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    腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

    2017-08-22 02:23:26余卓穎翟文雯綜述審校
    關(guān)鍵詞:腰方麻藥中位數(shù)

    余卓穎 翟文雯 綜述 李 民 審校

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科,北京 100083)

    ·文獻(xiàn)綜述·

    腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

    余卓穎 翟文雯 綜述 李 民*審校

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科,北京 100083)

    腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)2007年由Blanco[1]首次提出,目前應(yīng)用于腹部手術(shù)、髖部手術(shù)等復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。與傳統(tǒng)軀干阻滯不同的是,QLB無法利用穿刺時(shí)針尖落空感,只能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯,定位更準(zhǔn)確,創(chuàng)傷更小,病人更能獲益。本文對(duì)超聲引導(dǎo)下不同入路QLB、臨床應(yīng)用與腹橫筋膜阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)的比較、不良反應(yīng)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié),探究QLB臨床研究及未來發(fā)展方向。

    1 應(yīng)用解剖

    前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層是由下胸部6對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配。這些神經(jīng)前支離開各自的椎間孔后,在肋弓處越過肋緣,然后穿入側(cè)腹壁的肌肉組織,經(jīng)過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間,感覺神經(jīng)分支在腋中線發(fā)出皮神經(jīng)側(cè)支后,繼續(xù)在此平面向前,進(jìn)入腹直肌鞘,支配肌肉和皮膚,遠(yuǎn)至正中線。

    2 超聲引導(dǎo)下不同入路QLB

    超聲引導(dǎo)下后路TAPB,是將超聲探頭置于腋中線水平,看清各層腹部結(jié)構(gòu)后,探頭往后移,直至看見腹橫肌淺面的腰方肌,在腹壁肌肉與腰方肌之間注藥,可見藥物沉積在腹橫肌筋膜與腰方肌之間。Blanco[1]指出腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙,將局麻藥注射到胸腰筋膜中層,可阻滯肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。由于這個(gè)潛在間隙位于腰方肌外側(cè),因而命名為QLB1或外路QLB[1]。操作如下:患者仰臥位,將高頻線陣探頭放在Petit三角區(qū)域(位于腰區(qū)下部,以髂嵴為下邊,腹外斜肌的邊緣為前邊,背闊肌邊緣為后邊圍成),找到腰方肌,針尖穿刺到腰方肌前外側(cè)腰方肌和腹橫筋膜交界,在此處注藥(圖1)。Murouchi等[2]采用此種入路測(cè)出阻滯平面為T7~T12,Parras等[3]測(cè)出阻滯平面為T10~L1。

    圖1 不同入路QLB的解剖圖像,淺藍(lán)色為前路注藥點(diǎn):腰大肌與腰方肌之間;紅色為后路注藥點(diǎn):腰方肌后緣;深藍(lán)色為外路注藥點(diǎn):腰方肌外側(cè)。QL:腰方肌;PM:腰大肌;灰線提示腹橫筋膜

    為使局麻藥擴(kuò)散到胸椎旁間隙,Blanco在尸體上進(jìn)行的染料擴(kuò)散的研究中觀察到,在腰方肌和背闊肌之間注藥可使藥物向頭端擴(kuò)散更為可靠。這個(gè)位置更靠近后方,因而命名為QLB2或后路QLB。操作如下:仰臥位,低頻凸陣探頭找到腰方肌后緣,將局麻藥注射到腰方肌后腰筋膜內(nèi)三角(圖1)。用此入路行QLB,腰方肌可將針尖與腹膜分隔開,從而減小腹腔穿刺及腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4]。Spence等[5]采用此入路測(cè)出阻滯平面為T7~L1。

    將局麻藥注射到腰方肌和腰大肌之間,深達(dá)胸腰筋膜的前層,命名為經(jīng)肌肉QLB、QLB3或前路QLB。操作如下:患者側(cè)臥位,將低頻凸陣探頭垂直放在髂嵴上方,針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)方向穿過腰方肌,直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間,然后將局麻藥注射于此處的筋膜(圖1)。注藥后超聲上可見局麻藥將腰大肌下壓。

    Carline等[6]通過施行QLB1、QLB2、QLB3,在尸體觀察染料的擴(kuò)散情況,QLB1和QLB2主要擴(kuò)散至TAPB包含的神經(jīng),有時(shí)能擴(kuò)散至腹側(cè)周圍皮膚組織以及背部深部肌肉。行QLB3時(shí)均能擴(kuò)散至L1~L3神經(jīng)根分布區(qū)域,且能擴(kuò)散至腰大肌及腰方肌,提示QLB3阻滯平面最廣。該實(shí)驗(yàn)在5例防腐尸體上進(jìn)行,要深入理解QLB的機(jī)制,研究者建議在更大數(shù)量的尸體上進(jìn)行染料擴(kuò)散的研究。

    3 單次及連續(xù)QLB

    單次QLB常用0.25%左布比卡因、0.125%布比卡因或0.25%羅哌卡因20~30 ml或0.2 ml/kg,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間18~24 h,或持續(xù)48 h以上[4,7~9]。通過放置導(dǎo)管可進(jìn)行連續(xù)QLB,延長(zhǎng)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。操作者多在置管前推注一定量的局麻藥,導(dǎo)管置管長(zhǎng)度超出針尖4~5 cm[10~12],放置導(dǎo)管后可通過患者自控方式給藥。

    4 臨床應(yīng)用

    目前,QLB主要用于剖宮產(chǎn)、髖部手術(shù)、腹部手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。此外,還可以用于疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的治療。復(fù)合其他神經(jīng)阻滯的方法,可以進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。

    4.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

    此處討論的剖宮產(chǎn)手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉。Blanco等[4]在50例剖宮產(chǎn)術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究中,分為2組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下QLB,實(shí)驗(yàn)組給予0.125%布比卡因,對(duì)照組給予生理鹽水。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6 h(2.0 mg vs. 7.0 mg ,P=0.001)、12 h (8.0 mg vs. 14.0 mg ,P=0.002)患者自控靜脈嗎啡使用量明顯降低,術(shù)后6、12、24、48 h嗎啡需要量減少。實(shí)驗(yàn)組靜息痛較對(duì)照組在術(shù)后4 h(中位數(shù):0分 vs.3分,P=0.0001)、6 h(中位數(shù):0分 vs.4分,P=0.0001)、12 h(中位數(shù):0分 vs.3分,P=0.0001)、48 h(中位數(shù):0分 vs.0分,P=0.004)明顯減輕,實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)痛在術(shù)后4 h(中位數(shù):0分 vs.3分,P=0.0001)、6 h(中位數(shù):0分 vs 4分,P=0.0001)、12 h(中位數(shù):0分 vs.4分,P=0.0001)、24 h(中位數(shù):2分 vs.4分,P=0.006)、48 h(中位數(shù):0分 vs.2分,P=0.004)較對(duì)照組明顯減輕。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式可引起瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[13],QLB可提供持續(xù)到術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛效果,且不引起相關(guān)不良反應(yīng),有一定優(yōu)勢(shì)。Sebbag等[8]對(duì)3例剖宮產(chǎn)術(shù)后行QLB,患者術(shù)后最初24 h內(nèi)不需要額外的嗎啡,且NRS<6分。

    TAPB可以在達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),節(jié)省嗎啡用量,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者鎮(zhèn)痛舒適度[14]。Blanco等[9]對(duì)76例剖宮產(chǎn)術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究中,實(shí)驗(yàn)組行QLB,對(duì)照組行TAPB,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后12、24、48 h嗎啡累積使用量少于對(duì)照組,2組術(shù)后4、6 h無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,2組靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究觀察至術(shù)后48 h,認(rèn)為QLB較TAPB更能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈用嗎啡的使用量。

    4.2 胃腸道手術(shù)后鎮(zhèn)痛

    目前,尚無QLB用于胃腸道手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究,只見個(gè)案報(bào)告。Cardoso等[15]報(bào)道1例化膿性腹膜炎行開腹胃切除手術(shù),應(yīng)用QLB2可減輕術(shù)后疼痛而避免阿片類藥物的使用;Shaaban等[10]報(bào)道1例行直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)后因使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛引起呼吸抑制,后行雙側(cè)連續(xù)QLB補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,明顯減少阿片類藥物用量。此外,QLB還可用于疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的治療[16]。對(duì)阿片類藥物效果差、血小板減少癥的疝修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛患者,QLB擴(kuò)散范圍廣、安全可靠,可作為此類病人疼痛治療的一種選擇。胃腸道手術(shù)后疼痛不僅包括手術(shù)切口引起的皮膚痛,還包含內(nèi)臟痛。QLB后局麻藥擴(kuò)散廣泛,可能阻滯腹壁神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)傳入通路,因此,QLB對(duì)腹壁疼痛及內(nèi)臟痛可能有一定作用[17]。后續(xù)可進(jìn)行相關(guān)研究以明確QLB對(duì)胃腸道手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。

    4.3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛

    有研究[11,12,18]采用連續(xù)QLB3的方法,為全髖關(guān)節(jié)置換患者提供更長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛,且不引起患者肌力減弱,在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景。由于L1、L2出椎間孔形成腰叢前亦在胸腰筋膜與腹內(nèi)筋膜之間走行,在此注藥,可以部分阻滯由L2分出的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)。因此,QLB作為一種軀干阻滯,能用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛[12]。目前,尚無此方面隨機(jī)對(duì)照研究說明QLB對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的影響,今后可進(jìn)一步完善。

    4.4 下肢手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛

    Ueshima等[19]報(bào)道1例QLB3用于股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉,認(rèn)為QLB3可能會(huì)阻滯腰叢從而完成手術(shù)。由于QLB的鎮(zhèn)痛范圍可達(dá)T10~L1,可完成股動(dòng)脈搭橋手術(shù)的麻醉[20]。對(duì)于椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺失敗、全麻風(fēng)險(xiǎn)高的患者,此方法可減少相關(guān)并發(fā)癥,同時(shí)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,利于患者康復(fù)。

    5 與TAPB的比較

    作為新型的軀干阻滯,QLB較TAPB有一定的優(yōu)勢(shì)。Blanco等[9]對(duì)76例剖宮產(chǎn)術(shù)后隨機(jī)對(duì)照研究表明,至術(shù)后48 h QLB較TAPB更能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈用嗎啡的使用和需求量。Murouchi等[2]對(duì)11例全麻下腹腔鏡卵巢手術(shù)采用QLB,與既往對(duì)類似患者行TAPB的研究[21]相比,QLB患者術(shù)后第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間較TAPB延長(zhǎng);大部分患者QLB平面為T7~T12,TAPB的阻滯平面僅為T10~T12。可見,使用相同劑量的羅哌卡因,QLB持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),阻滯平面更廣。

    6 不良反應(yīng)

    目前,有關(guān)QLB不良反應(yīng)的報(bào)道很少。Wikner[7]對(duì)1例婦科腹腔鏡手術(shù)行QLB1,術(shù)后出現(xiàn)髂腰肌可能還包括股四頭肌肌力的下降,運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)大約18 h,可能是由于局麻藥擴(kuò)散到L2椎旁間隙或者腰叢,建議日間手術(shù)的患者在行QLB前應(yīng)權(quán)衡利弊。Sá等[22]對(duì)2例全胃、部分結(jié)腸切除行QLB2,阻滯后30~40 min出現(xiàn)明顯的血壓下降、心率增快,排除其他因素,認(rèn)為可能與局麻藥向椎旁間隙、硬膜外間隙擴(kuò)散引起交感阻滯相關(guān),通過加快補(bǔ)液、應(yīng)用麻黃堿處理使循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài),提示QLB時(shí)應(yīng)警惕這一并發(fā)癥的發(fā)生。至今尚無QLB導(dǎo)致局麻藥中毒或感染等并發(fā)癥的報(bào)道??偟膩碚f,QLB是一項(xiàng)較為安全的神經(jīng)阻滯技術(shù)。

    QLB是一項(xiàng)新的神經(jīng)阻滯技術(shù),目前主要用于剖宮產(chǎn)、胃腸道手術(shù)后鎮(zhèn)痛及髖部手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。此外,QLB還可以用于慢性疼痛治療。復(fù)合其他神經(jīng)阻滯的方法,可以拓展QLB的臨床應(yīng)用范圍,與目前臨床上應(yīng)用較廣的傳統(tǒng)TAPB比較,QLB阻滯平面更廣,適用范圍更廣。因此,可以預(yù)期QLB將在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。

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    (修回日期:2017-07-02)

    (責(zé)任編輯:李賀瓊)

    A

    1009-6604(2017)08-0725-03

    10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.015

    2017-05-04)

    *通訊作者,E-mail:liminanesth@aliyun.com

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