改良微創(chuàng)Judet入路環(huán)形內(nèi)固定治療復(fù)雜肩胛骨骨折

王明鑫 劉德昌 王 坤 丁 悅

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科 上海 201508)

改良微創(chuàng)Judet入路環(huán)形內(nèi)固定治療復(fù)雜肩胛骨骨折

王明鑫 劉德昌△王 坤 丁 悅

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科 上海 201508)

目的 探討改良微創(chuàng)Judet入路環(huán)形內(nèi)固定治療復(fù)雜肩胛骨骨折的療效。方法 將我院收治的17例復(fù)雜肩胛骨骨折患者經(jīng)改良微創(chuàng)Judet入路,運(yùn)用“三點(diǎn)兩線”固定原則進(jìn)行復(fù)位、環(huán)形內(nèi)固定。術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,采用neer肩關(guān)節(jié)功能評分評價療效。結(jié)果 17例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～25個月,平均14個月。根據(jù)neer肩關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu)12例,良3例,可2例,差0例,優(yōu)良率為88.2%。 結(jié)論 改良微創(chuàng)Judet手術(shù)入路操作簡單,暴露充分,創(chuàng)傷較小。按照“三點(diǎn)兩線”原則,環(huán)形內(nèi)固定是一種手術(shù)治療復(fù)雜肩胛骨骨折的安全有效的方法。

微創(chuàng); 肩胛骨; 骨折; 內(nèi)固定

肩胛骨骨折不常見,占所有骨折的1%和肩部骨折的5%[1-3]。因此有關(guān)肩胛骨骨折治療的文獻(xiàn)較少。肩胛骨骨折大多由高能量撞擊傷和墜落傷造成,大部分肩胛骨骨折為單發(fā)的肩胛體部骨折,因此非手術(shù)治療是肩胛骨骨折的傳統(tǒng)治療方式。但對于有明顯移位(超過1～2 cm)而出現(xiàn)肩袖不穩(wěn),或損傷累及肩部多個部位造成上肩部懸吊復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)失衡,或合并重要血管神經(jīng)損傷、保守治療困難的復(fù)雜肩胛骨骨折,將明顯造成肩關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定,需考慮手術(shù)治療[4]。

目前復(fù)雜肩胛骨骨折的手術(shù)入路和內(nèi)固定方法較多,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科自2007年1月至2015年6月經(jīng)改良微創(chuàng)Judet入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折17例,取得了較好的療效,現(xiàn)報道如下。

資 料 和 方 法

一般資料 17例復(fù)雜肩胛骨骨折病例中,男性12例,女性5例,平均年齡37歲(19～53歲)。損傷原因為:車禍傷9例,高處墜落傷4例,重物壓砸傷4例。17例患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)前后位X線和CT平掃后三維重建。受傷至手術(shù)時間3～12天,平均6天。根據(jù)肩胛骨骨折Hardegger分型[1],17例均為復(fù)雜的肩胛體骨折合并肩胛頸骨折,其中合并鎖骨骨折(漂浮肩)4例,踝部骨折1例,腕部骨折1例。

手術(shù)方法 氣管插管,全身麻醉,健側(cè)臥位,患側(cè)上肢術(shù)中可自由活動,便于手術(shù)操作。使用改良Judet入路的倒“L”形切口,起自肩峰后緣,沿肩胛岡向內(nèi)下走行,到達(dá)肩胛岡和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)后作一弧形轉(zhuǎn)角,沿內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛骨下角。但切口需根據(jù)骨折部位和程度有所變化,盡可能減小切口的長度。與經(jīng)典Judet入路不同的是,盡可能不切斷肩胛骨后方的三角肌、岡下肌等肌肉,尋找肌間隙或有限劈開肌肉顯露骨折部位,在肌肉下方對骨折塊進(jìn)行復(fù)位。對移位明顯、難以復(fù)位的骨折塊,使用鋼絲對局部進(jìn)行內(nèi)固定。當(dāng)肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣復(fù)位后,使用可塑性較好的重建鋼板進(jìn)行環(huán)形內(nèi)固定。肩胛骨的外側(cè)緣較平整,通常采用普通的重建鋼板即可良好塑形;但內(nèi)側(cè)緣不規(guī)則,可采用純鈦J型鎖定重建鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。合并鎖骨、踝部、腕部骨折的患者同期行切開復(fù)位內(nèi)固定。

術(shù)后處理 術(shù)后用貼胸吊帶懸吊患肢2周,1周內(nèi)僅行等長肌力訓(xùn)練,1～2周開始做聳肩訓(xùn)練,2～3周開始做肩關(guān)節(jié)前后向和內(nèi)外向的擺動訓(xùn)練,3～4周開始做肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓(xùn)練,4周逐漸開始外展訓(xùn)練,2個月開始上舉牽拉訓(xùn)練。

評定標(biāo)準(zhǔn) 使用目前國際上最常用的肩關(guān)節(jié)功能評定方法——neer評分。根據(jù)neer百分制評定標(biāo)準(zhǔn),疼痛35分,功能30分,運(yùn)動限制25分,解剖復(fù)位10分。滿分100分,90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。

結(jié) 果

手術(shù)時間2.0～4.1 h,平均2.7 h;術(shù)中出血200～600 mL,平均320 mL。17例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～25個月,平均14個月。所有患者術(shù)后2周切口I期愈合拆線,術(shù)后6個月恢復(fù)正常生活和工作,術(shù)后12～24個月取出內(nèi)固定。術(shù)后并發(fā)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例,無內(nèi)固定松動斷裂、骨不愈合、再骨折、血管神經(jīng)損傷、切口感染壞死等并發(fā)癥,合并的其他部位骨折均完全愈合。根據(jù)neer評分,優(yōu)12例,良3例,可2例,差0例,優(yōu)良率為88.2%。典型病例的術(shù)前、術(shù)后X線、CT表現(xiàn)見圖1。

A-C:Two pieces of J type titanium locking reconstruction plate used for internal fixation.Because the fracture line was far away from inferior angle,so the incision and internal fixation didn't need to achieve inferior angle.D-F:Two pieces of ordinary reconstruction plate and J type titanium locking reconstruction plate used for internal fixation.Because the fracture line was far away from acromion,so the incision and internal fixation didn't need to achieve acromion.Because scapular spine and inferior angle were difficult to restore,so the steel wires were retained.G-I:Because the fracture line was close to acromion,so the incision and internal fixation need to achieve acromion.Because acromion,scapular spine and scapular neck were difficult to restore,so the steel wires were retained.

圖1 典型病例的術(shù)前、術(shù)后X線和CT圖像

Fig 1 X-ray and CT scan image of the typical cases before and after the operation

討 論

肩胛骨骨折的特點(diǎn)和復(fù)雜肩胛骨骨折的定義 肩胛骨骨折一般由高能量損傷引起,大多為車禍撞擊傷和高處墜落傷,常伴有其他部位損傷,如鎖骨和肋骨骨折、肺挫傷、氣胸、頭顱損傷和脊柱骨盆骨折[3]。大部分肩胛骨骨折為單發(fā)的關(guān)節(jié)外肩胛體骨折,由于豐富的血管網(wǎng)和肌肉附著,這些簡單的肩胛體骨折不愈合實屬罕見[5-6],因此非手術(shù)治療是肩胛骨骨折的傳統(tǒng)治療方式[7]。但對于累及關(guān)節(jié)盂和肩胛頸的骨折,非手術(shù)治療預(yù)后較差,包括肩關(guān)節(jié)慢性疼痛、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[8-9]。雖然有關(guān)肩胛骨骨折手術(shù)治療的文獻(xiàn)較少,但對于復(fù)雜的肩胛骨骨折越來越趨向于切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)取決于骨折的部位、移位的程度和累及肩部的其他重要結(jié)構(gòu),預(yù)計對肩關(guān)節(jié)的功能將產(chǎn)生明顯影響的骨折類型應(yīng)該考慮手術(shù)。

對于肩胛骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證目前比較一致的觀點(diǎn)是[3,10-11]:(1)骨折有明顯的移位(超過1～2 cm,包括肩胛盂關(guān)節(jié)面>1 cm的臺階,肩胛頸骨折盂頸成角>40°),組成肩袖各肌肉的起止點(diǎn)發(fā)生變異,造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定;(2)肩部較復(fù)雜的多部位骨折,如肩胛骨骨折合并鎖骨骨折和(或)喙鎖韌帶斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)脫位,造成上肩部懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不穩(wěn)定(漂浮肩);(3)肩胛骨骨折合并重要的血管或神經(jīng)損傷,需手術(shù)探查松解、修復(fù)受骨折端卡壓的血管神經(jīng)束。手術(shù)的目標(biāo)和意義在于防止因延遲愈合、畸形愈合和不愈合導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能缺損,從而盡可能維持傷前的功能狀態(tài)[4]。

關(guān)于“復(fù)雜肩胛骨骨折”,目前尚無統(tǒng)一明確的定義。根據(jù)本組病例,我們將“復(fù)雜肩胛骨骨折”的特點(diǎn)總結(jié)為:骨折累及多部位,特別是肩胛頸和(或)肩胛盂,造成肩胛骨的環(huán)形結(jié)構(gòu)被破壞,如采取保守治療將出現(xiàn)嚴(yán)重不穩(wěn)定,而手術(shù)操作亦比較困難。

改良微創(chuàng)Judet入路的方法和優(yōu)點(diǎn) 肩胛骨骨折的分類方法較多,目前較常用的Hardegger分類包括:肩胛體、肩胛頸、肩胛盂(盂緣、盂窩)、肩胛岡、肩峰、喙突等部位骨折。其中需采用前入路的肩胛盂前緣骨折和喙突骨折較少,絕大部分肩胛骨骨折都能通過后入路操作[12-13]。經(jīng)典的后入路為Judet入路,切口為倒“L”形,起自肩峰沿肩胛岡向內(nèi),再呈弧形轉(zhuǎn)角沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛骨下角。自肩胛岡切斷三角肌后部,向外側(cè)牽開顯露岡下肌和小圓肌,再從肩胛骨內(nèi)緣和體部剝離岡下肌起點(diǎn),至此肩胛頸、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露。此后有學(xué)者[1,13-14]根據(jù)不同骨折類型采用不同的手術(shù)切口,從而將Judet入路進(jìn)行各種改良,目的均為在良好暴露肩胛骨的基礎(chǔ)上探索更加安全有效的手術(shù)入路。這些改良的入路旨在盡可能少切斷肩胛骨后方的肌肉組織和避免損傷重要的血管神經(jīng)束,取得了較好的臨床療效,患者術(shù)后獲得更快的康復(fù)、更強(qiáng)的肩關(guān)節(jié)肌力和更少的手術(shù)并發(fā)癥。

本文的微創(chuàng)入路以Judet入路為基礎(chǔ),但切口需根據(jù)骨折部位和程度有所變化,起點(diǎn)和止點(diǎn)并不嚴(yán)格以經(jīng)典的Judet入路為準(zhǔn),盡可能減小切口的長度。縮小切口起點(diǎn)和止點(diǎn)的范圍,盡可能僅在肩胛岡上做切口。如骨折線靠近肩峰則切口起點(diǎn)適當(dāng)靠近肩峰,同樣骨折線靠近肩胛下角則止點(diǎn)適當(dāng)靠近肩胛下角。在進(jìn)行皮下和骨膜間分離肌肉時,盡可能不切斷肩胛骨后方的肌肉,尋找肌間隙向兩側(cè)鈍性翻開肌肉后顯露骨折部位,在肌肉下方對骨折塊進(jìn)行復(fù)位。淺層的三角肌后部附著于肩胛岡,經(jīng)典的Judet入路需要切開三角肌附著處向外翻,才能進(jìn)一步顯露深層組織,本文的方法盡可能不切斷三角肌附著處,而是鈍性游離后翻開肌肉顯露下方的岡下肌和小圓肌。對于深層肌肉的處理,經(jīng)典的做法有3種:(1) Judet入路是將岡下肌由肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的起點(diǎn)切斷后向外翻,肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛體等內(nèi)側(cè)部分可很好顯露,但肩胛頸、肩胛盂后部等外側(cè)部分顯露不佳;(2) Kocker入路是將岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)的止點(diǎn)處切斷后向內(nèi)翻,顯露肩胛盂后部、肩胛頸及肩胛骨外側(cè)緣等外側(cè)部分,但肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛體等內(nèi)側(cè)部分顯露不佳[6];(3) Obremskey等[14]從岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入,不切斷岡下肌的起點(diǎn)或止點(diǎn)。本文傾向于從岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入的微創(chuàng)方法,可較好地顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛體等不規(guī)則的內(nèi)側(cè)部分。而對于肩胛頸及肩胛骨外側(cè)緣等外側(cè)部分,因肩胛骨的外側(cè)緣較平整,并不需要充分暴露,而是尋找肌間隙或有限劈開肌肉將內(nèi)固定鋼板插入肌肉和肩胛骨后緣之間的間隙,螺釘通過同樣的微創(chuàng)途徑甚至經(jīng)皮做小切口打入。

改良微創(chuàng)Judet入路具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)繼承了經(jīng)典Judet入路暴露充分的特點(diǎn);(2)根據(jù)骨折部位和類型制定不同的切口行徑,更加符合臨床個體化治療的需要;(3)盡可能不切斷肩胛骨后方的肌肉,操作簡單,創(chuàng)傷較小,如熟練掌握此技術(shù)可縮短手術(shù)時間。

“三點(diǎn)兩線”固定原則和內(nèi)固定的選擇 肩胛骨的三維解剖較復(fù)雜,骨質(zhì)較疏松,骨折類型多樣,使得內(nèi)固定肩胛骨較困難。對于常規(guī)后入路內(nèi)固定肩胛骨骨折,通常使用一塊動力加壓鋼板和一塊重建鋼板放置在肩胛骨的外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)緣。但粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松骨折使用標(biāo)準(zhǔn)的鋼板螺釘很難得到滿意的骨性把持力。因此國外已有學(xué)者將廣泛用于顱面外科重建手術(shù)的薄型網(wǎng)狀鋼板應(yīng)用于肩胛骨骨折,格子狀的網(wǎng)狀鋼板可以塑形、修剪,適應(yīng)肩胛骨復(fù)雜的三維解剖[15]。但網(wǎng)狀鋼板體積較大,塑形較復(fù)雜,放置入肩胛骨后緣難以避免切開暴露創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)。針對于此,我們將常用于骨盆環(huán)骨折內(nèi)固定的純鈦J型鎖定重建鋼板用于肩胛骨骨折的內(nèi)固定。

根據(jù)肩胛骨的解剖特點(diǎn),我們首次提出“三點(diǎn)兩線”環(huán)形內(nèi)固定原則(圖2),對復(fù)雜的肩胛體合并肩胛頸骨折進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定?！叭c(diǎn)”為肩胛頸、肩胛岡-肩胛骨內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)和肩胛下角,“兩線”為肩峰-肩胛岡-肩胛下角行徑的內(nèi)側(cè)緣線和肩胛頸-肩胛下角的外側(cè)緣線。對移位明顯、難以復(fù)位的骨折塊,復(fù)位的關(guān)鍵為肩胛頸、肩胛岡、肩胛下角這3個主要的解剖標(biāo)志點(diǎn),可使用鋼絲進(jìn)行局部臨時內(nèi)固定。其中肩胛頸和肩胛下角的位置較穩(wěn)定,肩胛岡通常選擇肩胛岡-肩胛骨內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)為鋼絲臨時內(nèi)固定的標(biāo)志點(diǎn),但需要根據(jù)骨折的位置適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣復(fù)位后,使用可塑性較好的重建鋼板進(jìn)行環(huán)形內(nèi)固定。肩胛骨的外側(cè)緣較平整,通常采用普通的重建鋼板即可良好的塑形,如操作不便可采用體積更小、可塑性更好的純鈦J型鎖定重建鋼板進(jìn)行內(nèi)固定;但內(nèi)側(cè)緣不規(guī)則,推薦采用純鈦J型鎖定重建鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。使用體積小巧、可塑性強(qiáng)的純鈦J型鎖定重建鋼板,可充分通過尋找肌間隙或有限劈開肌肉甚至經(jīng)皮做小切口的微創(chuàng)途徑置入。最后,根據(jù)鋼板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定后的穩(wěn)定性,決定是否移除臨時固定的鋼絲,如仍有微動可保留鋼絲,但是鋼絲日后較難取出。本文前述的3例典型病例即嚴(yán)格按照此原則治療,并根據(jù)不同的骨折類型選擇了個體化的操作和內(nèi)固定方式,取得了良好的療效(圖2)。

Three points:Scapular neck,the intersection point of scapular spine-medial border,inferior angle;two lines:Acromion-scapular spine-inferior angle line,scapular neck-inferior angle line.“Three points-two lines” is the main anatomic landmark of reduction and internal fixation.

圖2 肩胛骨骨折的“三點(diǎn)兩線”內(nèi)固定原則

Fig 2 “Three points-two lines” internal fixation principle of scapula fracture

改良微創(chuàng)Judet入路注意事項 術(shù)中應(yīng)避免損傷重要的血管神經(jīng),即肩胛岡臨近的肩胛上血管神經(jīng)、出四邊孔的旋肱后血管、腋神經(jīng)和出三邊孔的旋肩胛血管。肩胛上神經(jīng)出肩胛上切跡后分支支配岡上、下肌,鈍性翻開或牽拉岡下肌時應(yīng)注意保護(hù)。小圓肌為四邊孔的上緣,剝離時盡量不涉及小圓肌下緣,以免損傷旋肱后血管、腋神經(jīng)。小圓肌亦為三邊孔的上緣,出三邊孔的旋肩胛血管又提供岡下肌的血運(yùn),故操作小圓肌、岡下肌時應(yīng)注意保護(hù)。如果術(shù)前有肩胛上神經(jīng)或腋神經(jīng)受損癥狀應(yīng)探查松解,否則不必常規(guī)顯露。經(jīng)肌間隙或者從肌肉甚至經(jīng)皮做小切口打入鎖定螺釘時也應(yīng)注意保護(hù)這些神經(jīng)和血管。

除術(shù)中微創(chuàng)操作、有效復(fù)位內(nèi)固定、避免損傷重要的血管神經(jīng)外,術(shù)后循序漸進(jìn)地開展功能鍛煉是提高手術(shù)療效、改善肩關(guān)節(jié)功能的另一個關(guān)鍵點(diǎn)。

綜上所述,本文改良的微創(chuàng)Judet手術(shù)入路具有操作簡單、暴露充分、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)。按照“三點(diǎn)兩線”原則,環(huán)形內(nèi)固定符合肩胛骨的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn),是手術(shù)治療復(fù)雜肩胛骨骨折的一種安全有效的方法。本方法尚需要大樣本、多中心研究的進(jìn)一步證實。

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Treatment for complex scapular fracture with minimally invasive modified Judet approach and annularity internal fixation

WANG Ming-xin, LIU De-chang△, WANG Kun, DING Yue

(DepartmentofOrthopaedics,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China)

Objective To investigate clinical effect of surgical treatment of complex scapular fracture with improved minimally invasive Judet approach and annularity internal fixation. Methods In this retrospective study,17 patients with complex scapular fracture accepted open reduction and internal fixation with improved minimally invasive Judet approach complying with the “three points-two lines” annularity internal fixation principle.After postoperative rehabilitation training,the curative effect was evaluated by the neer shoulder joint function score evaluation. Results All the 17 patients were followed up for 14 months on average (12-25 months).According to neer score evaluation,the percent of patients with excellent and good results was 88.2% (excellent:12 cases;good:3 cases;middle:2 cases;unsatisfactory:no case). Conclusions Improved minimally invasive Judet approach hase simple operation,adequate exposure and less injury.Annularity internal fixation complying with the “three points-two lines” principle is a safe and effective method for the treatment of complex scapular fracture.

minimally invasive; scapular; shoulder fracture; fracture fixation

R683.41

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.020

2016-09-08;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:Ldchang2003@sina.cn