規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)對(duì)AECOPD患者臨床治療的干預(yù)效果評(píng)價(jià)Δ

張立平，董 華（棗莊市立醫(yī)院藥學(xué)部，山東棗莊 277101）

·藥師與藥學(xué)服務(wù)·

規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)對(duì)AECOPD患者臨床治療的干預(yù)效果評(píng)價(jià)Δ

張立平＊，董 華#（棗莊市立醫(yī)院藥學(xué)部，山東棗莊 277101）

目的：評(píng)價(jià)規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者臨床治療的干預(yù)效果。方法：選取2014年9月－2015年3月于我院呼吸內(nèi)科治療的AECOPD患者127例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（63例）和觀察組（64例）。對(duì)照組患者僅接受傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)和藥物治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由臨床藥師參照AECOPD臨床藥學(xué)路徑給予規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，并于出院1個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪。比較兩組患者住院期間抗菌藥物使用情況，住院期間及出院后的用藥依從性、藥品不良事件（ADE）發(fā)生情況、滿意度和用藥偏差，以及出院后患者對(duì)ADE的知曉程度和復(fù)診率。結(jié)果：住院期間兩組各有1例患者脫落；有33例患者未完成出院后隨訪。住院期間，觀察組患者的用藥依從率以及對(duì)一般醫(yī)療過程和用藥指導(dǎo)的總滿意度均顯著高于對(duì)照組，而抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)合使用率、使用強(qiáng)度、ADE發(fā)生率和用藥偏差的比例均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后，觀察組患者的ADE知曉率以及對(duì)用藥指導(dǎo)的總滿意度均顯著高于對(duì)照組，ADE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者用藥依從率、復(fù)診率和用藥偏差的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)可明顯提高住院患者的用藥依從性和滿意度，有助于抗菌藥物的合理使用，可降低ADE的發(fā)生率，減少用藥偏差，但對(duì)出院后患者的用藥依從性、復(fù)診率和用藥偏差的影響不大。

臨床藥師；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；藥學(xué)服務(wù)；依從性；抗菌藥物；藥品不良事件；滿意度

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱“慢阻肺”，是一種破壞性的肺部疾病，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前40歲以上人群COPD的發(fā)病率為8.2%[1]。COPD患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重（Acute exacerbation of COPD，AECOPD）是導(dǎo)致患者死亡及加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主要原因[2]。呼吸道感染是AECOPD的重要誘因，因此如何合理選用抗菌藥物進(jìn)行有效抗感染治療尤為重要，但臨床在抗菌藥物應(yīng)用指征、藥物選擇、聯(lián)合用藥及療程上仍存在諸多問題，導(dǎo)致患者病情反復(fù)加重、治療愈發(fā)困難[3]。為提高生存質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展，AECOPD患者出院后須同時(shí)應(yīng)用多種藥物，且多為長(zhǎng)期甚至終生用藥，因此患者對(duì)于疾病治療相關(guān)因素的把握（如對(duì)自身病情嚴(yán)重程度的知曉度、對(duì)藥物治療效果及不良反應(yīng)的理解程度、對(duì)用藥行為的把握等）將對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。國(guó)外研究證實(shí)，在慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心力衰竭、支氣管哮喘等）的治療中，臨床藥師在提高藥物療效、降低藥物不良事件（Adverse drug event，ADE）的發(fā)生率、減少治療費(fèi)用和延緩疾病進(jìn)展等方面發(fā)揮了重要作用[3-5]；國(guó)內(nèi)也有一些研究考察了藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者用藥的影響，以及臨床藥師在治療過程中的作用[6-9]。本研究通過設(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，初步評(píng)價(jià)了臨床藥師規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)對(duì)AECOPD患者住院期間和出院后用藥依從性、抗菌藥物合理使用水平、ADE發(fā)生率、患者滿意度、復(fù)診率和用藥偏差的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷為AECOPD；（2）意識(shí)清醒，交流無障礙；（3）能夠接受并正確理解臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)工作方案和具體內(nèi)容；（4）充分了解研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙無法進(jìn)行交流者；（2）病情危重者；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）拒絕簽署知情同意書者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：住院期間病情加重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）或自動(dòng)出院，出院后無法聯(lián)系或拒絕接受隨訪者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2014年9月－2015年3月于我院呼吸內(nèi)科住院治療的AECOPD患者127例，其中男性99例、女性28例，平均年齡（72.57±8.72）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（63例）和觀察組（64例）。其中，對(duì)照組患者男性50例，女性13例，平均年齡（71.83±8.24）歲；觀察組患者男性49例，女性15例，平均年齡（72.76±7.19）歲。兩組患者的性別、年齡、用藥品種數(shù)、有無住院史、教育程度、醫(yī)保付費(fèi)方式、婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.3 方法

對(duì)照組患者僅接受傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)和藥物治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由臨床藥師參照AECOPD臨床藥學(xué)路徑給予規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，并于出院1個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪。具體流程如下：

1.3.1 新入院至出院前一天 ①患者基線調(diào)查（入院藥學(xué)問診）：臨床藥師對(duì)新入院的患者進(jìn)行藥學(xué)問診，記錄患者的一般資料，重點(diǎn)詢問其既往病史、既往用藥史、自我藥療史、對(duì)于所患疾病及所用藥物的認(rèn)知程度、過敏史及ADE發(fā)生情況。②醫(yī)囑審核：在醫(yī)師制訂藥物治療方案后，首先由臨床藥師通過呼吸內(nèi)科醫(yī)囑審核平臺(tái)對(duì)長(zhǎng)期、臨時(shí)及變更醫(yī)囑進(jìn)行即時(shí)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、茶堿類、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥等的適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量和療程，還包括藥物更換、聯(lián)合用藥的合理性、是否存在潛在的藥物相互作用等，若發(fā)現(xiàn)不適宜醫(yī)囑立即反饋給醫(yī)師，更改后方可用于臨床。③制訂初始藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：包括療效監(jiān)測(cè)、ADE監(jiān)

測(cè)、相互作用監(jiān)測(cè)和健康教育等。④實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)：包括特殊劑型用藥指導(dǎo)、療效監(jiān)測(cè)、ADE監(jiān)測(cè)、藥物-藥物/藥物-食物相互作用監(jiān)測(cè)、口服藥物使用情況監(jiān)測(cè)，觀察并詢問患者是否遵醫(yī)囑等。⑤患者用藥教育：在醫(yī)療或藥學(xué)查房中，采取床旁講解、發(fā)放教育材料等方式告知患者疾病相關(guān)知識(shí)、常用藥物的適應(yīng)證、藥理作用、用法用量、可能發(fā)生的ADE及注意事項(xiàng)等。

1.3.2 出院當(dāng)天 ①問卷調(diào)查：患者出院當(dāng)天，采取單盲形式由一名指定的臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，包括用藥依從性、滿意度、ADE和用藥偏差等，同時(shí)記錄患者住院期間抗菌藥物的使用情況。②出院用藥指導(dǎo)：對(duì)出院后需繼續(xù)用藥的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括出院藥物治療方案、出院用藥教育（用藥目的、用法用量、生活注意事項(xiàng)、ADE及處理、藥品保存、漏服后的應(yīng)對(duì)措施、自我監(jiān)護(hù)、隨訪）等。

1.3.3 出院1個(gè)月后 為進(jìn)一步了解規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)對(duì)AECOPD患者出院后的影響，本研究設(shè)計(jì)了針對(duì)患者出院后藥物治療特點(diǎn)的藥學(xué)隨訪模式。隨訪時(shí)間設(shè)定在每位患者出院后的第1個(gè)月，由指定的臨床藥師進(jìn)行20～30 min的電話隨訪。

1.4 考察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

本研究設(shè)定的主要考察指標(biāo)為患者的用藥依從性和抗菌藥物使用的合理性，次要考察指標(biāo)為ADE發(fā)生率、患者滿意度、出院后復(fù)診率和用藥偏差。

1.4.1 抗菌藥物使用的合理性 本試驗(yàn)采用回顧性分析方法，參考抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)法規(guī)、文件的要求，記錄兩組患者的抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)合使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度。上述指標(biāo)越低，表明抗菌藥物的使用越趨于規(guī)范、合理。

1.4.2 用藥依從性 患者的用藥依從性是衡量合理用藥的重要考核指標(biāo)，是藥學(xué)服務(wù)的核心。本研究通過臨床藥師詢問是否有加量、遺忘、丟棄、使用處方外藥品；患者自述是否按醫(yī)囑用藥，是否有漏服、錯(cuò)服，是否掌握特殊劑型正確的使用方法等方式來考察用藥依從性。用藥依從率以百分比表示，即患者實(shí)際正確應(yīng)用藥物的數(shù)量與醫(yī)囑藥物總量的比值（不包括注射劑和單劑量發(fā)放的口服藥物），其值越高，表明患者的用藥依從性越佳。1.4.3 ADE ADE是指在整個(gè)藥物治療過程中出現(xiàn)的臨床不良事件。本研究通過患者自述、癥狀觀察、體征觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查等方式記錄兩組患者ADE的發(fā)生情況。

1.4.4 ADE知曉率 通過電話隨訪，評(píng)價(jià)患者對(duì)于正在或已使用藥物可能產(chǎn)生ADE的知曉程度。

1.4.5 患者滿意度的評(píng)價(jià) 患者滿意度評(píng)價(jià)包括兩部分：一部分是患者對(duì)一般醫(yī)療過程的滿意度，另一部分是對(duì)用藥指導(dǎo)的滿意度。共分為“非常差”“較差”“可以”“滿意”“非常滿意”等5個(gè)檔次。總滿意＝滿意+非常滿意。采用問卷調(diào)查的形式，由患者根據(jù)自身感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷由課題組成員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收，以確保問卷質(zhì)量。

1.4.6 用藥偏差 凡與現(xiàn)行醫(yī)囑不相符的用藥行為均歸為用藥偏差，包括使用醫(yī)囑外藥物、自行調(diào)整輸液滴速或給藥劑量、頻次錯(cuò)誤等。

1.4.7 復(fù)診率 即出院后兩組患者1個(gè)月內(nèi)再次就診的例數(shù)與接受隨訪患者總數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由2名藥師完成。計(jì)量資料以±s表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

兩組各有1例患者因轉(zhuǎn)入ICU或自動(dòng)出院而退出，最終有125例患者（觀察組63例，對(duì)照組62例）完成了住院期間研究；出院后，有33例患者因無法取得聯(lián)系或拒絕回答問題而未完成出院隨訪，最終有92例患者（觀察組48例，對(duì)照組44例）完成了出院后的藥學(xué)隨訪。

2.2 藥學(xué)服務(wù)對(duì)兩組患者住院期間各考察指標(biāo)的影響

住院期間，觀察組患者的用藥依從率以及對(duì)一般醫(yī)療過程和用藥指導(dǎo)的總滿意度均顯著高于對(duì)照組，而抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)合使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、ADE發(fā)生率和用藥偏差的比例均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 藥學(xué)服務(wù)對(duì)住院患者相關(guān)指標(biāo)的影響Tab 2 Effects of pharmaceutical care on related indexes of inpatients

表3 藥學(xué)服務(wù)對(duì)住院患者滿意度的影響[例（%%）]Tab 3 Effects of pharmaceutical care on inpatients’satisfaction[case（%%）]

2.3 藥學(xué)服務(wù)對(duì)兩組患者出院后各考察指標(biāo)的影響

出院后，觀察組患者的ADE知曉率以及對(duì)用藥指導(dǎo)的總滿意度均顯著高于對(duì)照組，而ADE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者用藥依從率、用藥偏差的比例和復(fù)診率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4、表5。

3 討論

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入及國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)工作的蓬勃開展，臨床藥師已經(jīng)成為臨床路徑實(shí)施過程中不可或缺的人員[10]。臨床藥師通過全程參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑（包括藥物的使用、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和用藥指導(dǎo)）的實(shí)施，充分發(fā)揮了藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在個(gè)體化用藥方案制訂、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面的作用。相關(guān)研究證實(shí)，臨床藥師參與臨床路徑的實(shí)施可有效減少用藥偏差[11-12]。李妍等[13]的研究顯示，對(duì)接受多藥聯(lián)合治療的2型糖尿病住院患者建立藥學(xué)路徑，提供規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，可顯著改善患者的用藥依從性，大大提高住院患者的滿意度，同時(shí)也可降低患者用藥偏差的發(fā)生率，為其他慢性疾病藥學(xué)服務(wù)路徑和方法的建立提供了重要的參考依據(jù)。

表4 藥學(xué)服務(wù)對(duì)出院患者相關(guān)指標(biāo)的影響Tab 4 Effects of pharmaceutical care on related indexes of discharged patients

表5 藥學(xué)服務(wù)對(duì)出院患者滿意度的影響[例（%%）]Tab 5 Effects of pharmaceutical care on discharged patients’satisfaction[case（%%）]

本研究根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《慢性阻塞性肺疾病臨床路徑》[14]，構(gòu)建了AECOPD住院患者的臨床藥學(xué)路徑，規(guī)定了臨床藥師具體的藥學(xué)服務(wù)方法與工作內(nèi)容，為患者提供規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，形成有針對(duì)性的AECOPD藥學(xué)服務(wù)工作模式，可作為呼吸內(nèi)科臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)的重要參考，同時(shí)也是對(duì)AECOPD臨床路徑的必要補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于AECOPD住院患者，遵循臨床藥學(xué)路徑進(jìn)行全程化、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可顯著提高住院患者的用藥依從性、滿意度和抗菌藥物合理使用水平，顯著降低ADE的發(fā)生率，但是對(duì)出院后患者的復(fù)診率及用藥偏差的比例無明顯影響。分析原因可能為：（1）本研究的時(shí)間較短，樣本量小，未能監(jiān)測(cè)到相應(yīng)參數(shù)的顯著性變化；（2）本研究的對(duì)象大多來自于農(nóng)村，且年齡大者居多，文化程度偏低，理解能力相對(duì)較差，其出院后的用藥依從性無法保證；（3）與經(jīng)濟(jì)因素和醫(yī)療付費(fèi)方式有關(guān)，AECOPD患者出院后需長(zhǎng)期應(yīng)用吸入制劑防止疾病再次加重，而常用吸入制劑非國(guó)家基本藥物，價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院難以獲得。因此，出院患者也迫切需要臨床藥師提供全程化藥學(xué)服務(wù)；同時(shí)，臨床藥師應(yīng)深入開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作，以提高老年慢性疾病患者的用藥依從性，減少用藥偏差，延緩疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。

本研究考察了藥學(xué)服務(wù)對(duì)AECOPD患者抗菌藥物臨床使用的影響，為規(guī)范其抗菌藥物臨床使用提供了一定的實(shí)踐依據(jù)；同時(shí)，本研究初步制訂了患者出院后的藥學(xué)隨訪計(jì)劃，亦為開展慢性疾病患者社區(qū)藥學(xué)服務(wù)提供了一定的參考。

本課題設(shè)計(jì)了一項(xiàng)關(guān)于AECOPD住院患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于臨床藥師在慢性疾病患者管理中的工作模式進(jìn)行了有益的探索，取得了一定的成果，但仍存在以下不足之處：由于時(shí)間有限，本研究未將肺功能指標(biāo)納入到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，因此尚無法評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)對(duì)AECOPD患者療效的影響；此外，本研究?jī)H在一家三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行，患者來源較單一，故仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍及樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于AECOPD住院患者，遵循臨床藥學(xué)路徑進(jìn)行全程化、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，可明顯提高住院患者的用藥依從性、滿意度和抗菌藥物合理使用水平，顯著降低ADE的發(fā)生率，減少用藥偏差；但是對(duì)于出院后患者的用藥依從性、復(fù)診率及用藥偏差的影響不大，提示臨床藥師以同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)為切入點(diǎn)開展規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)工作，對(duì)于提高慢性疾病住院患者的治療水平和生活質(zhì)量具有重要的意義。

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[14] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)呼吸內(nèi)科專業(yè)8個(gè)病種臨床路徑的通知[S].2011-03-01.

Evaluation of Intervention Effects of Standardized Pharmaceutical Care on Clinical Treatment of AECOPD Patients

ZHANG Liping，DONG Hua（Dept.of Pharmacy，Zaozhuang Municipal Hospital，Shandong Zaozhuang 277101，China）

OBJECTIVE：To evaluate the intervention effects of standardized pharmaceutical care on clinical treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）patients.METHODS：A total of 127 AECOPD patients were collected from respiratory medicine department of our hospital during Sept.2014-Mar.2015，and then divided into control group（63 cases）and observation group（64 cases）according to random number table.Control group only

traditional medical service and drug therapy.Observation group was additionally given standardized pharmaceutical care provided by clinical pharmacists according to AECOPD clinical pharmacy pathway on the basis of control group.The patients were followed up 1 month after discharge.The use of antibiotics during hospitalization，medication adherence，the occurrence of ADE，patient satisfaction and medication bias during hospitalization and after discharge，the rates of ADR awareness and return visit after discharge were compared between 2 groups.RESULTS：In both groups，1 patient withdrew from the study during hospitalitation；33 patients didn’t complete return visit after discharge.During hospitalization，the rate of medication adherence and the total satisfaction of traditional medical procedures and medication guidance in observation group were significantly higher than control group；the utilization ratio of antibiotics and combined use of antibiotics，AUD，the incidence of ADE，the proportion of medication bias were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.After discharge，the rate of ADR awareness and the total satisfaction of medication guidance in observation group were significantly higher than control group，and the incidence of ADR was significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the rate of medication compliance，the rate of return visit，the proportion of medication bias between 2 groups after discharge（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The standardized pharmaceutical care can significantly improve medication compliance and satisfaction of inpatients，contribute to rational use of antibiotics，reduce the incidence of ADE and medication bias，but have no significant effect on medication compliance，the rate of return visit and medication bias of discharged patients.

Clinical pharmacist；AECOPD；Pharmaceutical care；Medication adherence；Antibiotics；ADE；Satisfaction

R974+.3；R969.3

A

1001-0408（2017）20-2847-05

2016-07-28

2017-04-25）

（編輯：張?jiān)拢?/p>

山東省藥學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)奧賽康中青年科研資助項(xiàng)目（No.Sdpa-ask-2014-10）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0632-3288033。E-mail：zlp3317@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：藥事管理。電話：0632-3227343。E-mail：donghua7889@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.32