腎內(nèi)科臨床藥師開展醫(yī)囑審核的思維模式初探

胡展紅，邱曉燕（1.復旦大學附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 200040；2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215004）

腎內(nèi)科臨床藥師開展醫(yī)囑審核的思維模式初探

胡展紅1，2＊，邱曉燕1#（1.復旦大學附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 200040；2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215004）

目的：探討腎內(nèi)科臨床藥師在病區(qū)開展醫(yī)囑審核的思路和方法，為促進腎內(nèi)科合理用藥提供參考。方法：結(jié)合腎內(nèi)科具體案例，從審核治療藥物是否覆蓋所有治療問題、重復用藥、藥物選擇、藥物的用法用量與療程、相互作用與配伍禁忌等方面，探討腎內(nèi)科臨床藥師開展醫(yī)囑審核的思路和方法。結(jié)果與結(jié)論：腎內(nèi)科臨床藥師通過建立嚴密系統(tǒng)的醫(yī)囑審核的思維模式，結(jié)合自己的專業(yè)特長，可以梳理審核思路、彌補審核漏洞，提高臨床藥師參與臨床實踐的能力與水平。

臨床藥師；醫(yī)囑審核；思維模式

藥品的不合理使用是目前存在的常見嚴重問題，不僅導致了藥物資源的浪費，還嚴重影響藥物治療的安全性和有效性。藥師進行醫(yī)囑審核，可及時發(fā)現(xiàn)并糾正用藥錯誤，完善用藥方案，融入醫(yī)藥護治療團隊，保障用藥安全。目前，醫(yī)囑審核包括通科藥師在門診藥房、住院藥房、靜脈藥物配置中心及?？婆R床藥師在各病區(qū)進行的醫(yī)囑審核。其中，?？婆R床藥師進行醫(yī)囑審核，可緊密結(jié)合患者生理病理特征及其病情變化，更深入地進行個體化醫(yī)囑審核。然而，面對臨床患者復雜的病情及種類繁多的治療藥物，藥師應如何理清思路，建立科學的思維模式，使醫(yī)囑審核能夠全面完整不遺漏？筆者在臨床藥學實踐中，結(jié)合腎內(nèi)科的具體案例進行探討。

1 醫(yī)囑審核思路

1.1 審核治療藥物是否覆蓋所有治療問題

臨床患者的病情復雜多變，可能累及多個器官，同時表現(xiàn)為多個癥狀，并且隨著病情的進展變化，隨時都可能出現(xiàn)不同的問題，往往需要多種藥物聯(lián)用。筆者建議：首先理清患者有哪些臨床表現(xiàn)，其中哪些問題需要藥物治療，哪些不需要藥物治療，針對這些問題，判斷目前的治療方案，是否全面覆蓋了所有需要藥物治療的問題，對不需要藥物治療的問題是否進行了過度治療。據(jù)此，對藥物治療方案的全面性進行審核。

案例1：患者男性，75歲，確診為慢性腎功能不全（CKD）4期、高血壓病、糖尿病，本次因“感染性心內(nèi)膜炎、慢性腎功能不全急性加重”入院。入院后查血肌酐732 μmol/L（參考值：50～130 μmol/L），血鉀7.9 mmol/L（參考值：3.50～5.30 mmol/L），血磷1.48 mmol/L（參考值：0.80～1.60 mmol/L）。經(jīng)抗感染、降壓、降糖和緊急透析治療近2個月后，患者透析前肌酐持續(xù)在400 μmol/L以上[腎小球濾過率（eGFR）＜15 mL/min]，經(jīng)血清白蛋白校正后的血鈣（校正鈣）為2.24 mmol/L（參考值：2.10～2.60 mmol/L），多次查血磷持續(xù)偏高，波動在2.20～2.30 mmol/L，未使用降磷制劑。臨床藥師審核醫(yī)囑后建議：加用口服降磷藥物如碳酸鈣或醋酸鈣，并繼續(xù)隨訪血磷、血鈣和全段甲狀旁腺素（IPTH）。患者入院時存在的治療問題包括感染、高血壓、高血糖、肌酐升高和高鉀血癥，其中感染、高血壓、高血糖是需要藥物治療的，而肌酐升高和高鉀血癥則需要緊急透析予以解決。但隨著疾病的進展，患者已進入CKD 5期，多次查血磷均超過參考值。根據(jù)《改善全球腎臟病預后組織（KDI-GO）指南》[1]，為防止血管鈣化、減少心血管疾病的風險，需使用降磷藥物對高血磷進行干預。而患者的藥物治療方案并沒有隨著病情進展而變化更新。醫(yī)師采納臨床藥師建議，給予該患者碳酸鈣片0.75 g，po，tid（餐中嚼服），治療1周后查血清校正鈣為2.19 mmol/L，血磷1.54 mmol/L，患者血磷得到了較好的控制。

1.2 審核治療藥物中是否有重復用藥

對治療方案進行全面性審核后，需進一步審核每個治療問題的藥物選擇是否重復覆蓋適應證，即重復用藥。由于藥物作用受體的飽和，重復用藥往往起不到藥理作用的疊加，相反，易導致藥物副作用的增加，同時重復用藥將導致藥物資源的浪費[2]。臨床藥師需準確把握藥物的作用機制及適應證，審核醫(yī)囑中是否存在對同一適應證的重復覆蓋，以減少藥品不良反應，節(jié)約醫(yī)療資源。

案例2：患者男性，47歲，因“腎病綜合征”入院，同時合并心功能不全，院外已使用呋塞米片60 mg，po，tid，入院后繼續(xù)使用；考慮患者腎病綜合征，大量蛋白尿，入院后即給予人血白蛋白20 g，ivgtt，qd+托拉塞米注射液40 mg，ivgtt，qd利尿消腫。入院當日實驗室檢查示肌酐219 μmol/L（參考值：50～130 μmol/L），尿酸0.532 mmol/ L（參考值：0.100～0.420 mmol/L）；治療7 d后，復查示肌酐253 μmol/L，尿酸0.661 mmol/L。臨床藥師審核醫(yī)囑后建議：停用呋塞米片。因為呋塞米與托拉塞米均為作用于髄襻升支粗段的Na+-K+-2Cl－同向轉(zhuǎn)運體的強效利尿藥，兩者合用將可能加強利尿效果，同時也可能導致不良反應的發(fā)生，如耳毒性、血尿酸的增高、對腎小管的損傷及過度利尿?qū)е碌哪I臟灌注不足等[3-4]。該患者同時使用兩種袢利尿藥，劑量均較大，入院后，患者腎功能、血尿酸水平均有進一步的惡化，尚不能排除使用大劑量利尿藥所致，因此建議停用呋塞米片，單用對電解質(zhì)影響更小的托拉塞米注射液。醫(yī)師采納臨床藥師建議，停用呋塞米片，停藥3 d后復查肌酐237 μmol/L，尿酸0.502 mmol/L；后多次復查肌酐均穩(wěn)定在200 μmol/L左右，尿酸穩(wěn)定在0.480 mmol/L左右。

1.3 審核藥物選擇是否合理

在針對治療問題的重復用藥進行審核后，需進一步對該治療問題的藥物選擇的合理性進行審核。醫(yī)師對每類藥物藥理作用的熟知程度與臨床藥師相當[5]，但醫(yī)師對各個藥物間的區(qū)別了解較少，因此臨床藥師需發(fā)揮專業(yè)特長，掌握各個具體藥物的化學結(jié)構(gòu)、藥動學和藥效學特點，對各類藥物進行橫向?qū)Ρ?，為患者選擇更加合適的治療藥物。

案例3：患者男性，47歲，因“雙下肢浮腫”入院，診斷為糖尿病腎病、2型糖尿病，入院后血壓為145/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；腎功能檢查示肌酐259 μmol/L（eGFR：27.09 mL/min），尿酸0.612 mmol/L；24 h尿蛋白4.79 g（參考值：＜0.15 g）。入院后積極控制血糖，同時加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片（150 mg∶12.5 mg）1片，po，qd降壓降尿蛋白。臨床藥師審核醫(yī)囑后，建議停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，改用氯沙坦鉀片50 mg，po，qd。

該患者目前存在的治療問題主要為高血糖、高血壓、蛋白尿，同時存在高尿酸。在降壓降尿蛋白藥物醫(yī)囑審核中，臨床藥師通過對同類藥物的化學結(jié)構(gòu)進行比較發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦氫氯噻嗪中的氫氯噻嗪能干擾腎小管對尿酸的排泄作用，從而引起血尿酸升高，少數(shù)可誘發(fā)痛風發(fā)作[6]，而氯沙坦和其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）同樣具有降壓和降低尿蛋白的作用，同時通過其特殊的母體結(jié)構(gòu)，可抑制尿酸在腎臟近曲小管的重吸收，是唯一可以降低血尿酸水平的ARB類藥物[7]。為更好地控制該患者的血壓、尿蛋白和血尿酸水平，醫(yī)師采納藥師建議，將厄貝沙坦氫氯噻嗪替換成氯沙坦鉀片。更換藥物2 d后，多次復查示血壓穩(wěn)定在130/85 mmHg左右，肌酐穩(wěn)定在210 μmol/L左右，尿酸穩(wěn)定在0.500 mmol/L，24 h尿蛋白為4.10 g。

1.4 審核藥物用法用量、療程是否合理

藥物的用法，包括用藥途徑、溶劑、給藥頻次、給藥療程是否合適。審核藥物的使用劑量，要特別關(guān)注肝/腎功能損傷患者的藥物劑量調(diào)整，同時也要關(guān)注藥物劑量使用是否不足，審核給藥療程是否合適。

案例4：患者男性，82歲，體質(zhì)量43 kg，因“急性腎損傷（AKI），上呼吸道感染”入院，入院時體溫為38.0℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)11.65×109L－1（參考值：3.50×109～9.50×109L－1），中性粒細胞百分比91.3%（參考值：40%～75%）；腎功能檢查示肌酐296 μmol/L（eGFR：10.4 mL/min）；血培養(yǎng)陰性。經(jīng)驗性給予注射用美羅培南0.5 g，ivgttt，q8 h+注射用替考拉寧首劑量0.4 g，維持劑量0.2 g，ivgtt，qd抗感染治療。臨床藥師審核醫(yī)囑后建議：根據(jù)患者腎功能調(diào)整抗菌藥物的維持治療方案為注射用美羅培南0.5 g，ivgtt，q12 h+注射用替考拉寧0.2 g，ivgtt，qod。患者為AKI，腎功能可能繼續(xù)惡化，亦可能恢復，處于不穩(wěn)定階段，需根據(jù)腎功能狀態(tài)及時調(diào)整藥物劑量。根據(jù)美羅培南藥品說明書，該藥在腎功能正常時的劑量為0.5～1 g，q8～12 h，當eGFR為10～25 mL/min時，調(diào)整為每次0.5 g，q12 h。根據(jù)《抗微生物治療指南》（第43版）[8]，替考拉寧在腎功能正常時維持劑量為6 mg/（kg·d），eGFR為10～50 mL/min，延長給藥間隔為q48 h。醫(yī)師接受臨床藥師建議，將美羅培南的劑量調(diào)整為0.5 g，q12 h，替考拉寧維持劑量調(diào)整為0.2 g，qod；隨著患者腎功能的好轉(zhuǎn)，后再次根據(jù)eGFR值調(diào)整藥物劑量?；颊吒腥究刂疲I功能恢復后出院。

1.5 審核治療藥物之間是否有相互作用、配伍禁忌

將患者所有治療藥物進行綜合分析，包括分析藥物之間可能發(fā)生的藥動學和藥效學等方面的相互作用，以及多種藥物聯(lián)合使用時的配伍禁忌等。

案例5：患者女性，61歲，因“肌酐進行性升高、大量蛋白尿”入院，行腎活檢診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎（Ⅳ型）”，使用激素+嗎替麥考酚酯進行誘導治療[9]，

為預防糖皮質(zhì)激素引起的胃潰瘍，使用奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，po，qd，同時頭顱計算機斷層掃描（CT）掃描示雙側(cè)側(cè)腦室多發(fā)缺血梗塞病灶，使用硫酸氫氯吡格雷片50 mg，po，qd抗血小板治療。臨床藥師審核醫(yī)囑后建議：將奧美拉唑換成泮托拉唑。奧美拉唑可與氯吡格雷競爭代謝酶細胞色素P4502C19（CYP2C19），導致氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性前體的量減少，影響其抗血小板的療效[10]，因此FDA提醒避免氯吡格雷與奧美拉唑合用。泮托拉唑?qū)YP2C19的抑制作用微弱，與奧美拉唑相比，對氯吡格雷的活性幾無影響，所以，如果與氯吡格雷合用，泮托拉唑是更值得考慮的選擇[11-12]。醫(yī)師采納臨床藥師建議，將奧美拉唑換成泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg，po，qd，住院期間患者未發(fā)生心腦血管意外事件。

2 討論

筆者臨床實踐過程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，很多藥師在醫(yī)囑審核中，沒有建立醫(yī)囑審核的思維模式，往往存在審核不全面等問題。醫(yī)囑審核模式的建立需有藥物治療的整體觀，遵循由整體到部分再回到整體、點面結(jié)合的思路。首先，需厘清患者有哪些需要藥物治療的問題和哪些不需要藥物治療的問題，據(jù)此對所有治療藥物進行歸類，審核藥物治療是否覆蓋到全部治療問題，或存在過度治療；然后，對每個治療問題所使用的藥物進行審核，包括是否有重復用藥，同類藥物的選擇是否合適，藥物的用法用量及療程是否合理等；最后，對患者所使用的藥物之間的相互作用，以及治療藥物與病患的病理生理特征的矛盾之處進行分析，進行個體化給藥方案的審核，審核流程圖見圖1。

圖1 臨床藥師醫(yī)囑審核流程圖Fig 1 The flow sheet of clinical pharmacist to review medical orders

本文結(jié)合腎內(nèi)科的具體實踐案例，初步探討并首次

建立了一套系統(tǒng)嚴密的醫(yī)囑審核思維流程，強調(diào)藥師在醫(yī)囑審核中，應遵循一定的流程和模式。本文僅通過案例來闡述醫(yī)囑審核的理念和模式，希望未來能進行干預前后的對照研究，以探索該模式對醫(yī)囑審核的推動作用。臨床藥師在開展醫(yī)囑審核時，通過運用嚴密的醫(yī)囑審核思維模式和方法，發(fā)揮自身的專業(yè)特長，從藥物結(jié)構(gòu)和藥動學特征入手，并結(jié)合專科患者的病理生理特征，期望更加科學全面地為醫(yī)師提供合理化的用藥建議，切實促進臨床合理用藥。

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（編輯：黃 歡）

Preliminary Study on the Thinking Mode of Nephrology Clinical Pharmacists Reviewing Medical Orders

HU Zhanhong1，2，QIU Xiaoyan1（1.Dept.of Pharmacy，Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China；2.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215004，China）

OBJECTIVE：To investigate the thoughts and ways of clinical pharmacist in nephrology department to review medical orders，and to provide reference for rational drug use in nephrology department.METHODS：Based on specific cases of nephrology department，the thoughts and ways of clinical pharmacist in nephrology department to review medical orders were investigated from several aspects，including whether the therapeutic drugs had covered all the problems，drug duplication，drug selection，usage and dosage and course of treatments，drug interaction and compatibility.RESULTS&CONCLUSIONS：By establishing rigorous and systematic review thinking mode，based on their professional specialty，clinical pharmacists of nephrology department can sort the reviewing thought，fill in the gaps of medical orders reviewing and enhance the ability of participating in the clinical practice.

Clinical pharmacists；Medical orders reviewing；Thinking mode

R969.3

A

1001-0408（2017）20-2862-03

2016-07-20

2017-04-18）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0512-67783646。E-mail：huzhanhong1983@163.com

#通信作者：副主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學、臨床藥理學。電話：021-52888712。E-mail：xyqiu@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.36