腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺21例臨床分析

甄雅南，劉 鵬，楊煜光，錢松屹，樊雪強，林 凡

（中日友好醫(yī)院 心臟血管外科，北京 100029）

臨床論著

腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺21例臨床分析

甄雅南，劉 鵬?，楊煜光，錢松屹，樊雪強，林 凡

（中日友好醫(yī)院 心臟血管外科，北京 100029）

目的：探討腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺作為首次前臂自體動靜脈造瘺術(shù)式的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2013年1月～2015年6月中日友好醫(yī)院心臟血管外科行首次前臂自體動靜脈造瘺術(shù)的97例患者 （腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺21例、腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺76例）的臨床資料，術(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計分析2種術(shù)式在感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、1年初級通暢率、2年初級通暢率等數(shù)據(jù)上的差異。結(jié)果：所有患者手術(shù)后可及血管震顫，隨訪期間無死亡病例，無嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，無感染、肢體腫脹、肢體缺血、心功能衰竭等。腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺組1年初級通暢率76.2%，2年初級通暢率為66.7%；腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺組1年初級通暢率78.9%，2年初級通暢率為68.4%。2組間初級通暢率無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)論：腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺手術(shù)感染率和并發(fā)癥發(fā)生率低，具有和腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺相似的1年、2年初級通暢率，可以作為首次前臂自體動靜脈造瘺術(shù)式的另一種選擇方案。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺；尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺

Author’s addressDepartment of Cardiovascular Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

自體動靜脈內(nèi)瘺 （arteriovenous fistula，AVF）具有較低的感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和較高的通暢率，是公認(rèn)的長期血液透析通路選擇的最佳方案，其中腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）是自體動靜脈內(nèi)瘺的首選術(shù)式[1，2]。但在臨床的實際工作中，并不是所有患者的自體血管條件都適合行腕部RC-AVF?，F(xiàn)今透析患者的老齡化比例逐年升高，合并糖尿病患者的人數(shù)越來越多，有相當(dāng)一部分患者的橈動脈或頭靜脈血管條件無法行腕部AVF。

早在1967年，Hanson等就提出了腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺（ulnar-basilic arteriovenous fistula，UB-AVF）作為常規(guī)血液透析通路的理念[3]。隨著手術(shù)技術(shù)的進步和血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，UB-AVF的應(yīng)用也越來越廣泛，國內(nèi)外近期文獻報道的1年初級通暢可達(dá)70.9%～90.1%，2年初級通暢率為67.7%～83.3%[4，5]。2014年我國第一版中國血液透析用血管通路專家共識也將腕部UB-AVF列為腕部RC-AVF之后的一個可供選擇方案[6]。本文回顧分析中日友好醫(yī)院心臟血管外科過去2年行首次前臂自體動靜脈造瘺術(shù)的97例患者 （腕部UB-AVF 21例、腕部RC-AVF 76例）的臨床資料，對比分析2種術(shù)式的臨床效果，探討腕部UB-AVF的臨床應(yīng)用可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）2013年1月～2015年 6月中日友好醫(yī)院心臟血管外科首次行前臂AVF建立血液透析通路的患者；（2）年齡≤80歲；（3）無嚴(yán)重的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)并存疾??；（4）術(shù)前Allen試驗陰性；（5）術(shù)前物理檢查：腕部尺動脈搏動可及、上臂扎止血帶可見前臂貴要靜脈充盈好，或腕部橈動脈和頭靜脈滿足要求；（6）術(shù)前彩色多普勒超聲評估血管情況：尺動脈或橈動脈直徑≥2.0mm，貴要靜脈或頭靜脈直徑≥2.0mm；（7）術(shù)式為腕部UB-AVF或腕部RC-AVF。

研究共納入97例行腕部UB-AVF或腕部RC-AVF建立血液透析通路的患者 （腕部UBAVF 21例，腕部RC-AVF 76例）。其中男70例、女27例，年齡23～80歲、平均61.2±7.8歲，合并糖尿病患者76例，合并外周動脈粥樣硬化疾病69例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

腕部UB-AVF：術(shù)前物理檢查明確尺動脈和貴要靜脈走行并劃線標(biāo)記。術(shù)前彩色多普勒超聲評估血管情況：尺動脈直徑≥2.0mm，貴要靜脈直徑≥2.0mm。術(shù)中患者取仰臥、頭高腳底位，術(shù)側(cè)上肢外展。常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，取腕部尺動脈和貴要靜脈之間垂直于血管的橫行切口，長度約2～3cm。切開皮下組織后，首先游離貴要靜脈，結(jié)扎小的血管分支，然后游離尺動脈，注意保護尺神經(jīng)。根據(jù)動靜脈之間的距離和靜脈擺位的需要，盡量向貴要靜脈遠(yuǎn)端進行游離。尺動脈通常游離2～3cm，即可滿足吻合及血管阻斷的需要。結(jié)扎并切斷貴要靜脈遠(yuǎn)端，靜脈內(nèi)置入22G藍(lán)色套管針，應(yīng)用肝素鹽水充盈擴張貴要靜脈，然后血管夾阻斷貴要靜脈近端。阻斷尺動脈后，于尺動脈偏尺側(cè)方做6mm左右切口，應(yīng)用7～0血管滑線作貴要靜脈-尺動脈端側(cè)吻合，吻合角度常為45°～70°。吻合完畢后，松開血管夾開放阻斷，可觸及血管震顫。檢查無吻合口出血后，縫合切口。

腕部RC-AVF：術(shù)前劃線標(biāo)記橈動脈、頭靜脈走行。術(shù)中患者取仰臥、頭高腳底位，術(shù)側(cè)上肢外展。常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，取腕部橈動脈和頭靜脈之間橫行切口，長度約2～3cm。切開皮下組織后，游離貴要靜脈、橈動脈。結(jié)扎并切斷頭靜脈遠(yuǎn)端，靜脈內(nèi)置入22G藍(lán)色套管針，應(yīng)用肝素鹽水充盈擴張頭靜脈，然后血管夾阻斷貴要靜脈近端。阻斷橈動脈后，于橈動脈作6mm左右切口，應(yīng)用7～0血管滑線作頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合。吻合完畢后，松開血管夾開放阻斷，可觸及血管震顫。檢查無吻合口出血后，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理

傷口輕壓包扎，抬高術(shù)側(cè)肢體以減輕肢體腫脹。避免動靜脈瘺受壓，避免術(shù)側(cè)肢體靜脈輸液、輸血或抽血化驗。術(shù)后1周開始每天手握橡皮圈進行鍛煉，促進內(nèi)瘺盡快成熟。合并糖尿病、外周動脈粥樣硬化疾病患者口服阿司匹林抗血小板治療。

1.2.3 隨訪標(biāo)準(zhǔn)

（1）動靜脈瘺通暢：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失，瘺體段可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失；彩色多普勒超聲測定自然血流量＞500ml／min，內(nèi)徑≥5mm；（2）初級通暢：手術(shù)完畢后動靜脈瘺保持通暢并能保證正常透析使用。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。初期通暢率由Kaplan-Meier函數(shù)表示，Log-rank檢驗比較兩組之間是否存在差異。

表1 2組患者基線資料

圖1 2組患者初級通暢率Kaplan-M eier函數(shù)曲線

2 結(jié)果

2.1 基線比較

97例建立血液透析通路的患者中，腕部UBAVF 21例，腕部RC-AVF 76例。2組患者在性別、年齡、合并癥等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

2.2 手術(shù)結(jié)果

97例手術(shù)過程中無特殊情況（大出血、重要血管神經(jīng)損傷等）發(fā)生，無嚴(yán)重并發(fā)癥（心腦血管意外等）發(fā)生。97例手術(shù)后動靜脈瘺即刻通暢，可聞及血管雜音。所有患者術(shù)后當(dāng)天出院，術(shù)后2周拆線。未出現(xiàn)感染、肢體腫脹、肢體缺血、心功能衰竭等。

2.3 隨訪結(jié)果

97例患者術(shù)后均隨訪24個月，隨訪期間無死亡病例。初級通暢率：腕部UB-AVF組12個月初級通暢率76.2%，24個月初級通暢率為66.7%；腕部 RC-AVF組12個月初級通暢率78.9%，24個月初級通暢率為68.4%。圖1為2組通暢率Kaplan-Meier函數(shù)曲線。2組初級通暢率無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

血液透析是大多數(shù)終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方式，所以安全有效的血液透析通路就仿佛是患者的“生命線”一樣至關(guān)重要。長期血液透析血管通路的首選方案是自體動靜脈內(nèi)瘺，而腕部RC-AVF是公認(rèn)的自體動靜脈內(nèi)瘺的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是如果患者的血管條件不適合性腕部RC-AVF，腕部UB-AVF是否可以作為首次自體動靜脈內(nèi)瘺的一個合理選擇術(shù)式呢？2006年美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指南 （kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）和2007年歐洲血管通路最佳實踐指南 （European Best Practice Guidelines on Vascular Access，EBPG）指出：當(dāng)腕部RC-AVF無法實現(xiàn)或失敗時，通常選擇前臂高位RC-AVF，而后嘗試肘部或上臂肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺 （brachial-cephalic arteriovenous fistula，BCAVF）、肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺（brachial-basilic arteriovenous fistula，BB-AVF）等方式[1，2]。也就是說遠(yuǎn)端RC-AVF的下一步方案就是前臂高位或上臂的近端AVF。近端AVF的優(yōu)點是可能會獲得較大的動靜脈瘺流量，滿足高質(zhì)量的血液透析，但是越是近端的內(nèi)瘺越容易出現(xiàn)肢體缺血、肢體腫脹、心功能衰竭等并發(fā)癥，而且往往會使患者徹底喪失遠(yuǎn)端血管床建立AVF的機會[2]。因此，對于首次嘗試建立動靜脈瘺透析通路的患者，為了盡可能實現(xiàn)遠(yuǎn)端血透通路的建立，遵循由遠(yuǎn)端到近端的手術(shù)原則，當(dāng)無法使用腕部RC-AVF時，腕部UB-AVF也是一個安全、有效的選擇方案。

雖然2006年KDOQI指南和2007年EBPG指南未提及腕部UB-AVF的應(yīng)用。但2008年美國血管外科學(xué)會透析血管通路指南提到了腕部UB-AVF可以作為腕部RC-AVF的一個備選手術(shù)方案[7]。而且2014年我國第一版中國血液透析用血管通路專家共識也將腕部UB-AVF列為腕部RC-AVF之后的一個可供選擇方案[6]。2004年Salgado的研究顯示，腕部UB-AVF的1年初級通暢率是70.9%，2年初級通暢率是67.7%[4]。我國周才勝等在2011年的統(tǒng)計中指出，腕部UB-AVF的1年初級通暢率為91.7%，2年的初級通暢率是83.3%[5]。Julien等在2016年對國際上現(xiàn)有的關(guān)于腕部UB-AVF的研究數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)性分析，認(rèn)為腕部 UB-AVF的 1年的初級通暢率約為53%，相關(guān)感染和遠(yuǎn)端肢體缺血的發(fā)生率極低[8]。而作為金標(biāo)準(zhǔn)的腕部RC-AVF，2004年多中心回顧性研究顯示1年的初級通暢率僅為62.5%[9]。目前還沒有關(guān)于腕部UB-AVF和RC-AVF的隨機對照試驗研究。本組研究回顧性分析同時期2組術(shù)式的1年和2年初級通暢率，結(jié)果顯示兩者之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此腕部UB-AVF作為遠(yuǎn)端自體AVF的可選方案，其血管通路的有效性并不劣于腕部RC-AVF。

由于尺動脈和貴要靜脈的解剖特點，腕部UB-AVF的建立和使用也需要遵循如下幾點：（1）腕部的尺動脈和貴要靜脈纖細(xì)，術(shù)前需進行嚴(yán)格的物理檢查和血管超聲檢查，判定血管條件是否可行AVF；（2）腕部尺動脈位置較腕部橈動脈深，常常需要部分解離尺側(cè)腕屈肌才能充分顯露，而且尺動脈與尺神經(jīng)相鄰，手術(shù)時要避免尺神經(jīng)損傷；（3）UB-AVF患者透析穿刺時需采用特殊體位，一般采取術(shù)側(cè)上肢手掌向下置于腹部或手掌向上置于頭頂部；（4）貴要靜脈壁薄而且走行于前臂尺側(cè)，患者仰臥休息時易受到壓迫，術(shù)后需對患者做好宣教，避免UB-AVF閉塞。

我科室建立血液透析通路的原則還是遵從由由遠(yuǎn)端到近端，自體到人工，首選腕部RC-AVF。本試驗研究中所含腕部UB-AVF病例數(shù)偏少，對于腕部UB-AVF和腕部RC-AVF兩種術(shù)式初級通暢率的對比可能存在一定的局限性。而且大部分UB-AVF失功或閉塞的患者，未行介入手術(shù)或手術(shù)切開取栓等治療重新開通UB-AVF，因此本研究未比較兩組間累積次級通暢率的差異。

總之，腕部UB-AVF能充分利用患者前臂遠(yuǎn)端動靜脈血管床，也為患者提供更多的自體AVF選擇機會，同時腕部UB-AVF具備遠(yuǎn)端AVF創(chuàng)傷小、感染率和并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，而且有與腕部RC-AVF相似的初級通暢率。在血液透析人群的不斷擴大、老齡化以及合并糖尿病患者的比例不斷增加的大背景下，腕部UB-AVF可以作為腕部RC-AVF之后的一個可供選擇的血透通路建立方案。

[1] Gilmore J.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations--2006 updates[J].Nephrol Nurs J，2006，33（5）：487-488.

[2] Tordoir J，Canaud B，Haage P，et al.EBPG on vascular access [J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（Suppl）2：ii88-117.

[3] Hanson JS，Carmody M，Keogh B，et al.Access to circulation by permanent arteriovenous fistula in regular dialysis treatment[J].Br Med J，1967，4（5579）：586-589.

[4] Salgado OJ，Chacón RE，Henríquez C.Ulnar-basilic fistula：indications，surgical aspects，puncture technique，and results[J]. Artif Organs，2004，28（7）：634-638.

[5] 周才勝，陳曉芳，陳波，等.前臂尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（3）：32-34.

[6] 王玉柱，葉朝陽，金其莊.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014，8：549-558.

[7] Sidawy AN，Spergel LM，Besarab A，et al.The Society for Vascular Surgery：clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access[J].J Vasc Surg，2008，48（5 Suppl）：2S-25S.

[8] Al SJ，Khawaja A，Cassidy D，et al.Efficacy of the ulnarbasilic arteriovenous fistula for hemodialysis：a systematic review[J].Ann Vasc Surg，2016，32：1-4.

[9] Rooijens PP，Tordoir JH，Stijnen T，et al.Radiocephalic wrist arteriovenous fistula for hemodialysis：meta-analysis indicates a high primary failure rate[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2004，28（6）：583-589.

W rist ulnar-basilic arteriovenous fistula：another alternative for the first hemodialysis access

ZHEN Ya-nan，LIU Peng，YANG Yu-guang，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Jun，31（3）：135-137

Objective：To study the clinical results of the wrist ulnar-basilic arteriovenous fistula（UBAVF）for the first hemodialysis access.M ethods：This retrospective analysis consists of 97 patients，each of whom had a wrist ulnar-basilic arteriovenous fistula or radial-cephalic arteriovenous fistula in China-Japan Friendship Hospital between January 2013 and June 2015.Twenty-one patients were treated with UBAVF while 76 patients were treated with RCAVF.The outcomes for this study included the surgical results，complication rate，1-year primary patency rate and 2-year primary patency rate.Results：All patients got successful arteriovenous fistula formed with palpable vascular thrill.There were no death cases and no severe cardio-cerebrovascular complications.No infection，heart failure，distal swelling and ischemia occurred.Primary patency rates at 1 and 2 years were 76.2%，66.7%in group UBAVF and 78.9%，68.4%in group RCAVF respectively.The Kaplan-Meier analysis showed that there was no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：Wrist ulnarbasilic arteriovenous fistula with adequate 1-year and 2-year primary patency and low risk of infection and complications can be a viable alternative as the first hemodialysis vascular access.

hemodialysis；arteriovenous fistula；radial-cephalic arteriovenous fistula；ulnar-basilic arteriovenous fistula

R654.4

A

1001-0025（2017）03-0135-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.002

* 本文通訊作者。

；甄雅南（1982-），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2017-02-23 修回日期：2017-03-13