非洲近20年來糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查及現(xiàn)狀分析

Zulfiqarali G. Abbas，劉榮梅，張莉莉，許樟榮

(1.坦桑尼亞莫西比利衛(wèi)生保健醫(yī)科大學(xué)及Abbas醫(yī)學(xué)中心，坦桑尼亞 達(dá)累斯薩拉姆 21361；2.石家莊市第二醫(yī)院 a.糖尿病檢查中心；b.糖尿病足科，河北 石家莊 050051；3.解放軍第306醫(yī)院 全軍糖尿病診治中心，北京 100101)

·專題·

非洲近20年來糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查及現(xiàn)狀分析

Zulfiqarali G. Abbas1，劉榮梅2a，張莉莉2b，許樟榮3

(1.坦桑尼亞莫西比利衛(wèi)生保健醫(yī)科大學(xué)及Abbas醫(yī)學(xué)中心，坦桑尼亞 達(dá)累斯薩拉姆 21361；2.石家莊市第二醫(yī)院 a.糖尿病檢查中心；b.糖尿病足科，河北 石家莊 050051；3.解放軍第306醫(yī)院 全軍糖尿病診治中心，北京 100101)

近20年來，全球2型糖尿病發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，糖尿病足作為危害公眾健康的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率占到40%～60%。周圍神經(jīng)病變和下肢血管病變是影響糖尿病足預(yù)后的兩大因素。與非洲國家糖尿病足的發(fā)病率相比，發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家更高，形勢(shì)也更加嚴(yán)峻。由此，Abbas教授聯(lián)合坦桑尼亞及印度發(fā)起了Step By Step足病康復(fù)項(xiàng)目，取得了豐碩的成果。隨后此項(xiàng)目逐漸在全球得以開展，它的成立為人類足病康復(fù)事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)。

糖尿病足；Wagner分級(jí)；Step By Step項(xiàng)目

ZulfiqaraliG.Abbas，坦桑尼亞莫西比利衛(wèi)生保健醫(yī)科大學(xué)及Abbas醫(yī)學(xué)中心顧問醫(yī)師、糖尿病及內(nèi)分泌專家?，F(xiàn)任非洲糖尿病足聯(lián)盟主席、國際糖尿病足工作組委員、國際糖尿病足工作組非洲區(qū)主席、糖尿病足管理與預(yù)防的國際共識(shí)與實(shí)踐指南委員會(huì)委員、執(zhí)行糖尿病足共識(shí)專責(zé)小組代表，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)糖尿病足研究組的創(chuàng)始成員。Email:zabbas@cats-net.com

近20年來，全球2型糖尿病發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)。2015年，全球約有4.15億糖尿病患者，其中非洲占到0.2億，預(yù)計(jì)到2040年，全球糖尿病患病人數(shù)增至6.42億，非洲預(yù)計(jì)達(dá)到0.41億之多[1]。

糖尿病可以引起一系列的并發(fā)癥，包括大血管并發(fā)癥如腦卒中、心臟病、下肢血管病變甚至截肢等，微血管并發(fā)癥如糖尿病眼底病變、糖尿病腎病等，另外還有周圍神經(jīng)病變。其中，糖尿病足作為危害公眾健康的主要問題，其發(fā)病率占到40%～60%[2]。壞疽和感染通常是糖尿病足的常見癥狀，甚至可以導(dǎo)致截肢或死亡[3]。糖尿病足患者相對(duì)于一般糖尿病患者，住院時(shí)間更長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重，在非洲，迫于經(jīng)濟(jì)壓力，10%需要外科手術(shù)的糖尿病足患者死于家中[4]。

在坦桑尼亞，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，存在以下不利條件：醫(yī)學(xué)常識(shí)匱乏，缺乏與醫(yī)師、康復(fù)師的咨詢溝通，居住條件過差，甚至被老鼠咬傷，缺少相關(guān)的足病預(yù)防措施，所以糖尿病足的發(fā)病率相比發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家更高[5-6]。1994年以前，坦桑尼亞官方一直沒有對(duì)糖尿病予以重視，也未曾對(duì)其并發(fā)癥的發(fā)病情況進(jìn)行過系統(tǒng)調(diào)查，當(dāng)時(shí)已知的流行病學(xué)資料大都來自于西方學(xué)者，后來Abbas教授團(tuán)隊(duì)也開始致力于糖尿病足的研究。

Abbas等[7]對(duì)1995-2012年間非洲各國糖尿病足進(jìn)行匯總后發(fā)現(xiàn)： 患者多為女性2型糖尿病患者，常伴有周圍神經(jīng)病變和外周血管疾病，糖尿病足患者截肢率一直趨高不下。參考Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素；1級(jí)：足部皮膚表面潰瘍，無感染；2級(jí)：較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染、骨髓炎或深膿腫；3級(jí)：合并深部潰瘍、膿腫或骨髓炎；4級(jí)：缺血性潰瘍，合并局部壞疽，通常合并神經(jīng)病變；5級(jí)：整足壞疽。如果患者存在以下一種或幾種并發(fā)癥，如：Wagner分級(jí)≥4、外周血管疾病、神經(jīng)缺血性疾病、難以愈合的足部潰瘍、微血管并發(fā)癥以及截肢，這些患者的病死率都會(huì)很高，其中Wagner分級(jí)≥4時(shí)，病死率達(dá)到11%[8]。周圍神經(jīng)病變和下肢血管疾病作為影響糖尿病足的兩大因素，發(fā)病率一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，周圍神經(jīng)病變的增長(zhǎng)率是25%～32%，外周血管疾病的增長(zhǎng)率超過了21%，二者是造成足部潰瘍及感染的主要原因[9]。

足部潰瘍可以引發(fā)蜂窩織炎、深部軟組織感染等，潰瘍通常需要很長(zhǎng)時(shí)間才能愈合，嚴(yán)重的增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且感染具有復(fù)雜性和不可控性，60%的患者在潰瘍發(fā)生前已經(jīng)存在感染，潰瘍發(fā)生后，感染的癥狀又有可能被忽視，25%～50%的患者由于感染導(dǎo)致截肢[10]。如果有截肢或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，必須積極治療。感染主要分為以下幾種：蜂窩織炎、深部軟組織感染和慢性骨髓炎。蜂窩織炎通常在早期發(fā)生，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素治療，盡量選取抑制革蘭染色陽性和陰性細(xì)菌的廣譜抗生素， 早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素對(duì)下肢蜂窩織炎和足部潰瘍有著積極的治療效果，為降低蜂窩織炎的發(fā)生，切記避免皮膚破損、創(chuàng)傷和燙傷；深部軟組織感染可能危及生命，所以清創(chuàng)一定要徹底；慢性骨髓炎通常繼發(fā)于蜂窩織炎和深部軟組織感染，常伴有慢性穿透性潰瘍，可以借助于以下幾種方法：革蘭染色、深部組織培養(yǎng)、放射線線掃描、組織學(xué)檢查，微生物學(xué)診斷等。在坦桑尼亞，由于實(shí)驗(yàn)室條件的限制，微生物檢查不能大范圍開展，但可以借助于革蘭染色、深部組織活檢及細(xì)菌和真菌培養(yǎng)[11]。在對(duì)2006-2007年調(diào)查中的128例糖尿病足患者發(fā)現(xiàn)，118例(92%)標(biāo)本呈真菌生長(zhǎng)，59例(50%)標(biāo)本呈混合細(xì)菌生長(zhǎng)，其中80%的細(xì)菌為革蘭染色陰性，而且革蘭染色在微生物學(xué)檢查及對(duì)感染的控制中有著很高的利用價(jià)值[11]，傳統(tǒng)的革蘭染色相對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)雖然價(jià)廉，但對(duì)抗生素的選擇更具有指導(dǎo)意義。治療過程中未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌與艾滋病病毒在潰瘍進(jìn)展中的作用[11]。

有關(guān)周圍神經(jīng)病變和下肢血管疾病，不同非洲國家間的發(fā)病率不甚相同，但總體呈上升趨勢(shì)，并與城市化進(jìn)程加快相關(guān)聯(lián)，在對(duì)德國、坦桑尼亞和印度不同國家間所做的有關(guān)周圍神經(jīng)病變和外周血管疾病的調(diào)查也印證了城鎮(zhèn)化這一發(fā)病特點(diǎn)[12]。另外，在對(duì)亞洲和非洲糖尿病足患者的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)比后發(fā)現(xiàn)[13]：他們?cè)谀挲g、藥物治療情況、下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)性缺血性疾病的發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亞洲和非洲人群有著不同的發(fā)病特點(diǎn)，亞洲人群體重指數(shù)偏高，常有糖尿病家族史，既往有足部潰瘍病史，吸煙史，容易出現(xiàn)大血管并發(fā)癥如腦卒中及缺血性心臟病等，同時(shí)微血管并發(fā)癥的發(fā)生率也較高；而在非洲，1型糖尿病的發(fā)生率較高，人群體重指數(shù)偏低，空腹血糖偏高，有著較高的壞疽和截肢傾向。另外由于經(jīng)濟(jì)條件的原因，非洲人群中存在被嚙齒類動(dòng)物咬傷的事件，而且患者多為男性 2型糖尿病患者，常伴有周圍神經(jīng)病變和外周血管疾病，并因此導(dǎo)致截肢。雖然手術(shù)治療可以改善患者的生存條件，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但截肢患者仍然存在較高的死亡率。截肢術(shù)后，患者仍面臨許多亟待解決的問題：積極的術(shù)后康復(fù)、充分的家庭護(hù)理、社會(huì)服務(wù)需要顯著增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯加大、勞動(dòng)力顯著降低，這些給患者及其家庭帶來巨大的精神及物質(zhì)上的壓力。

鑒于非洲糖尿病足的患病情況，2003年在達(dá)累斯薩拉姆，Abbas教授建立了非洲第一個(gè)足病診所，從此StepByStep足病項(xiàng)目得以成立和開展，并很快遍及全球。StepByStep項(xiàng)目起源于坦桑尼亞和印度，內(nèi)容涉及糖尿病足診斷、治療、培訓(xùn)、教育和康復(fù)等等，包括：糖尿病足知識(shí)培訓(xùn)，足病的篩查和管理，信息的溝通和交流，足病的預(yù)防和可持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練。目的是盡可能降低潰瘍、感染和截肢的發(fā)生[14]。2005年以前，非洲糖尿病足患者截肢發(fā)生率一直呈上升趨勢(shì)，2005年以后截肢發(fā)生率顯著降低，且趨于穩(wěn)定。到目前非洲已建立43個(gè)足病中心，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了原有的29個(gè)中心計(jì)劃，足病中心分布在全國各地。此后越來越多的國家參與并致力于StepByStep項(xiàng)目以推動(dòng)全球糖尿病足事業(yè)的教育和管理。這些國家遍及于南美洲、歐洲、西太平洋地區(qū)和加勒比海島國。坦桑尼亞和印度作為項(xiàng)目的起源國，有其獨(dú)特的工作模式，發(fā)展中國家及發(fā)達(dá)國家又將其工作內(nèi)容加以豐富和衍生，全球范圍內(nèi)的StepByStep項(xiàng)目對(duì)人類的足病康復(fù)事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)，取得了可喜的成果。在此基礎(chǔ)之上，泛非糖尿病足工作組的成立又將糖尿病足的管理推向了新的里程，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)培訓(xùn)、康復(fù)訓(xùn)練、相互交流及成績(jī)考核等等[15]。在足病項(xiàng)目的相關(guān)教育中，讓廣大醫(yī)護(hù)人員學(xué)會(huì)評(píng)估糖尿病患者是否存在形成足部潰瘍的危險(xiǎn)性，每年檢查是否有糖尿病周圍神經(jīng)病變及下肢血管病變。對(duì)有外周神經(jīng)病變的患者，詢問是否有足部潰瘍史、足部潰瘍發(fā)生前的感染史、低位截肢史、外周血管病變史、足部不潔史、足部畸形、病理性平足或穿著不合適鞋等。積極處理糖尿病患者足部潰瘍前期病變，包括水皰的處理、去除足部胼胝、去除向皮膚內(nèi)生長(zhǎng)及變厚的趾甲、處理足部局部出血、抗真菌感染治療等。為了保護(hù)糖尿病高危足，不要赤腳走路或穿著不合適的鞋子，必要時(shí)可以借助于足部保護(hù)裝置，如有治療作用的足保護(hù)鞋行走；指導(dǎo)糖尿病足高?；颊呙刻鞕z查腳及鞋子內(nèi)部、避免用尖銳物品處理胼胝、焦痂，注意軟化堅(jiān)韌的皮膚、潤滑干燥皮膚以及用恰當(dāng)?shù)闹杭准艏糁杭譡16]。為了預(yù)防糖尿病足高?；颊呤状巫悴繚兊陌l(fā)生，提供必要的改善足部護(hù)理的知識(shí)和方法，建議患者經(jīng)常與專業(yè)足部護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員保持溝通和聯(lián)系，指導(dǎo)糖尿病足高?；颊咴诩抑凶晕冶O(jiān)測(cè)足部皮膚溫度變化以預(yù)防首次或再次發(fā)生的足部潰瘍，早期發(fā)現(xiàn)足部感染，并找專業(yè)人員盡早予以控制。

另外，由于特殊的氣候條件，非洲糖尿病患者中常常出現(xiàn)另一并發(fā)癥----“熱帶地區(qū)糖尿病手綜合征”(tropicaldiabetichandsyndrome，TDHS)[17]?；颊咄ǔＴ从谑植坎羵蚶ハx的咬傷，導(dǎo)致手部出現(xiàn)微小的創(chuàng)傷。傷口很小使得患者忽視了潛在的風(fēng)險(xiǎn)，延誤了診治，從而釀成嚴(yán)重的后果。TDHS患者有著很高的致殘率、致死率和截肢率，其中高位截肢率達(dá)到了13%[18-19]。其臨床表現(xiàn)為：手部局部蜂窩織炎、局部組織腫脹、潰瘍、進(jìn)展極快的爆發(fā)性手部膿腫、壞疽，并很快危害至整個(gè)肢體。相對(duì)于糖尿病足，人們對(duì)TDHS的危害還未引起足夠的重視，也沒有對(duì)TDHS的發(fā)病情況進(jìn)行具體分類。在坦桑尼亞，Abbas和Archibald[18]首次對(duì)TDHS的流行病學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)性分析后發(fā)現(xiàn)：TDHS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括血糖控制不佳、神經(jīng)病變、胰島素治療和營養(yǎng)不良；相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)此并發(fā)癥應(yīng)該引起足夠的重視，建議TDHS患者及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員采取外科治療手段，包括徹底清創(chuàng)、引流、嚴(yán)重的需要截肢；靜脈應(yīng)用足量、廣譜的抗生素甚至抗厭氧菌治療控制感染；無論醫(yī)護(hù)人員還是患者，都應(yīng)當(dāng)參考StepByStep項(xiàng)目?jī)?nèi)容，加強(qiáng)TDHS患者的營養(yǎng)、手部護(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)局部紅腫和微小創(chuàng)傷，積極治療；為了降低TDHS患者的致殘率和病死率，應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖，及早采取外科手術(shù)治療。

作為危害人類健康的主要問題，糖尿病并發(fā)癥已經(jīng)被各個(gè)國家的學(xué)者加以重視，1996年，國際糖尿病足工作組IWGDF(InternationalWorkingGrouponDiabeticFoot)成立，它立足于改善發(fā)展中國家濟(jì)落后地區(qū)的糖尿病足患者的預(yù)后，推動(dòng)全球StepByStep項(xiàng)目的開展。由于地勢(shì)、氣候及國情的不同，不同國家糖尿病并發(fā)癥有著不同的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，在各自診治指南的基礎(chǔ)上，各國應(yīng)當(dāng)互相借鑒先進(jìn)的治療理念，互相學(xué)習(xí)，加強(qiáng)溝通，把糖尿病并發(fā)癥尤其是糖尿病足的危害降到最低。

目前，通過全球性質(zhì)的StepByStep足病康復(fù)工程，糖尿病足的危害較以往已有明顯降低，截肢率和死亡率也得到明顯下降，但隨著糖尿病患病率的逐年上升，眾多有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥尤其是糖尿病足或TDHS方面的問題有待解決。在以往經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)上，通過借鑒各國先進(jìn)的治療經(jīng)驗(yàn)，以推動(dòng)全球尤其是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)糖尿病足事業(yè)的發(fā)展。

(根據(jù)坦桑尼亞莫西比利衛(wèi)生保健醫(yī)科大學(xué)及Abbas醫(yī)學(xué)中心顧問醫(yī)師、糖尿病及內(nèi)分泌專家ZulfiqaraliG.Abbas教授資料在第四屆石家莊國際糖尿病論壇講稿整理)

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Epidemiological investigation in recent 20 years and status analysis of diabetic foot in Africa

Zulfiqarali G.Abbas1， Liu Rongmei2a， Zhang Lili2b， Xu Zhangrong3

1.AbbasMedicalCenter，MuhimbiliUniversityofHealth&AlliedScience，DaresSalaam21361，Tanzania；2a.DiabetesCheckCenter; 2b.DepartmentofDiabeticFoot，ShijiazhuangSecondHospital，Shijiazhuang050051，China; 3.DiabetesCenter， 306HospitalofPLA，Beijing100101，China

LiuRongmei，Email:lrm6222@163.com

Theincidenceoftypetwodiabetes(T2DM)isgreatincreasinglyyearbyyear.Diabeticfootasoneofthemostimportantcomplicationsofdiabetes，whichincidenceisabout40%～60%，canleadtotheseriouspublichealthproblems.AndthesituationsofdiabeticfootinAfricaismuchworsethanotherdevelopinganddevelopedcountries.SoDrZG.AbbasestablishedthefirstfootclinicinTanzaniaandtheprojectofStepByStephasbeendevelopedinglobalregionsfromtheoriginofTanzaniaandIndia，whichhasmadegreatcontributionsforhumanbeings.

diabeticfoot；Wagnerclassification；StepByStep

劉榮梅，Email: lrm6222@163.com

R587.29

A

1004-583X(2017)08-0645-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.001

2017-08-02 編輯:張衛(wèi)國