長方形墊子上，使身體重心落在長墊子上，最后分別在髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)處用寬約束帶加以約束固定。男性患者注意避開陰囊處，女性患者注意乳房的保護(hù)，防止受壓。最后將手術(shù)床搖至頭低腳低（10°～15°），胸壁切口位置稍拱起似折刀位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)和SpO2及氣道阻力 觀察兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的變化。使用麻醉監(jiān)護(hù)儀記錄體位改變前、體位改變后有創(chuàng)血壓（動脈收縮壓、舒張壓）、心率、SpO2及氣道壓力變化。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生情況，如壓瘡、術(shù)后神經(jīng)損傷、手臂酸痛等；由2名經(jīng)過培訓(xùn)的專科護(hù)士于手術(shù)結(jié)束后評定，分別記錄兩組患者的體位并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 手術(shù)醫(yī)師滿意度 自制滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括術(shù)野暴露情況、體位安置穩(wěn)定性、操作舒適度、體位擺放時(shí)間4項(xiàng)。評價(jià)分為非常滿意、一般滿意、不滿意3個(gè)等級，總滿意為非常滿意與一般滿意之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體位安置前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

體位安置前，兩組間患者的血壓、心率、SpO2及氣道壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；體位安置后，兩組患者的血壓、心率、SpO2及氣道壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果顯示，觀察組的血壓、心率、SpO2及氣道壓在整個(gè)手術(shù)期間的變化比較小，生命體征相對較平穩(wěn)。

2.2 兩組患者體位并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的患者術(shù)后神經(jīng)損傷、手臂酸痛、壓瘡發(fā)生例數(shù)均明顯少于對照組，其中觀察組1例壓瘡（Ⅰ期），對照組6例壓瘡（Ⅰ期5例，Ⅱ期1例），兩組體位并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3兩組患者醫(yī)師滿意度比較

觀察組的手術(shù)醫(yī)師滿意度（96.00%）顯著高于對照組（58.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于食管解剖位置的特殊性，胸腔鏡食管癌手術(shù)常常需要聯(lián)合頸、胸、腹部三個(gè)手術(shù)野來達(dá)到腫瘤的根治性切除[8]。其中胸部操作的時(shí)候，需要在左側(cè)臥位下進(jìn)行，但因手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥多，視野暴露不充分等，傳統(tǒng)的側(cè)臥位已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足手術(shù)中的需求。因此，我們通過合理安置術(shù)中體位，有效避免了上述的問題，將手術(shù)中的不利之處降到了最低。

改良側(cè)臥位能使患者術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。傳統(tǒng)側(cè)臥位安置時(shí)，為了更好地暴露手術(shù)視野，醫(yī)生常常擠壓平伸放于雙層木質(zhì)托手架上的手臂，致使手臂肌肉長時(shí)間遭受壓迫而引發(fā)血液循環(huán)、呼吸功能障礙等并發(fā)癥。并且食管癌病人大多是老年人，大部分合并心肺功能不良，加上麻醉的抑制以及心輸出量的降低，致使血流減少，通氣血流比異常而出現(xiàn)低氧血癥[9-10]。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)中血流動力學(xué)變化越明顯，胸廓受壓后導(dǎo)致氣道壓力升高，SpO2下降。改良側(cè)臥位中通過合理放置腋墊，雙上肢處于自然舒適的功能狀態(tài)，有效分散了胸廓壓力，對患者肺部的壓力相對較低，術(shù)中氣道壓力平穩(wěn)，較容易保持術(shù)中血氧飽和度和動脈血氧分壓的平穩(wěn)。合理利用人體力學(xué)原理，術(shù)中患者肌肉松弛順應(yīng)患者自然規(guī)律，肌肉張力較傳統(tǒng)體位低，肢體無過度伸拉，心臟靜脈回流也較好，因此體位安置后不會引起血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的變化[11-12]。本文研究結(jié)果顯示，體位安置前，兩組在血壓、心率、SpO2及氣道阻力方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；但在體位安置后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），觀察組在整個(gè)手術(shù)期間的血壓、心率、SpO2、氣道阻力方面變化相對平穩(wěn)些。提示，采用改良側(cè)臥位能提高患者對手術(shù)的耐受性，有利于手術(shù)順利平穩(wěn)地完成。

改良側(cè)臥位能有效降低體位并發(fā)癥的發(fā)生率。在麻醉狀態(tài)下，患者的肌肉松弛，肢體無調(diào)節(jié)能力，如果過度牽拉或外展，或在安置體位時(shí)，選擇不合適的體位墊，則可損傷臂叢神經(jīng)，使機(jī)體受損。傳統(tǒng)側(cè)臥安置方法是將雙側(cè)上肢固定在雙層木質(zhì)托手架上，身體與上肢呈90°，此種方式肢體易受到與肩臂牽拉方向相反的力量，長時(shí)間的上肢過度外展外旋，容易使患者的肩及手臂受壓而造成臂叢神經(jīng)損傷，患者術(shù)后出現(xiàn)肩臂酸痛、上肢麻木等不適癥狀[13]。而改良側(cè)臥位中雙側(cè)手臂處于自然舒適的生理功能位置，兩手臂均屈曲向頭部前伸，呈睡眠舒適狀，有利于上側(cè)手臂及肩膀肌肉的放松，提高病人術(shù)中的舒適度。側(cè)臥位是術(shù)中壓瘡的易發(fā)體位[14]。由表2可知，觀察組中發(fā)生壓瘡例數(shù)明顯少于對照組，這可能與改良體位中重視人體力學(xué)原理有關(guān)，設(shè)置腹部和患側(cè)單腿放置體位墊，增加髖部和腹部受力面積，減少髖部和胸廓受力，維持身體相對處于穩(wěn)定平衡體位；身體受力點(diǎn)處予以凝膠軟墊重點(diǎn)保護(hù)，有效地分散了受力部位皮膚的壓力，從而有效緩解了皮膚壓瘡[15]。而傳統(tǒng)側(cè)臥位時(shí)患者的受力面積集中分布于耳廓、腋下側(cè)胸壁置腋墊處、肩峰、髂前上棘等受力點(diǎn)處；這些部位均為骨隆突處，肌肉脂肪比較薄，若長時(shí)間受壓，沒有采取適當(dāng)?shù)捏w位保護(hù)措施將會促進(jìn)壓瘡形成[16-17]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組中術(shù)后神經(jīng)損傷、手臂酸痛、壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

改良側(cè)臥位提高了手術(shù)醫(yī)師的滿意度。傳統(tǒng)體位安置時(shí)，將雙上肢固定于托手架上，臀部前后用骨盆固定架支撐，需反復(fù)調(diào)整，達(dá)到手術(shù)野暴露的要求，操作麻煩，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。改良后的側(cè)臥位，只需一個(gè)下側(cè)手臂的托手板即可，上側(cè)手臂自然放于頭部，用小單反折固定即可。髂部用寬約束帶代替?zhèn)鹘y(tǒng)的骨盆固定器來固定，體位更加穩(wěn)定，術(shù)中更換體位時(shí)，無需再花很多時(shí)間去拆卸托手架和骨盆固定架，只需松開約束帶即可，縮短了體位擺放時(shí)間，提高了體位擺放的便捷性和效率性。傳統(tǒng)的側(cè)臥位，患側(cè)胸壁和手術(shù)床處于水平位置，肋間隙處于自然狀態(tài)下不易撐開，腔鏡器械操作幅度受到限制。而改良后的體位在側(cè)臥基礎(chǔ)上再向前側(cè)俯30°～45°，在重力作用下，右肺自然前墜，不需要助手的牽引就可充分暴露后縱隔，方便醫(yī)生術(shù)中靈活操作；配合手術(shù)床的操控，頭腳稍低使患側(cè)胸壁切口處拱起，肋間隙自然增寬，增寬的肋間隙有利于胸腔鏡手術(shù)中的器械操作及腫瘤標(biāo)本的取出[18]；相對傳統(tǒng)的手術(shù)體位導(dǎo)致的手術(shù)空間狹窄，改良側(cè)臥位大大增加了術(shù)者站立的空間，有利于術(shù)中腔鏡器械的操作，一定程度上縮短了手術(shù)醫(yī)生的操作時(shí)間，提高了工作效率[19-20]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組中手術(shù)醫(yī)師的總滿意度（96.00%）明顯高于對照組（58.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，通過對比研究改良側(cè)臥位和傳統(tǒng)側(cè)臥位在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，充分證實(shí)了改良側(cè)臥位的優(yōu)越性、可行性，不但操作簡單方便，節(jié)省體力，而且便于術(shù)者操作，保證了病人的舒適與安全，滿足了手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的需求，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-08）