享受“無(wú)鏡”美好生活老視及多焦人工晶狀體全球最新應(yīng)用進(jìn)展和趨向

蘇暄

從時(shí)下的醫(yī)療科技水準(zhǔn)而言，老視的進(jìn)程固然是不可逆轉(zhuǎn)的，但通過(guò)眼科手術(shù)已可以解決，多焦點(diǎn)人工晶體置換術(shù)正是當(dāng)前國(guó)際上主流的方案之一。在這一方案中，醫(yī)生會(huì)通過(guò)一個(gè)極其微小的切口，清除混濁的自然晶狀體，再將全新的多焦人工晶狀體植入。新植入的多焦人工晶狀體可以將遠(yuǎn)處和近處的光線都聚焦在視網(wǎng)膜上，使老視患者在術(shù)后能同時(shí)看清遠(yuǎn)處和近處的物體，術(shù)后不再需要配鏡，且晶狀體在眼內(nèi)長(zhǎng)期發(fā)揮作用。華廈眼科醫(yī)院集團(tuán)業(yè)務(wù)副總院長(zhǎng)、國(guó)內(nèi)著名白內(nèi)障專家、原廣東省人民醫(yī)院眼科主任郭海科教授介紹了老視及多焦人工晶狀體的應(yīng)用進(jìn)展和未來(lái)發(fā)展方向。

老視及多焦人工晶狀體的應(yīng)用進(jìn)展

華廈眼科醫(yī)院集團(tuán)業(yè)務(wù)副總院長(zhǎng)、首席白內(nèi)障專家郭?？啤?/p>

郭海科教授曾歷任廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科主任、廣東省人民醫(yī)院眼科主任、廣東省眼科研究所所長(zhǎng)、河南省人民醫(yī)院的院中院河南省立眼科醫(yī)院院長(zhǎng)。他的絕活是白內(nèi)障手術(shù)，在國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展表面麻醉下小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊人工晶體植入術(shù)，有晶體眼人工晶狀體植入術(shù)等，擅長(zhǎng)復(fù)雜白內(nèi)障的手術(shù)治療和眼前節(jié)屈光手術(shù)治療，是我國(guó)唯一多次受邀于世界眼科大會(huì)、美國(guó)眼科年會(huì)、亞洲太平洋地區(qū)眼科年會(huì)等國(guó)際眼科會(huì)議進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)表演的醫(yī)生，也是目前我國(guó)白內(nèi)障人工晶體植入手術(shù)量最多的醫(yī)生，迄今完成了十幾萬(wàn)例的白內(nèi)障手術(shù)。除白內(nèi)障手術(shù)外，郭?？平淌诹硪粋€(gè)拿手絕活就是近視手術(shù)。他從1993年開(kāi)始做準(zhǔn)分子手術(shù)，截至目前完成了2萬(wàn)多例，沒(méi)有一例醫(yī)療糾紛。

白內(nèi)障手術(shù)與人工晶狀體發(fā)展是密切相關(guān)的，從復(fù)明階段到現(xiàn)代的白內(nèi)障手術(shù)階段，再到屈光性手術(shù)年代。從不植入晶體到植入硬晶體再到單焦點(diǎn)晶體、雙焦點(diǎn)晶體、新型的多焦點(diǎn)人工晶體?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入“屈光手術(shù)時(shí)代”，單焦點(diǎn)晶體、雙焦點(diǎn)晶體、區(qū)域折射晶體、無(wú)極變焦晶體、三焦點(diǎn)晶體等各種人工晶體相繼問(wèn)世。白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展非?？?，主要有5個(gè)方面的新進(jìn)展。技術(shù)發(fā)展如手術(shù)設(shè)備、手術(shù)技術(shù)、導(dǎo)航、激光技術(shù)等；材料的發(fā)展如IOL材料，功能（多焦，三焦，區(qū)域和無(wú)極）等；知識(shí)和意識(shí)的發(fā)展，如光學(xué)原理、視光學(xué)、像差理論、神經(jīng)生理學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)、白內(nèi)障手術(shù)的全程規(guī)劃等；還有聯(lián)合手術(shù)的發(fā)展，如青-白聯(lián)合，前后聯(lián)合，角膜移植-白內(nèi)障；以及特殊病例的白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，如兒童白內(nèi)障，復(fù)雜白內(nèi)障等，白內(nèi)障手術(shù)的外延和內(nèi)涵越來(lái)越寬廣。

白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證是在不斷擴(kuò)展的，凡適宜做復(fù)明手術(shù)的各類白內(nèi)障均可采用、因白內(nèi)障導(dǎo)致視功能下降影響患者的生活、因白內(nèi)障影響眼底檢查（如DR等）及治療、晶狀體本身病變已導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、屈光的原因（透明晶體手術(shù)）、部分閉角性青光眼、美容的原因、白內(nèi)障、晶狀體功能失調(diào)。

晶狀體功能失調(diào)（dysfunctional lens syndrome，DLS）基于光學(xué)級(jí)視覺(jué)質(zhì)量對(duì)晶狀體的評(píng)估，對(duì)晶狀體功能從0到10的數(shù)量等級(jí)評(píng)估，混濁等級(jí)從0到5如同LOCS等級(jí)，白內(nèi)障前期的眼睛沒(méi)有混濁。

最新的iTrace軟件分析提供DLI TM Dysfunctional Lens IndexTM晶狀體功能失調(diào)指數(shù)?；诟唠A像差、對(duì)比敏感度、瞳孔直徑等數(shù)得出的指數(shù)，較低的指數(shù)提示晶狀體功能下降。晶狀體功能指數(shù)>5接近正常，晶狀體功能指數(shù)<5是有問(wèn)題，可以考慮白內(nèi)障手術(shù)。當(dāng)前白內(nèi)障醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)是白內(nèi)障手術(shù)=屈光手術(shù)，而屈光手術(shù)必須要求“零”容忍——不能有任何誤差和并發(fā)癥，并尋找全程視力的解決方案。對(duì)于那些不想依賴眼鏡、近視患者希望不依賴眼鏡閱讀、老花眼、晶狀體功能失調(diào)、白內(nèi)障患者（年紀(jì)40歲以下）、遠(yuǎn)視患者或老花眼不能耐受高度數(shù)的眼鏡、白內(nèi)障手術(shù)患者要求全程視力，多焦點(diǎn)人工晶體能提供看近、看中距離、看遠(yuǎn)的全程優(yōu)質(zhì)視力，最大限度地減少了患者對(duì)眼鏡的依賴。

如何提高人工晶體植入手術(shù)的手術(shù)效果？首先要正確評(píng)估與篩選患者，評(píng)估患者適合的晶體；其次要準(zhǔn)確計(jì)算人工晶體的屈光力，包括眼生物結(jié)構(gòu)的測(cè)量、人工晶狀體（IOL）計(jì)算公式的選擇、像差檢查、手術(shù)設(shè)計(jì)、誤差分析及修復(fù)；第三是提高手術(shù)技巧，講求手術(shù)每一步的精確性。

多焦點(diǎn)人工晶體植入在患者的選擇方面，如果具有以下條件，術(shù)后患者的滿意度最高：極端不能容忍戴眼鏡；遠(yuǎn)視眼特別是同時(shí)有老花眼的患者；雙眼白內(nèi)障，預(yù)計(jì)很快將接受另一眼的手術(shù)；屈光手術(shù)適用范圍之外的高度近視。僅有約15%的患者適合植入多焦點(diǎn)人工晶體，目前全球適合的患者為5%。為減少誤差，增加多焦點(diǎn)人工晶體適應(yīng)證，需要引進(jìn)以下新的理念——術(shù)前優(yōu)選老視及多焦晶體的關(guān)注點(diǎn)，首先是低階像差，低散光或散光適合植入散光多焦晶體；其次是高階像差（HOA），推薦值為角膜中央4mm區(qū)域總高階像差（Total HOA）<0.3μm，kappa角（視軸與瞳孔軸的夾角）<0.3mm。光軸、瞳孔中心和視軸中心不一致時(shí)，植入多焦晶體將造成嚴(yán)重干擾。當(dāng)進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代后，這些理念的重要性凸顯。

傳統(tǒng)的多焦點(diǎn)人工晶體包括以下三種：區(qū)帶折射型，1986年英國(guó)醫(yī)生Pearce首次植入雙焦點(diǎn)MIOL。1997年起，5區(qū)帶折射型MIOL廣泛應(yīng)用：AMO公司Array、ReZoom，視近附加均為+3.5D。Rayner公司M-Flex630-F，視近附加為+3.0D。全光學(xué)面衍射型，1988年，3M公司生產(chǎn)的+4.0D/+3.5D硬性MIOL在歐洲和美國(guó)應(yīng)用超過(guò)1000例。得到廣泛應(yīng)用的AMO公司Tecnis系列，視近附加+4.0；漸進(jìn)衍射折射型，Alcon公司的ReSTOR系列，+4.0D/+3.0D/+2.5D。

多焦人工晶體的光學(xué)特性仍需要改進(jìn)，比如視中距離的問(wèn)題，部分患者術(shù)后暗環(huán)境下眩光和光暈的問(wèn)題，由于適應(yīng)證選擇及患者適應(yīng)能力造成的滿意度問(wèn)題。如果我們能更多關(guān)注手術(shù)細(xì)節(jié)和高階像差等因素，以及人工晶體屈光度的準(zhǔn)確，即使是應(yīng)用傳統(tǒng)的多焦人工晶體也能獲得好的效果。多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后顯示了非常好的遠(yuǎn)近視力，目前觀察隨訪人群90%～100%達(dá)到了脫鏡的目的，沒(méi)有對(duì)比敏感度的明顯降低。選擇適合的患者非常重要，生物測(cè)量的準(zhǔn)確性同樣重要，精細(xì)的手術(shù)操作是成功的關(guān)鍵。 病例1：47歲輕度白內(nèi)障男患者右眼視力0.08，矯正視力0.2；左眼視力0.08，矯正視力0.3；眼底OCT檢查正常，角膜完好，晶狀體有輕度散光，彗差、三葉草差、高階像差均較低，kappa角（視軸與瞳孔軸的夾角）0.27mm，適合植入多焦人工晶體。術(shù)后第1天視力，右眼0.4，左眼0.8，左眼眼壓21.3mm Hg，右眼眼壓20.9mm Hg。多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后1月復(fù)查，右眼遠(yuǎn)視力0.8，中視力0.6，近視力0.8，實(shí)現(xiàn)了很好的遠(yuǎn)中近視力，患者滿意度高。

目前新的多焦點(diǎn)人工晶體的類型主要有三種：Zeiss AT LISA tri 839M三焦點(diǎn)晶體，是前表面三焦點(diǎn)衍射型設(shè)計(jì)，光學(xué)直徑6.00mm，屈光范圍0.00D-+32.00D，0.5D遞增；近焦點(diǎn)：附加+3.33D；中焦點(diǎn)：附加+1.66D，A常數(shù)為118.6。TECNIS Symfony無(wú)極變焦人工晶體是一種新的老視矯正人工晶體。專利衍射光柵設(shè)計(jì)引入新型的光衍射模式，延長(zhǎng)眼焦點(diǎn)范圍，擴(kuò)展視力景深。病例：62歲的患者，右眼0.2，左眼0.25。散光輕，雙眼高階像差低，有輕度白內(nèi)障，角膜完好規(guī)則，kappa角度數(shù)低，采用飛秒激光撕囊劈核（中低硬度）完成白內(nèi)障手術(shù)，植入無(wú)級(jí)變焦人工晶體。術(shù)后遠(yuǎn)視力和中視力較好，而近視力相對(duì)較弱，患者滿意度較高。

新加坡和香港等亞太地區(qū)和歐洲較多應(yīng)用LENTIS Mplus 區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶體。Mplus人工晶體給人的第一印象是老花雙光眼鏡，分為上下兩個(gè)區(qū)域，綠色的部分是用作遠(yuǎn)距離，紅色的部分是用作中近距離，實(shí)際上360°光學(xué)部都很清晰，患者滿意度高，可以達(dá)到0.8～1.0。以優(yōu)秀的雙光學(xué)區(qū)為技術(shù)特點(diǎn)，對(duì)眩光敏感度（GS）和對(duì)比敏感度（CS）影響小。區(qū)域折射原理是看遠(yuǎn)的景物時(shí)人工晶體（IOL）遠(yuǎn)焦點(diǎn)將部分影像聚焦在視網(wǎng)膜；看近的景物時(shí)則是IOL近焦點(diǎn)將部分影像聚焦在視網(wǎng)膜。另外還有Alocne型三焦點(diǎn)人工晶體Acrysof.panoptics（40cm、60cm、120cm）；Google&Alocn智能晶體，Oculantic（MF30，MF20，MF15）等。

郭海科教授總結(jié)，任何多焦人工晶體的適應(yīng)證都是一樣的，不存在新型的多焦人工晶體就能放寬適應(yīng)證的情況。不是所有患者都適用多焦點(diǎn)IOL人工晶體。未來(lái)多焦點(diǎn)人工晶體的發(fā)展方向是真正完美的中距視力和毋庸置疑的遠(yuǎn)、近距視力，不依賴瞳孔，不產(chǎn)生光線流失，有良好的對(duì)比敏感度。

黃斑裂孔手術(shù)難點(diǎn)的新建議

北京同仁眼科中心副主任劉武——

黃斑裂孔的手術(shù)治療以前是一個(gè)禁區(qū)，只有在有較大范圍的周圍視網(wǎng)膜脫離時(shí)才考慮。近年來(lái)對(duì)黃斑裂孔發(fā)病機(jī)制的研究提示黃斑裂孔的形成與玻璃體對(duì)黃斑中心凹切線方向的牽引密切相關(guān)。因此廣泛開(kāi)展了用玻璃體切割的方法切除中心凹前的玻璃體皮質(zhì)治療黃斑裂孔。

北京同仁眼科中心副主任劉武教授介紹，我們對(duì)于黃斑裂孔手術(shù)，主要考慮三個(gè)問(wèn)題——做不做？為何做？如何做？手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是否越早越好？早期裂孔不太大，手術(shù)效果更好，視力更好。一組患者黃斑裂孔直徑為174～894μm平均（474.64±206.79）μm，術(shù)后時(shí)間：2～34個(gè)月（平均9±9，中位數(shù)6），達(dá)到1.0視力。病例：55歲女患者右眼術(shù)后3個(gè)月視力達(dá)到1.0。同時(shí)，有些小裂孔不必急于手術(shù)。自愈發(fā)生率為4%～6%，通常發(fā)生于小裂孔（文獻(xiàn)6例，平均直徑209±80μm），可發(fā)生于任何時(shí)期，功能預(yù)后不明確。

為何做黃斑裂孔手術(shù)？我們應(yīng)該注重視力預(yù)后和患者感受。以解剖愈合為手術(shù)目的，不代表功能改善，往往會(huì)“裂孔閉上了，視力更差了”，或是損傷愈合。我們進(jìn)行手術(shù)目的應(yīng)著眼于功能改善。病例：62歲黃斑裂孔女患者，左眼視力（VA）下降4個(gè)月，裂孔直徑700μm，術(shù)中特別注意避免術(shù)中損傷，術(shù)后3個(gè)月視力恢復(fù)到1.0。

內(nèi)界膜剝膜多使用內(nèi)界膜染色技術(shù)。內(nèi)界膜（ILM）染色并剝除，增加初步手術(shù)的閉合率和最佳矯正視力提高率，降低術(shù)后裂孔復(fù)發(fā)率，不伴有更多的并發(fā)癥。國(guó)外多用亮藍(lán)G染色（BBG），國(guó)內(nèi)多用吲哚菁綠（ICG）染色。而相比非染色剝膜手術(shù)，ICG染色并未顯示出臨床預(yù)后的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后視力改善的比例低于其他染色組。高濃度ICG染色比非染色剝膜手術(shù)預(yù)后差。

黃斑裂孔術(shù)后體位和時(shí)間也有幾個(gè)問(wèn)題需要明確。比如，術(shù)后是否需要低頭？低頭時(shí)間需要多長(zhǎng)？正常情況下黃斑裂孔需要?dú)怏w堵塞裂孔，使眼內(nèi)液體不通過(guò)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下，只有頭低位氣體才能頂住裂孔。低頭時(shí)長(zhǎng)取決于填充物，尤其是填充氣體者對(duì)體位要求較高，硅油可以相對(duì)不那么嚴(yán)格。另外，還要考慮裂孔因素。文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果顯示，裂孔<400μm時(shí)，術(shù)后不低頭位的閉合效果不差于低頭位者；裂孔>400μm時(shí)，術(shù)后低頭位是必要的。

最小量手術(shù)就是要避免不必要的操作，如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)強(qiáng)的光線照射在黃斑區(qū)的光損傷、過(guò)濃的ICG染料的毒性損傷，或減少必要的操作。如大裂孔的處理——內(nèi)界膜（ILM）轉(zhuǎn)位要精巧，注重保護(hù)中心凹。解決的方法是對(duì)大裂孔進(jìn)行精準(zhǔn)的界定，IVTS分類中規(guī)定，小裂孔≤250μm，中裂孔≤251μm～400μm，大裂孔>400μm，并不能提供個(gè)性化的指導(dǎo)，我們應(yīng)開(kāi)展大樣本的循證研究來(lái)界定真正的大裂孔，小裂孔是否需要手術(shù)及怎么做，才能更好的回答臨床問(wèn)題，這是今后精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的方向。

疑難角膜感染的診治要點(diǎn)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院眼科主任吳欣怡——

吳欣怡教授通過(guò)實(shí)例分析了角膜感染疾病診治要點(diǎn)。病例一：25歲青年男性患者角膜外傷入院，外院診斷病毒性角膜炎，治療效果不佳。該患者有病毒性角膜炎病史、冶游史，近3年來(lái)反復(fù)發(fā)作病史，右眼視力差，眼壓無(wú)法測(cè)量。入院初眼瞼水腫嚴(yán)重，治療3天后方可睜眼。初期抗病毒藥物治療有效，真菌鏡檢陰性，初步診斷為病毒性角膜炎。單眼反復(fù)發(fā)作，無(wú)法正常睜開(kāi)，劇烈疼痛，角膜上皮反復(fù)剝脫，基質(zhì)環(huán)形浸潤(rùn)。經(jīng)角膜激光共聚焦顯微鏡檢查反復(fù)查找，可見(jiàn)疑似阿米巴包囊，治療4周可見(jiàn)真菌菌絲浸潤(rùn)。治療6周后隨著炎癥和角膜水腫的減輕，共聚焦顯微鏡檢查可見(jiàn)真菌菌絲，最終診斷為角膜混合感染（病毒、棘阿米巴、真菌）。治療方案：消毒劑+抗阿米巴藥物+清創(chuàng)，局部用藥使用0.02～0.1%洗必泰，0.2%甲硝唑，0.02%聚六甲基雙胍鹽酸鹽；全身用藥使用甲硝唑200mg，一天一次；其他藥物包括聚雙胍類、雙咪類、咪唑類、氨基糖苷類；聯(lián)合抗真菌藥物治療。藥物治療早期、足量、療程較長(zhǎng)但效果不顯著，病情易反復(fù)。藥物治療無(wú)效、即將穿孔者考慮穿透性角膜移植術(shù)（PKP），術(shù)中徹底切除病灶，術(shù)后禁用糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)抗阿米巴藥物治療。經(jīng)抗病毒+抗阿米巴+抗真菌+抗生素聯(lián)合治療13周后，患者癥狀消失，痊愈出院。

棘阿米巴性角膜炎由棘阿米巴原蟲(chóng)感染引起，以眼部劇烈疼痛和環(huán)形角膜基質(zhì)炎、角膜放射狀神經(jīng)炎為臨床特點(diǎn)，是慢性、進(jìn)行性角膜潰瘍，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病。致病性阿米巴是單細(xì)胞原蟲(chóng)微生物，廣泛存在于自然界，如淡水、海水、土壤、空氣、污物、泳池、腐敗植物、接觸鏡護(hù)理液、口腔、咽喉、唾液以及人畜糞便中，有包囊、滋養(yǎng)體兩種存在形式。棘阿米巴能粘附在完整的角膜上皮表面，潛伏在上皮細(xì)胞之間（上皮損傷不是棘阿米巴角膜炎的必要條件），棘阿米巴原蟲(chóng)以細(xì)菌、真菌為生，可以與細(xì)菌、真菌及病毒混合感染，形成滋養(yǎng)體形式。

棘阿米巴的致病機(jī)制比較復(fù)雜，我們?cè)M(jìn)行過(guò)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，原蟲(chóng)對(duì)角膜上皮的黏附作用是發(fā)病的前提條件，直接吞噬角膜細(xì)胞成分，釋放蛋白酶非接觸性細(xì)胞溶解作用，接觸性細(xì)胞溶解作用以介導(dǎo)角膜細(xì)胞凋亡。在激光共聚焦顯微鏡下可見(jiàn)角膜組織有一個(gè)細(xì)胞溶解環(huán)性浸潤(rùn)。棘阿米巴極少穿越內(nèi)皮層引起眼內(nèi)感染，但我們?cè)龅揭焕?，在白?nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的分泌物中查到棘阿米巴。據(jù)流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，棘阿米巴性角膜炎發(fā)病率為0.15～1.4/100萬(wàn)，佩戴角膜接觸鏡者發(fā)病率為0.2～2/10萬(wàn)，多單眼發(fā)病，發(fā)病年齡多見(jiàn)于15～25歲，男女比例均等，男性稍多，夏季多于冬季。佩戴接觸鏡、角膜外傷及接觸污染的水源是導(dǎo)致棘阿米巴角膜炎的三大主要危險(xiǎn)因素。

從臨床特點(diǎn)來(lái)看，劇痛和視物模糊是棘阿米巴性角膜炎的主要癥狀，伴有異物感、畏光、流淚，組織損傷程度和劇烈疼痛程度常不相稱。初期表現(xiàn)呈粗點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀浸潤(rùn)，或小水泡樣病變和地圖狀上皮缺損。病變進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為中央或旁中央環(huán)形浸潤(rùn)，可伴角膜上皮缺損；或表現(xiàn)為中央盤(pán)狀病變，基質(zhì)水腫增厚并伴有斑點(diǎn)或片狀混濁。可形成化膿性角膜潰瘍或角膜基質(zhì)膿腫，后彈力層褶皺，角膜后沉著物及前房積膿、甚至穿孔。部分病例可出現(xiàn)放射狀角膜神經(jīng)炎，表現(xiàn)為角膜緣部向角膜中央方向，沿角膜神經(jīng)走行的放射狀細(xì)胞浸潤(rùn)，是棘阿米巴角膜炎的特征性體征?；旌细腥臼侵敢环N以上病原微生物導(dǎo)致的感染不同種（細(xì)菌、真菌、病毒、阿米巴）、屬或亞種。文獻(xiàn)報(bào)道混合感染發(fā)病率為1.9%～15.8%，棘阿米巴與真菌、單皰病毒Ⅰ型、腺病毒、氧化木糖無(wú)色桿菌混合感染僅見(jiàn)個(gè)例報(bào)道。真菌與細(xì)菌混合感染發(fā)病率為2.39%。

棘阿米巴性角膜炎的危險(xiǎn)因素較多，包括外傷、角膜移植術(shù)、角膜接觸鏡、眼表?yè)p傷、角膜暴露、鼻淚管阻塞、糖皮質(zhì)激素、糖尿病、艾滋病病毒?；旌细腥具€見(jiàn)于準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）術(shù)后、角膜交聯(lián)術(shù)后、艾滋病、鞏膜角膜炎、感染性結(jié)晶性角膜病變等。棘阿米巴性角膜炎由于臨床表現(xiàn)不典型、初期粗點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀浸潤(rùn)的診斷非常少，要到后期才能診斷出來(lái)，臨床檢查和病原學(xué)檢查不全面容易導(dǎo)致診斷不及時(shí)（漏診或誤診）、病程進(jìn)展快、治療效果不佳。

對(duì)棘阿米巴的輔助檢查，我們臨床常用角膜激光共聚焦顯微鏡（敏感性90.6%，特異性100%）。其他一些輔助檢查用得較少，如刮片物檢查（檢出率不高，為30%～70%）、角膜組織活體檢查、相差顯微鏡、免疫學(xué)診斷等，其中PCR技術(shù)檢測(cè)阿米巴屬基因特異性診斷，敏感性高達(dá)94%，但難以普及。在診斷方面，棘阿米巴性角膜炎的誤診率一直比較高，早期類似單皰病毒性角膜炎，晚期與細(xì)菌真菌難以鑒別。如果抗病毒或抗真菌治療效果不佳，可考慮進(jìn)行阿米巴的檢查。

病例二：51歲男性，雙眼視物模糊伴眼紅半月，病毒性角膜炎（雙眼）病史20年。眼科檢查顯示雙眼視力4.0，顏面部及眼瞼紅斑、水皰；右眼角膜混濁，伴新生血管；左眼混合充血，角膜混濁，有新生血管長(zhǎng)入，中央極薄，透明膨隆。初步診斷為角膜后彈力層膨出（左眼）、病毒性角膜炎（雙眼）、急性面部皮炎。使用抗病毒藥物聯(lián)合治療性軟性角膜接觸鏡（CL），皮膚科治療面部皮膚病變。角膜病損隨面部皮膚病損緩慢逐漸好轉(zhuǎn)；治療37天后角膜愈合。這一病例的治療經(jīng)驗(yàn)主要有4點(diǎn)：病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致角膜后彈力層膨出（左眼），面部皮膚病變加重免疫反應(yīng)，會(huì)加劇角膜溶解，治療病毒性角膜炎及面部皮膚病變應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，抑制基質(zhì)溶解，促進(jìn)纖維化和血管化；后彈力層膨出<3mm，佩戴治療性軟性角膜接觸鏡效果較好，可促進(jìn)角膜愈合；角膜潰瘍愈合與面部皮膚病變好轉(zhuǎn)情況同步；后彈力層膨出不一定立即手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

后彈力層膨出是角膜上皮基質(zhì)破壞，僅殘留后彈力層及內(nèi)皮層。病理過(guò)程是上皮缺損導(dǎo)致基質(zhì)潰瘍，產(chǎn)生后彈力層膨出。病因主要為感染、炎癥（膠原血管性角膜病/酒渣鼻性角膜炎/蠶食性潰瘍）、外傷、干眼癥、角膜暴露、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙（病毒感染）、角膜變性及擴(kuò)張等。

臨床表現(xiàn)多見(jiàn)角膜潰瘍長(zhǎng)期遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；出現(xiàn)珠狀小泡隆起，僅為單層薄膜，光滑透明。治療原則如下：后彈力層膨出<3mm者，可治療角膜潰瘍，降眼壓，繃帶包扎，佩戴治療性軟性角膜接觸鏡以防止穿孔；后彈力層膨出范圍大或反復(fù)出現(xiàn)角膜瘺者，可行結(jié)膜瓣掩蓋或角膜移植術(shù)。作用機(jī)制是促進(jìn)上皮愈合；加速基質(zhì)纖維化和血管化；保持角膜完整性。適應(yīng)證是促進(jìn)上皮愈合避免穿孔；非感染性眼表不愈合；慢性和長(zhǎng)期上皮缺損；輔助其他方法促進(jìn)上皮及基質(zhì)愈合；組織膠上放置較松治療軟性角膜接觸鏡，眼表應(yīng)用抗生素。禁忌證是瘢痕性天庖瘡，嚴(yán)重干眼及活動(dòng)性感染性角膜潰瘍。