不同手術(shù)入路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折時醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險研究

吳劍彬　　王逸揚　　周飛亞　　馮永增　　湯駿

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價不同手術(shù)入路微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）治療肱骨干骨折醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷風(fēng)險。 方法 采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法，通過計算機檢索Pubmed、考克蘭數(shù)據(jù)庫，檢索起止時間為從建庫至2016年7月。收集MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床報道。選擇醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率、神經(jīng)損傷的恢復(fù)時間和恢復(fù)狀態(tài)作為結(jié)局指標(biāo)。采用Fisher's exact 檢驗比較不同手術(shù)入路MIPO技術(shù)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率的差別，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 共納入40項研究984例骨折患者。納入的病例共出現(xiàn)28例的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（2.85%）。687例遠端前方入路的病例中出現(xiàn)12例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（1.75%）；228例遠端外側(cè)入路的病例中出現(xiàn)11例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（4.82%）；69例后側(cè)入路的病例中出現(xiàn)5例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（7.25%）。統(tǒng)計分析結(jié)果表明，遠端前方入路比其他兩種入路損傷發(fā)生率低（P=0.015和0.014），遠端外側(cè)入路組與后側(cè)入路無顯著差別（P=0.541）。 結(jié)論 MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險與髓內(nèi)釘相近，比ORIF低。遠端前方入路比遠端外側(cè)入路和后方入路發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險低。

[關(guān)鍵詞] 肱骨骨折；橈神經(jīng)損傷；骨折內(nèi)固定術(shù)；微創(chuàng)接骨術(shù)；MIPO；系統(tǒng)評價

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0066-07

Effect of MIPO in iatrogenic radial nerve injury in treating humeral diaphyseal fractures： A systematic review on different surgical approaches

WU Jianbin1 WANG Yiyang2 ZHOU Feiya1 FENG Yongzeng1 TANG Jun1

1.Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China； 2.Department of Neonatology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To critically evaluate the effect of minimally invasive plating osteosynthesis（MIPO） in iatrogenic radial nerve injury in treating humeral diaphyseal fractures， and the differences between anterior， lateral， and posterior approach. Methods PubMed and Cochrane databases were searched from their inception to July 2016. Studies reported on the use of MIPO in treating humeral diaphyseal fractures were chosen. The following post-operative outcomes of interest were included in the systematic review： the incidence of iatrogenic radial nerve and lateral cutaneous nerve of forearm； the duration and status of recovery of the injury. Results A total of 984 humeral shaft fractures treated by MIPO were reviewed from 40 studies. There were 12（1.75%） injuries in 687 fractures treated through distal anterior approach， 11（4.82%） injuries in 228 fractures treated through distal lateral approach， and 5（7.25%） injuries in 69 fractures treated through posterior approach. The incidence in distal anterior approach is lower than distal lateral（P=0.015） and posterior approach （P=0.014）. There was no significant difference between distal lateral and posterior approach group（P=0.541）. Conclusion The incidence of iatrogenic radial nerve injury in humeral shaft fractures treated by MIPO is comparable to intramedullary nails（IMN）， and is lower than open reduction internal fixation with plates（ORIF）. As regard to surgical approaches， MIPO through distal anterior biceps-brachialis interval approach with brachialis splitting is superior to distal lateral and posterior approaches in reducing iatrogenic radial nerve injury.

[Key words] Humeral fractures； Radial nerve injury； Fracture internal fixation； Minimally invasive plating osteosynthesis； MIPO； Systematic review

肱骨干骨折傳統(tǒng)上采用保守的方法治療[1]，以長時間制動和肩肘功能受限為代價[2]。因為可以實現(xiàn)骨折解剖復(fù)位、制動時間短、肩肘關(guān)節(jié)可以獲得與受傷前相近的功能水平，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation with plates，ORIF）逐漸成為肱骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式[3]。由于廣泛的軟組織剝離和骨膜破壞，感染、延遲愈合、不愈合、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷成為ORIF術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的并發(fā)癥。雖然閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定避免了廣泛的軟組織剝離和破壞，但是由于肱骨干骨折不同于下肢骨干骨折的生物力學(xué)環(huán)境、順行髓內(nèi)釘對肩袖的破壞、以及逆行髓內(nèi)釘可能導(dǎo)致的醫(yī)源性肱骨髁上骨折，髓內(nèi)釘并沒有取代ORIF，成為肱骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法[4-6]。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）是新興的一種替代ORIF和髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的方法，理論上可以避免ORIF和髓內(nèi)釘技術(shù)的缺點。由于神經(jīng)血管與肱骨干接近的解剖關(guān)系，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是手術(shù)治療肱骨干骨折最受關(guān)注的問題之一。治療肱骨干骨折時，MIPO技術(shù)有數(shù)種不同手術(shù)入路。由于橈神經(jīng)的解剖特點，當(dāng)鋼板放置在肱骨外側(cè)或前方時，遠端的手術(shù)入路可能會損傷橈神經(jīng)。當(dāng)鋼板放置在肱骨后方時，近端的手術(shù)入路可能會損傷橈神經(jīng)。本系統(tǒng)綜述的目的是評估不同手術(shù)入路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折時醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）報道運用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折發(fā)表的臨床研究；（2）納入的患者術(shù)前沒有橈神經(jīng)損傷和（或）臂叢神經(jīng)損傷；（3）文獻書寫語言為英文或中文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究囊括了肱骨外科頸以上部位的骨折和（或）累及肘關(guān)節(jié)的骨折，而未將肱骨干骨折的治療結(jié)果分別報道；（2）病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折；（3）生物力學(xué)實驗；（4）個案報告、綜述、系統(tǒng)回顧。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和醫(yī)源性前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率；神經(jīng)損傷的恢復(fù)時間和恢復(fù)狀態(tài)。

1.3 檢索策略

檢索Pubmed和Cochrane databases數(shù)據(jù)庫，檢索時沒有時間和語言的限制，沒有限制研究類型，沒有使用考克蘭的高敏感性、高精確性、以及兼顧敏感性和精確性的檢索策略，檢索時間為建庫至2016年7月。檢索時使用以下主題詞和自由詞組合：humeral fractures；fracture fixation，internal；fracture fixation；fracture osteosynthesis；osteosynthesis，fracture；fracture fixation，intramedullary；bone nails；humeral fracture；humeral fractures；humerus fracture；humerus fractures；humeral shaft fracture；humeral shaft fractures；humerus shaft fracture；humerus shaft fractures；humeral diaphyseal fracture；humeral diaphyseal fractures；humerus diaphyseal fracture；humerus diaphyseal fractures；humeral diaphysis fracture；humeral diaphysis fractures；humerus diaphysis fracture；humerus diaphysis fractures；fracture fixation；fractures fixation；internal fixation；plates；plate；bone plates；bone plate；extramedullary fixation；osteosynthesis；intramedullary nail；ntramedullary nails；nail；nails。手工檢索入選研究的參考文獻。

1.4 文獻的納入和資料提取

由兩位作者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立篩選從上述數(shù)據(jù)庫中檢索到的標(biāo)題和摘要。對符合標(biāo)準(zhǔn)的文章全文進行全面審查。兩位作者獨立地進行數(shù)據(jù)提取工作。當(dāng)意見不統(tǒng)一時，通過與資歷較深的作者討論解決。從納入的研究中提取如下信息：（1）研究方法；（2）患者的特點（包括年齡、性別、骨折類型、并發(fā)損傷等）；（3）研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；（4）干預(yù)措施的特點（包括手術(shù)入路、內(nèi)固定方式）；（5）結(jié)果。醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷定義為骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)的腕關(guān)節(jié)、拇指和掌指關(guān)節(jié)伸直癱瘓或無力，可伴有手背橈側(cè)的感覺減低或消失。當(dāng)信息缺失時，試圖通過電子郵件聯(lián)系文獻的通訊作者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

收集的數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，利用Fishers exact檢驗比較不同手術(shù)入路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折時的醫(yī)源性橈神經(jīng)發(fā)生率差別，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Stata軟件（StataSE 12.0；StataCorp LP，USA）進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

文獻篩選流程見圖1。共檢索到相關(guān)文獻5085篇，最終有40項研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)[7-47]。3項納入研究為隨機對照研究（randomized controlled trials，RCTs）[8、9、13]，其中2項RCTs比較MIPO技術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的療效[8、9]，1項研究比較MIPO和ORIF治療肱骨干骨折的療效[13]。5項納入研究為比較MIPO和ORIF的非隨機比較研究[10-12、14、15]，其中2項為回顧性對比研究[10、15]，2項為使用歷史對照的前瞻性對比研究[12、14]，1項為前瞻性對比研究[11]。1項納入研究為對比MIPO技術(shù)和膨脹髓內(nèi)釘技術(shù)的回顧性隊列對比研究[7]。31項納入研究為沒有對照組的臨床研究，其中7項為前瞻性的[18、26-28、30、32、44]，16項為回顧性的[16、17、20-22、25、31、33、36、38-43、45]，8項研究沒有表明其前瞻性或回顧性屬性[19、23、24、29、34、35、37、46]。

2.2 納入研究的基本特征

表1描述了入選研究的特點。25項研究在亞洲進行[7、8、10-15、17、19、22、23、25、27-30、32、34、36、37、39、40、44、46]，7項研究在南美洲進行[9、20、24、26、41-43]，5項研究在歐洲進行[21、31、33、38、45]，3項研究在北美洲進行[16、18、36]。36項入選研究是英文文獻[8-16、18-33、35-39、41-46]，4項研究是中文文獻[7、17、34、40]。

由于橈神經(jīng)的解剖特點，當(dāng)鋼板放置在肱骨外側(cè)或前方時，遠端的手術(shù)入路可能會損傷橈神經(jīng)。當(dāng)鋼板放置在肱骨后方時，近端的手術(shù)入路損傷橈神經(jīng)可能性大。因此我們根據(jù)手術(shù)入路將入選文獻分為3組：（1）遠端前方手術(shù)入路組，此入路利用肱二頭肌-肱肌間隙，縱行劈開肱肌，將鋼板放置在肱骨前方；（2）遠端外側(cè)手術(shù)入路組，包括肱二頭肌-肱橈肌間隙、肱肌-肱橈肌間隙、肱三頭肌-肱橈肌間隙，將鋼板遠端放置在肱骨外側(cè)或肱骨外側(cè)髁前方；（3）后方入路組，此入路近端切口縱向劈開肱三頭肌，將鋼板放置在肱骨后方。在納入的文獻中，有25項研究描述了其遠端切口從肱二頭肌-肱肌間隙進入并縱向劈開肱肌[7-11、13、14、17-34]；有1項研究雖然沒有詳細描述手術(shù)入路細節(jié)，但鋼板是放在肱骨的前方的[46]。9項納入研究通過遠端外側(cè)入路[12、15、16、35-37、40、41、45]。3項納入研究通過后側(cè)入路[42-44]。有2項納入研究根據(jù)骨折位置，選擇遠端前方或外側(cè)入路[38、39]。在納入的文獻中，所有通過遠端前方入路的MIPO手術(shù)，在術(shù)中都沒有暴露橈神經(jīng)。絕大多數(shù)通過其他入路的MIPO手術(shù)，術(shù)中顯露橈神經(jīng)[12、16、35、36、38-45]。

入選的研究總共納入了1014例骨折。男性占61.6%，年齡范圍從14～95歲。表1描述了納入病例的AO/OTA骨折類型分布?？紤]到骨折伴行的術(shù)前橈神經(jīng)損傷和臂叢神經(jīng)損傷，有984例肱骨干骨折最終納入我們的系統(tǒng)評價。

2.3 結(jié)局指標(biāo)

在納入的984例肱骨干骨折中，總共出現(xiàn)了28例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（2.85%）。不同的手術(shù)入路方面，在687例遠端前方入路的病例中，出現(xiàn)12例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（1.75%）；在228例遠端外側(cè)入路的病例中，出現(xiàn)11例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（4.82%）；在69例后側(cè)入路的病例中，出現(xiàn)5例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（7.25%）。Fishers exact檢驗結(jié)果表明，遠端前方入路與遠端外側(cè)入路（P=0.015）和后側(cè)入路（P=0.014）相比，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率有顯著性差別，遠端前方入路發(fā)生率低；遠端外側(cè)入路與后側(cè)入路相比，醫(yī)源性橈神經(jīng)的發(fā)生率沒有顯著差別（P=0.541）。

5例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷經(jīng)過再次手術(shù)探查后完全恢復(fù)，恢復(fù)時間從再次手術(shù)后48 h～6個月不等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中3例橈神經(jīng)在骨折部位有挫傷；1例橈神經(jīng)損傷作者描述是由于牽拉導(dǎo)致的；1例橈神經(jīng)損傷雖然經(jīng)過手術(shù)探查后完全恢復(fù)，但文獻未描述術(shù)中發(fā)現(xiàn)。1項納入研究沒有報道醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的治療方式和恢復(fù)情況，此研究僅涉及1例損傷。余下的22例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷未進行進一步干預(yù)，經(jīng)過3周～6個月時間，或在最后一次隨訪時神經(jīng)功能完全恢復(fù)。此外，在遠端前方入路組中發(fā)生7例（7/687， 1%）前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷，在未進行干預(yù)的情況下完全恢復(fù)，恢復(fù)時間為2～6個月，遠端外側(cè)入路組和后側(cè)入路組未報道發(fā)現(xiàn)前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷。

3 討論

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是手術(shù)治療肱骨干骨折時最受關(guān)注的問題。根據(jù)以往薈萃分析的結(jié)果，ORIF治療肱骨干骨折醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率為4.8%～6.7%，髓內(nèi)釘為2.5%～3.0%[47-49]。本系統(tǒng)綜述表明，在984例MIPO技術(shù)治療的肱骨干骨折病例中，有28例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生，發(fā)生率為2.85%，與既往報道的髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)生率相近。這可能與這兩種治療方式的閉合復(fù)位技術(shù)和微創(chuàng)屬性有關(guān)。27例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷均完全恢復(fù)，1例神經(jīng)損傷的恢復(fù)情況未被報道。5例損傷經(jīng)過再次手術(shù)探查后完全恢復(fù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例橈神經(jīng)在骨折端有挫傷，1例損傷是由于神經(jīng)受牽拉所致。這些發(fā)現(xiàn)表明，在運用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折時，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷與術(shù)中骨折閉合復(fù)位操作相關(guān)性大。和順行和逆行髓內(nèi)釘相比，MIPO技術(shù)的優(yōu)點在于其避免了對肩關(guān)節(jié)功能的干擾和醫(yī)源性肱骨髁上骨折的風(fēng)險。本系統(tǒng)綜述表明MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率小于既往報道的ORIF的發(fā)生率。這可能與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需廣泛切開剝離軟組織、術(shù)中使用拉鉤牽拉軟組織等侵襲性操作有關(guān)。

Linavi運用MIPO技術(shù)將鋼板放置在肱骨干的前方，并通過超聲進行觀察，發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)在肱骨遠端與鋼板非常接近[18]。Ji通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，當(dāng)鋼板通過MIPO技術(shù)放置在肱骨外側(cè)時，橈神經(jīng)與鋼板遠端非常接近[37]。因此，無論鋼板放置在肱骨外側(cè)或前方時，相對于橈神經(jīng)來說，近端入路相對安全，遠端入路與醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷相關(guān)性大。當(dāng)鋼板放置在肱骨后方時，劈開肱三頭肌是唯一的入路。所以本研究將納入的肱骨干骨折分為三組：（1）遠端前方入路組，利用肱二頭肌-肱肌間隙，縱行劈開肱?。唬?）遠端外側(cè)入路組，利用肱二頭肌-肱橈肌間隙、肱肌-肱橈肌間隙或肱三頭肌-肱橈肌間隙；（3）后側(cè)入路組。最常使用的是遠端前方入路，27項采用此切口的納入文獻對手術(shù)入路的描述均非常一致，且都沒有顯露橈神經(jīng)。在解剖方面，肱肌內(nèi)側(cè)是由肌皮神經(jīng)支配的，外側(cè)是由橈神經(jīng)支配的?？v行劈開肱肌顯露肱骨前方時，肱肌的外側(cè)部分會保護橈神經(jīng)。雖然遠端前方入路術(shù)中沒有顯露橈神經(jīng)，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率仍然比其他兩種入路低，這意味著縱行劈開肱肌的操作是相對安全的。此入路的缺點在于可能會損傷位于肱二頭肌和肱肌之間的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，且不能在骨折線靠近遠端時獲得牢固固定。

遠端外側(cè)入路組有3個不同肌肉間隙顯露方式，它們的目的是一樣的，就是當(dāng)骨折靠近肱骨遠段時，可以將鋼板放置的更遠并獲得牢固固定。雖然本研究納入的絕大多數(shù)采用此入路的病例術(shù)中均顯露了橈神經(jīng)，醫(yī)源性損傷的發(fā)生率還是大于遠端前方入路，與既往報道的ORIF治療肱骨干骨折發(fā)生率相近。后側(cè)入路組的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率高于遠端前方入路組，這可能是由于此入路近端切口有限的操作空間造成的。

雖然本系統(tǒng)綜述開展了廣泛的檢索策略，檢索了多個電子數(shù)據(jù)庫，并試圖聯(lián)系納入研究的通訊作者。在檢索電子數(shù)據(jù)庫時，本次研究將主題詞和自由詞（或關(guān)鍵詞）進行了廣泛的結(jié)合，但本研究仍有局限。首先，納入的研究只有3項為隨機對照研究，其中2項研究的對照組為交鎖髓內(nèi)釘，1項為ORIF，因此我們沒有開展Meta分析。其次，根據(jù)相關(guān)研究[50]，大多數(shù)納入研究的證據(jù)等級為四級（33/40， 82.5%）。第三，由于語言障礙，我們排除了英文和中文以外的文獻。第四，雖然我們將納入的病例根據(jù)手術(shù)入路進行了分組，但是閉合復(fù)位的具體操作和手術(shù)操作者的經(jīng)驗，在不同的納入研究中是不同，這會影響到醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率。

本研究是第一次根據(jù)不同手術(shù)入路，系統(tǒng)綜述MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折時醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險。與既往的文獻報道結(jié)果相比，MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險比髓內(nèi)釘相近，比ORIF低。針對不同的手術(shù)入路，采用遠端前方入路的MIPO技術(shù)，與遠端外側(cè)入路和后方入路相比，發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險低。但是由于大多數(shù)納入本系統(tǒng)綜述的研究的證據(jù)質(zhì)量較低，這些結(jié)果需謹慎地解讀。

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（收稿日期：2017-03-14）