血清抗PLA2R抗體檢測對特發(fā)性膜性腎病診斷效能的meta分析

練明建，盧榕，張加勤，洪國粦

(廈門大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建廈門 361003)

·循證醫(yī)學·

血清抗PLA2R抗體檢測對特發(fā)性膜性腎病診斷效能的meta分析

練明建，盧榕，張加勤，洪國粦

(廈門大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建廈門 361003)

目的 利用meta分析評估血清抗M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗體檢測對特發(fā)性膜性腎病(IMN)的診斷效能。方法 檢索PubMed、Embase、萬方和中國知網(wǎng)，從建庫到2017年5月關(guān)于血清抗PLA2R抗體檢測診斷IMN的相關(guān)中英文文獻。嚴格地按照制定的納入和排除標準篩選文獻，采用QUADAS進行文獻質(zhì)量評價。采用Meta-disc 1.4進行異質(zhì)性分析和效應量合并，采用Stata 12.0 進行發(fā)表偏倚評估。結(jié)果 20篇文獻納入研究，文獻質(zhì)量較好，異質(zhì)性檢驗提示不存在閾值效應。合并敏感性為0.69(95%CI：0.67～0.72)，合并特異性為0.97(95%CI：0.96～0.98)，合并曲線下面積為0.880。敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定，Deek漏斗圖提示不存在發(fā)表偏倚。結(jié)論 血清抗PLA2R抗體檢測對IMN診斷具有可接受的敏感性和較高的特異性，應該受到臨床的重視。

抗PLA2R抗體；特發(fā)性膜性腎??；診斷價值；meta分析

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)被認為是一種器官特異性的自身免疫病，發(fā)病率逐年上升[1]。依其病因，分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)，兩者的治療和預后均存在差別[2]。有報道顯示，近30%的IMN患者的病情可自行緩解，而10%～40%的IMN患者將發(fā)展為終末期腎病[3]。目前，IMN的診斷有賴于病理學檢查，但病理學檢查不能完全地與其他MN進行區(qū)別，且限于有創(chuàng)檢查，臨床推廣應用困難。Beck等[4]于2009年首次證實血清抗M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗體對于IMN具有診斷價值，約70%(26/37)的IMN表現(xiàn)為陽性。之后不斷有關(guān)于抗PLA2R抗體診斷IMN的研究被報道，但尚缺少大樣本研究，且各報道的研究人群、結(jié)果等不盡一致。因此，利用meta分析綜合地評價血清抗PLA2R抗體檢測對IMN的診斷效能具有重要的意義。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索策略 用“membranous nephropathy”、“anti phospholipase A2 receptor antibody”、“PLA2R”等關(guān)鍵詞檢索Pubmed和Embase；用“膜性腎病”、“磷脂酶A2受體”、“PLA2R”等關(guān)鍵詞檢索萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫到2017年5月，利用“and”和“or”的運算法則對檢索詞進行組合。同時，對全文文獻的參考文獻進行手工檢索，以減少漏檢率。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)研究目的包含評價血清抗PLA2R抗體對于IMN的診斷價值；(2)中文或英文文獻;(4)數(shù)據(jù)充足，能夠提取診斷四格表資料；(5)診斷IMN的標準為組織病理學方法；(6)IMN的研究例數(shù)≥30；(7)明確的血清抗PLA2R抗體檢測方法；(8)IMN在研究前均未接受或未長期接受激素和(或)免疫抑制劑治療。排除標準：(1)重復報道、會議、摘要、病例報道、綜述、學位論文等；(2)動物或細胞實驗；(3)對照組僅為不典型膜性腎病(undetermined atypical membranous nephropathy，uaMN)。

1.3 文獻的篩選、評價及資料提取 嚴格按照上述的納入和排除，由2位研究者(練明建，盧榕)獨立對檢索的文獻進行篩選。對納入文獻采用診斷精確性研究的質(zhì)量評價方法(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS)進行質(zhì)量評估[5]。該評價方法包括14個條目，記錄“是”為2分，“否”為0分，“不清楚”為1分，統(tǒng)計總分。提取的資料包括作者、發(fā)表時間、檢測方法、IMN例數(shù)、對照組例數(shù)、診斷臨界值、真陽性值(true positive，TP)、假陽性值(false positive，F(xiàn)P)、假陰性值(false negative，F(xiàn)N)和真陰性值(true negative，TN)等。文獻的質(zhì)量評估和資料的提取由2位研究者(練明建，張加勤)獨立完成，遇到不一致時，由雙方商議解決。

1.4 統(tǒng)計學分析 用Metadisc 1.4軟件判斷納入研究的閾值效應和異質(zhì)性。用異質(zhì)性指標(I2)評價異質(zhì)性的大小：當I2<50%，采用固定效益模型；當I2>50%，采用隨機效應模型。計算合并效應量，繪制綜合受試者工作特征曲線(summary receiver operator characteristic curve，SROC)，進行亞組分析及敏感性分析。當數(shù)據(jù)為0時，以0.5進行計算。利用Stata 12.0軟件繪制Deek漏斗圖判斷文獻的發(fā)表偏倚,P<0.05表示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及質(zhì)量評價 本研究共檢索出文獻788篇，剔除重復文獻，通過閱讀標題和摘要，初篩獲得98篇文獻。通讀全文，嚴格按照上述納入和排除標準進行篩選，最終20篇文章[6-25]納入研究，包括12篇中文文獻[6-17]和8篇英文文獻[18-25]，見圖1。

資料的提取結(jié)果見表1，共包括1 515例IMN患者，1 102例其他腎病患者以及135例健康志愿者。其中15篇文章研究的人群為中國人群[6-19, 25]。所有文章均為2013年及以后發(fā)表。按照上述的文獻質(zhì)量評分規(guī)則進行評分，結(jié)果在17～21之間，總體質(zhì)量良好，見表1。本研究所有的IMN患者均為病理診斷，大部分的對照組也經(jīng)病理診斷，其中7篇文獻[6,8,13,15-16,22,24]的對照組包含健康志愿者。大部分納入的文獻對于是否采用盲法并沒有明確的表述。血清抗PLA2R抗體的檢測方法包括ELISA、間接免疫法和免疫印跡法，大部分文獻對于檢測步驟的描述均較為詳細。其中2篇文獻[24-25]同時使用ELISA和間接免疫法檢測血清抗PLA2R抗體，考慮到2種方法結(jié)果相近且ELISA為納入文獻中最常用的方法，故在分析時采納ELISA的檢測結(jié)果。

圖1 文獻篩選流程

2.2 meta分析結(jié)果 20篇文獻的敏感性對數(shù)和(1-特異性)對數(shù)的Spearman的相關(guān)系數(shù)r=0.175(P=0.462)，且繪制的SROC曲線沒有呈現(xiàn)典型的肩臂狀，說明不存在閾值效應引起的異質(zhì)性，可以進行結(jié)果合并。診斷比值比(diagnostic odds ratio，DOR)的I2=45.2%，說明不存在非閾值效應引起的異質(zhì)性，采用固定效應模型進行效應量合并。20篇文獻(區(qū)分IMN和對照組)的合并敏感性為0.69(95%CI：0.67～0.72)，特異性為0.97(95%CI：0.96～0.98)，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.880，見表2和圖2?？紤]到血清抗PLA2R抗體的檢測大多應用于懷疑IMN的患者，故將對照組中健康志愿者進行剔除，共19篇文獻[7-25]滿足要求。19篇文獻區(qū)分IMN和其他腎病的合并敏感性為0.69(95%CI：0.67～0.72)，特異性為0.96(95%CI：0.95～0.97)，AUC為0.880，見表2。

同時還進行亞組分析，按照不同的地區(qū)和不同檢測方法分別進行效應量合并，見表2。其中，中國亞組和其他地區(qū)亞組的敏感性分別為0.73(95%CI：0.70～0.76)和0.58(95%CI：0.53～0.63)，差異較大，其他結(jié)果相近。敏感性分析為逐一剔除文獻重新進行結(jié)果合并，觀察DOR和I2的波動性，結(jié)果未有實質(zhì)性的改變，說明結(jié)果穩(wěn)定。繪制Deek漏斗圖，斜率為-12.15(P=0.37)，說明納入研究不存在發(fā)表偏倚。

表1 20篇納入文獻的基本信息和質(zhì)量評價結(jié)果

注：IMN，特發(fā)性膜性腎??；ELISA，酶聯(lián)免疫吸附試驗；TP，真陽性；FP，假陽性；FN，真陰性；TN，假陰性。

表2 血清抗PLA2R抗體對IMN的診斷效能

注：IMN：特發(fā)性膜性腎?。籔LR：陽性預測值；NLR：陰性預測值；DOR:診斷比值比；AUC：曲線下面積；95%CI：95%置信區(qū)間。

圖2 區(qū)分IMN和對照組的SROC曲線

3 討論

本研究通過廣泛搜索文獻，嚴格按照標準篩選出20篇文獻納入研究，文獻質(zhì)量較高。合并的敏感性、特異性和AUC分別為0.69、0.97和0.880，具有可接受的敏感性和較高的特異性。分析表明，并非所有的IMN患者均能檢出抗PLA2R抗體，為了彌補這一缺陷，有學者提出，結(jié)合血清1型血小板反應蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A)檢測可以覆蓋絕大多數(shù)的IMN患者[26]。敏感性分析顯示，結(jié)果穩(wěn)定，漏斗圖顯示不存在發(fā)表偏倚，提示結(jié)果可靠。為更好地說明血清抗PLA2R抗體對于鑒別診斷IMN和其他腎病的價值，本研究剔除納入文獻中的健康志愿者，合并的結(jié)果相近，說明具有較好的鑒別診斷IMN和其他腎病的價值。但是值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)有39例其他腎病患者的血清抗PLA2R抗體陽性：19例HBV相關(guān)性MN、4例V 型狼瘡性腎炎、1例腫瘤相關(guān)MN、3例非MN和12例非IMN。HBV相關(guān)性MN患者中也常檢出抗PLA2R抗體，有學者認為可能是同時患有IMN和HBV相關(guān)性MN 2種疾病，或是IMN誤診為HBV相關(guān)性MN。由于IMN是一種排除性診斷的疾病，在應用血清抗PLA2R抗體診斷IMN時，仍需排除其他原因?qū)е碌腗N。

20篇文獻中，有15篇研究的人群為中國人，分別合并中國人群和其他人群的結(jié)果，敏感性分別為0.73和0.58，差異較大，可能不同人群是引起異質(zhì)性的原因之一。另外，按照3種不同的檢測方法分別進行結(jié)果合并，3者結(jié)果相近，提示3種檢測結(jié)果均可應用于臨床，韓丹諾等[27-28]研究也表明3種檢測的結(jié)果很相近。

搜索文獻發(fā)現(xiàn)關(guān)于血清抗PLA2R抗體檢測對于IMN診斷的meta分析有被報道[29-32]，觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)本研究和之前的報道的結(jié)果相近。但是本文存在以下優(yōu)點：(1)之前的meta分析發(fā)表時間較早，納入的文獻較少，而本研究納入20篇中英文文獻；(2)為了使結(jié)果更可靠，本研究只納入IMN研究例數(shù)大于等于30的文獻，排除那些小樣本的研究；(3)本研究納入15篇文獻的研究人群為中國人，亞組分析結(jié)果可為中國人群的臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)；(4)由于治療影響抗PLA2R抗體的檢出，本研究對于沒有寫明治療情況的文獻一律排除，只納入研究人群為未接受或未長期接受激素和(或)免疫抑制劑治療的文獻；(5)由于對uaMN歸于哪一類MN尚存在爭議，本研究排除了對照組中的uaMN病例。關(guān)于uaMN患者血清抗PLA2R抗體檢測的研究較少，結(jié)果不盡一致(0%～68.2%)[33-34]。盡管本研究制定了嚴格的納入和排除標準，但是依然存在一些不足之處：(1)搜索的數(shù)據(jù)庫有限，僅納入中英文文獻，且未對灰色數(shù)據(jù)庫和學位論文進行檢索，可能存在漏選的文獻;(2)對于未寫明治療情況的一律排除，有可能排除那些沒有用藥但是未表述清楚的文獻;(3)由于大部分文獻對于是否采用盲法未明確表述，可能存在未采用盲法而影響結(jié)果的情況。

綜上所述，血清抗PLA2R抗體的檢測對于IMN的診斷具有可接受性的敏感性和較高的特異性，尤其對于那些不能進行腎穿刺又懷疑IMN的患者有重要的意義。對于抗PLA2R抗體陽性的患者仍需排除其他原因引起的MN，對于抗PLA2R抗體陰性的患者可加測THSD7A。由于抗PLA2R抗體的發(fā)現(xiàn)較晚，許多醫(yī)療機構(gòu)尚未開展該項目的檢測，應當重視其在臨床的應用價值。

[1]Volovǎt C, C?runtu I, Costin C,etal. Changes in the histological spectrum of glomerular diseases in the past 16 years in the North-Eastern region of Romania[J]. BMC Nephrol, 2013, 14(1): 148.

[2]Ronco P, Debiec H. Pathogenesis of membranous nephropathy: recent advances and future challenges[J]. Nat Rev Nephrol, 2012, 8(4): 203-213.

[3]Howman A, Chapman TL, Langdon MM,etal. Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: a UK randomised controlled trial[J]. Lancet, 2013, 381(9868): 744-751.

[4]Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G,etal. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy[J]. N Engl J Med, 2009, 361(1):11-21.

[5]Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB,etal. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews[J]. BMC Med Res Methodol, 2003, 3(1): 25.

[6]李志民, 李冰潔, 郭秋實, 等.血清抗M型磷脂酶A2受體抗體在特發(fā)性膜性腎病中的表達及意義[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2016, 30(11): 1119-1120.

[7]洪國保, 趙學峰, 吳曉嬋, 等. 膜性腎病患者腎組織M型磷脂酶A2受體1抗原及其抗體的表達差異[J]. 重慶醫(yī)學, 2017, 46(18): 1-3.

[8]李如粉. PLA2R抗體在特發(fā)性膜性腎病成年患者中的檢測效果[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床, 2016, 13(15): 2212-2214.

[9]溫麗穎, 李紹梅, 閆喆, 等. M型磷脂酶A2受體及1型血小板反應蛋白7A域在成人特發(fā)性膜性腎病的表達及其意義[J]. 中華腎臟病雜志, 2016, 32(8): 561-567.

[10]張雅琪, 郝亞寧, 馮學亮, 等. 單中心特發(fā)性膜性腎病發(fā)病趨勢及與血清PLA2R抗體的相關(guān)性分析[J]. 中華腎臟病雜志, 2016, 32(9): 647-652.

[11]林偉鋒, 李航, 李雪梅, 等. 抗磷脂酶A2受體抗體與特發(fā)性膜性腎病的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54(9): 783-788.

[12]周廣宇, 張文龍, 張博, 等. 老年膜性腎病患者抗M型磷脂酶A2受體抗體檢測的臨床意義[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2015, 34(2): 144-146.

[13]牛廣華, 高玉潔, 王柏山, 等. 磷脂酶 A2受體抗體在特發(fā)性膜性腎病中的診斷價值[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2015, 38(9): 595-599.

[14]付冉婕, 李紹梅, 焦素敏, 等. 腎組織M型磷脂酶A2受體和血清抗體在成人特發(fā)性膜性腎病的診斷價值[J].中國醫(yī)師雜志, 2016, 18(12): 1820-1824,1828.

[15]魯歡, 湯水福, 陳剛毅, 等. 血清抗M型磷脂酶A2受體抗體對成年人特發(fā)性膜性腎病診治的指導作用[J]. 中國全科醫(yī)學, 2016, 19(14): 1647-1652.

[16]曹鵬龍, 李士軍, 鄶婷婷, 等. 血清抗M型磷酯酶A2受體抗體與成人特發(fā)性膜性腎病的相關(guān)性[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2014, 30(15): 2441-2444.

[17]劉莎莎, 張麗, 李素華, 等. 血清抗磷脂酶A2受體抗體在特發(fā)性膜性腎病診斷中意義[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2016, 30(4): 405-406.

[18]Dou Y, Zhang L, Liu D,etal. The accuracy of the anti-phospholipase A2 receptor antibody in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy: a comparison of different cutoff values as measured by the ELISA method[J]. Int Urol Nephrol, 2016, 48(6): 845-849.

[19]Wei SY, Wang YX, Li JS,etal. Serum anti-PLA2R antibody predicts treatment outcome in idiopathic membranous nephropathy[J]. Am J Nephrol, 2016, 43(2):129-140.

[20]Akiyama S, Akiyama M, Imai E,etal. Prevalence of anti-phospholipase A2 receptor antibodies in Japanese patients with membranous nephropathy[J]. Clin Exp Nephrol, 2015, 19(4): 653-660.

[21]Hihara K, Iyoda M, Tachibana S,etal. Anti-phospholipase A2 receptor(PLA2R) antibody and glomerular PLA2R expression in Japanese patients with membranous nephropathy[J]. PLoS One, 2016, 11(6): e0158154.

[22]Oh YJ, Yang SH, Kim DK,etal. Autoantibodies against phospholipase A2 receptor in Korean patients with membranous nephropathy[J]. PLoS One, 2013, 8(4): e62151.

[23]Gopalakrishnan N, Abeesh P, Dineshkumar T,etal. Prevalence of serum anti M-type phospholipase A2 receptor antibody in primary membranous nephropathy: A single center experience[J]. Indian J Nephrol, 2016, 26(4):257-261.

[24]Kim YG, Choi YW, Kim SY,etal. Anti-Phospholipase A2 Receptor Antibody as Prognostic Indicator in Idiopathic Membranous Nephropathy[J]. Am J Nephrol, 2015, 42(3): 250-257.

[25]Wang Y, Su ML, Zheng AP,etal. Anti-M-type phospholipase A2 receptor antibody diagnosing and monitoring disease activity in idiopathic membranous nephropathy: a single center and retrospective cohort study[J]. Int J Clin Exp Med, 2016, 9(12): 23351-23362.

[26]程虹, 諶貽璞. 需盡快開展診斷特發(fā)性膜性腎病的兩項檢驗[J].中華檢驗醫(yī)學雜志, 2016, 39(12): 873-875.

[27]韓丹諾,諶貽璞.磷脂酶A2受體及其抗體在特發(fā)性膜性腎病中的作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2015, 16(10): 920-923.

[28]韓丹諾，諶貽璞，王艷艷，等. 特發(fā)性膜性腎病中血清磷脂酶A2受體抗體的臨床意義[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2015, 35(4): 351-354.

[29]Dai H, Zhang H, He Y. Diagnostic accuracy of PLA2R autoantibodies and glomerular staining for the differentiation of idiopathic and secondary membranous nephropathy: an updated meta-analysis[J]. Sci Rep, 2015, 5: 8803.

[30]Hu SL, Wang D, Gou WJ,etal. Diagnostic value of phospholipase A2 receptor in idiopathic membranous nephropathy: a systematic review and meta-analysis[J]. J Nephrol, 2014, 27(2):111-116.

[31]Du Y, Li J, He F,etal. The diagnosis accuracy of PLA2R-AB in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2014, 9(8): e104936.

[32]邱杰山, 李青華, 沈水娟, 等.血清抗-PLA2R抗體對特發(fā)性膜性腎病診斷價值的meta分析[J].中國免疫學雜志,2015,31(11):1515-1519.

[33]陳幸, 蔡美順, 王梅, 等.不典型膜性腎病患者血清M型磷脂酶A2受體抗體及腎組織IgG亞型分布的研究[J].中華腎臟病雜志, 2014, 30(6): 406-412.

[34]王艷, 王琪, 鄭愛萍, 等. 抗M型磷脂酶A2受體抗體診斷成人不典型膜性腎病價值研究[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2016, 36(11): 975-978.

(本文編輯：劉群)

Diagnostic value of serum PLA2R antibody detection for idiopathic membranous nephropathy: meta-analysis

LIANMing-jian,LURong,ZHANGJia-qin,HONGGuo-lin

(DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,Fujian,China)

Objective To evaluate the diagnostic value of serum M-type phospholipase A2 receptor(PLA2R) antibody detection for the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy(IMN) by meta analysis. Methods By searching the databases of PubMed, Emabse, Wanfang and CNKI from inception to May, 2017, all the literatures referred to serum PLA2R antibody for the diagnosis of IMN in both English and Chinese were reviewed and selected according to the inclusion and exclusion criteria. QUADAS was used to assess the quality of eligible studies. Meta-disc 1.4 was used to analyze heterogeneity and pooled effectsize and Stata 12.0 was used to analyze publication bias. Results A total of 20 studies with high quality were included. Heterogeneity test indicated there was no threshold effect. The pooled sensitivity was 0.69(95%CI: 0.67 to 0.72), the pooled specificity was 0.97(95%CI: 0.96 to 0.98) and the summary area under curve was 0.880. Sensitivity analysis indicated that the result was stable. Deek′s funnel plot indicated there was no publication bias. Conclusion The sensitivity of detection of serum PLA2R antibody was acceptable for the diagnosis of IMN with high specificity, so more attention on PLA2R antibody should be paid in the clinical practice.

PLA2R antibody; idiopathic membranous nephropathy; diagnostic value; meta analysis

10.13602/j.cnki.jcls.2017.07.18

國家自然科學基金面上項目(81371902)；福建省自然科學基金(2016J01643)。

練明建，1989年生，男，技師，碩士，主要從事肝膽疾病代謝組學研究。

洪國粦，主任技師，E-mail：18860089899@139.com。

R446.6

A

2017-05-20)