老年急性腦卒中肺部醫(yī)院感染患者痰標(biāo)本分離病原菌及耐藥性

劉春紅(LIU Chun-hong),趙惠榮(ZHAO Hui-rong),郭 晶(GUO Jing)

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000)

(Kailuan Hospital Affiliated to Hebei United University，Tangshan 063000, China)

老年急性腦卒中肺部醫(yī)院感染患者痰標(biāo)本分離病原菌及耐藥性

Isolation and antimicrobial resistance of pathogens from sputum specimens of elderly patients with acute cerebral apoplexy and pulmonary healthcare-associated infection

劉春紅(LIU Chun-hong),趙惠榮(ZHAO Hui-rong),郭 晶(GUO Jing)

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000)

(Kailuan Hospital Affiliated to Hebei United University，Tangshan 063000, China)

目的 了解老年急性腦卒中肺部醫(yī)院感染患者痰標(biāo)本分離病原菌及耐藥情況，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。方法 采用回顧性分析方法，對2011年3月—2013年9月某院干部病房年齡≥60歲的380例老年急性腦卒中患者進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查，對醫(yī)院感染患者痰標(biāo)本分離細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏檢測。結(jié)果 發(fā)生肺部醫(yī)院感染54例，送檢116份痰標(biāo)本共分離病原菌80株，其中革蘭陰性(G-)桿菌61株(76.25%)，革蘭陽性(G+)球菌7株(8.75%)，真菌12株(15.00%)，居前5位的病原菌依次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、白假絲酵母菌、大腸埃希菌。G-桿菌對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等敏感率100%；G+球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感率100%；真菌對氟康唑、伊曲康唑等常用的抗真菌藥敏感率100%。結(jié)論 老年急性腦卒中肺部感染病原菌以G-桿菌為主，多重耐藥菌株比例高，真菌感染呈上升趨勢，臨床上應(yīng)加強(qiáng)病原菌監(jiān)測，合理選用抗菌藥物。

老年； 急性腦卒中；醫(yī)院感染； 肺部感染； 病原體； 抗菌藥物;微生物; 抗感染治療

肺部感染為腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因，能明顯增加腦卒中患者的致死率和致殘率[1]。老年人由于肺功能的變化，免疫力下降，呼吸道清除和防御功能減弱，易發(fā)生肺部感染。老年急性腦卒中患者肺部感染占25%～50%[2]。因此，了解老年急性腦卒中患者肺部感染的病原菌構(gòu)成及耐藥性，對指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用具有重要意義?，F(xiàn)對我院干部病房急性腦卒中并發(fā)肺部感染住院患者進(jìn)行調(diào)查，為老年急性腦卒中肺部感染的防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月—2013年9月在本院干部病房住院年齡≥60歲急性腦卒中住院患者380例，發(fā)生肺部醫(yī)院感染54例，其中男性46例，女性9例，平均年齡(74.14±8.35)歲。急性腦卒中診斷均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；

1.2 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)進(jìn)行[3]。

1.3 標(biāo)本培養(yǎng)及鑒定 對于醫(yī)院感染患者痰標(biāo)本中獲得的菌株，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第三版)》，進(jìn)行菌落涂片、分純、培養(yǎng)。采用VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀(法國梅里埃公司)革蘭陰性(G-)桿菌和革蘭陽性(G+)球菌鑒定卡或梅里埃API鑒定條對細(xì)菌菌種進(jìn)行鑒定。同一患者連續(xù)≥2次培養(yǎng)出同一菌種方確定為病原菌，且均作1株計數(shù)。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參考菌株：銅綠假單胞菌 ATCC 27853，大腸埃希菌 ATCC 25922和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌分離鑒定標(biāo)準(zhǔn)：采用ESBLs表型確證試驗，即在頭孢噻肟與頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢他啶與頭孢他啶/克拉維酸的復(fù)合制劑中，任何一種抗生素加入克拉維酸后抑菌圈擴(kuò)大≥5 mm，即為ESBLs陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL 2000建立數(shù)據(jù)庫，然后應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染主要病原菌 老年肺部醫(yī)院感染患者54例，116份痰標(biāo)本分離病原菌80株，其中革蘭陰性(G-)桿菌61株(76.25%)，革蘭陽性(G+)球菌7株(8.75%)，真菌12株(15.00%)。檢出居前5位的病原菌是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、白假絲酵母菌、大腸埃希菌。見表1。

2.2 主要G-桿菌藥敏結(jié)果 G-桿菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌，對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感性最高，耐藥率為0；肺炎克雷伯、大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢替坦敏感性最低，耐藥率達(dá)100%。見表2。

表1 痰標(biāo)本分離病原體及構(gòu)成

表2 主要G-桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[耐藥菌株(%)]

/:為未檢測；-：為天然耐藥

2.3 主要G+球菌藥敏結(jié)果 G+球菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌，對利奈唑胺、替考拉寧、莫西沙星、萬古霉素最敏感，耐藥率為0,對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥最高，達(dá)100.00%。

2.4 主要真菌藥敏結(jié)果 本組真菌檢出12株(15.00%)，且以白假絲酵母菌為主，對氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、兩性霉素100.00%敏感。

3 討論

肺部感染是急性腦卒中患者的常見并發(fā)癥，也是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。研究[4]報道，約33.30%的老年急性腦卒中患者并發(fā)下呼吸道感染，而死于肺部感染者約占腦卒中死亡病例的34.00%。

本研究中380例急性腦卒中患者合并肺部感染54例，感染率14.21%，感染率低于相關(guān)報道[5]，可能與干部病房重癥急性腦卒中患者呼吸衰竭轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科有關(guān)。

隨著各類新型廣譜抗菌藥物的使用，病原菌的構(gòu)成和藥物敏感性都在發(fā)生變化。本研究中肺部感染致病菌以G-桿菌為主，占76.25%，分離的菌株以肺炎克雷伯菌最多，其次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均為條件致病菌，其菌株的增多與多數(shù)患者長期反復(fù)住院、機(jī)體免疫力低下、應(yīng)用廣譜抗菌藥物及侵入性操作增多等因素有關(guān),該兩種菌株是產(chǎn)ESBLs的代表菌，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測與控制[6-7]。銅綠假單胞菌具有天然與獲得性耐藥性，其對抗菌藥物存在多種耐藥機(jī)制。銅綠假單胞菌的耐藥性較強(qiáng)，主要是菌株可產(chǎn)生大量頭孢菌素酶(AmpC)，使外膜孔蛋白缺失、靶位突變和生物膜形成，生物膜形成不僅對細(xì)菌形成保護(hù)，降低抗菌藥物的殺菌效果，更重要的是還能誘導(dǎo)產(chǎn)生外源性耐藥機(jī)制[8]。本結(jié)果顯示，真菌感染率明顯上升，真菌感染發(fā)病率已高于G+菌的感染。與有關(guān)報道[9]一致。多數(shù)病例在發(fā)生真菌感染之前存在細(xì)菌感染，與應(yīng)用廣譜抗菌藥物同時使用糖皮質(zhì)激素或合并腫瘤、免疫力低下的患者有關(guān)，多為二重感染。

本組資料顯示，各種菌株存在不同程度的耐藥，G-桿菌對碳青霉烯類抗生素物高度敏感，而氨基苷類抗生素、喹諾酮類抗菌素耐藥率也較低，可作為經(jīng)驗性用藥的優(yōu)先選擇，但應(yīng)考慮老年患者使用氨基苷類抗生素時的腎功能情況。G-桿菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦高度耐藥，所以上述藥物不宜作為首選藥物。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星和亞胺培南的敏感率高，可作為臨床首選藥物。G+球菌包括金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌,其中金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素、環(huán)丙沙星敏感性高，但對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率已高達(dá)100%,金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌均對莫西沙星敏感，可考慮使用，但沙星類抗菌藥物在老年腦卒中患者中使用還應(yīng)考慮該藥物產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用。白假絲酵母菌對氟康唑、兩性霉素、伊曲康唑、酮康唑敏感率為100%，但在臨床使用時要考慮該藥物在老年患者中的肝毒性副作用。

總之，老年急性腦卒中病原菌菌群分布正在發(fā)生變化，隨著細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)，條件致病菌感染增加，抗感染治療形勢嚴(yán)峻。臨床工作中，對于抗菌藥物的選擇，常常根據(jù)患者癥狀進(jìn)行經(jīng)驗用藥后，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象，從而使菌株產(chǎn)生耐藥性。因此，必須進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征、用藥劑量及用藥時間，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的分級管理。重癥肺部感染患者抗菌藥物的使用應(yīng)遵循聯(lián)合治療、降階梯治療原則，以減少耐藥性。

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(本文編輯：左雙燕)

2016-06-12

劉春紅(1971-),女(漢族)，黑龍江省克山縣人，主治醫(yī)師，主要從事老年病房內(nèi)科臨床研究。

劉春紅 E-mail: 0809liuchunhong@sina.com.cn

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.020

R181.3+2

B

1671-9638(2017)07-0672-03