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    踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的評(píng)價(jià)分析

    2017-08-16 09:38:49張擎柱周偉娜楊小華曹向宇
    重慶醫(yī)學(xué) 2017年20期
    關(guān)鍵詞:側(cè)位穹窿正位

    張 義,張擎柱,翟 棟,周偉娜,楊小華,曹向宇,谷 銳,侯 敬

    (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河北承德 067000)

    踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的評(píng)價(jià)分析

    張 義,張擎柱△,翟 棟,周偉娜,楊小華,曹向宇,谷 銳,侯 敬

    (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河北承德 067000)

    目的 探討踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片在評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位中的作用。方法 回顧性分析該院2013年1月至2015年5月37例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者資料。所有病例術(shù)前及術(shù)后均拍攝X線片,包括踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及踝穴位,通過(guò)觀察下脛腓聯(lián)合間隙(TFCS)、下脛腓聯(lián)合重疊(TFO)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、踝關(guān)節(jié)側(cè)位穹窿間隙來(lái)判斷復(fù)位情況,以CT掃描為參考標(biāo)準(zhǔn),觀察X線片判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位的有效性。結(jié)果 通過(guò)踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片患者診斷的敏感性為64.7%,特異性為90.0%,準(zhǔn)確性為78.4%。通過(guò)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片患者診斷的敏感性為58.8%,特異性為95.0%,準(zhǔn)確性為78.4%。通過(guò)踝關(guān)節(jié)正位、踝穴位聯(lián)合側(cè)位X線片患者診斷敏感性為82.4%,特異性為85.0%,準(zhǔn)確性為83.8%。結(jié)論 通過(guò)觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片穹窿間隙,有助于提高下脛腓聯(lián)合復(fù)位質(zhì)量。

    踝關(guān)節(jié)骨折;下脛腓聯(lián)合損傷;X線片;CT掃描

    脛骨遠(yuǎn)端的腓切跡與腓骨遠(yuǎn)端通過(guò)下脛腓前韌帶、后韌帶、橫韌帶及骨間韌帶構(gòu)成下脛腓聯(lián)合。踝關(guān)節(jié)骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,治療上常需要復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合,并通過(guò)術(shù)中X線片判斷復(fù)位情況。下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良并不少見(jiàn),Sagi等[1]報(bào)道下脛腓聯(lián)合固定術(shù)后2年行CT平掃發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率高達(dá)39.7%。下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良常常影響踝關(guān)節(jié)的功能[1],如何評(píng)價(jià)術(shù)后下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況存在一定爭(zhēng)議。傳統(tǒng)方法判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良主要依據(jù)踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片[2],但存在較高的誤診率。目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為CT檢查是必要的,但術(shù)中CT難以普及,且增加治療費(fèi)用。臨床工作中,對(duì)普通X線片的各項(xiàng)指標(biāo)的觀察仍為最常用的方法。傳統(tǒng)評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況的一些參數(shù)主要是對(duì)下脛腓聯(lián)合增寬的描述,缺少對(duì)腓骨前后移位的觀察。筆者發(fā)現(xiàn),下脛腓聯(lián)合分離經(jīng)復(fù)位后,下脛腓聯(lián)合增寬常已復(fù)位,但往往有腓骨的前后移位,單純的正位或踝穴位X線片對(duì)腓骨前后移位的觀察存在不足。本研究探討踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片在評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位中的作用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年5月于本院診斷為踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷,并行骨折及下脛腓聯(lián)合復(fù)位的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡大于或等于18歲,單側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷且術(shù)后行踝關(guān)節(jié)CT檢查,排除既往踝關(guān)節(jié)損傷、畸形、關(guān)節(jié)炎的病例。入選病例共37例,其中男14例,女23例,年齡18~79歲,平均45.7歲。Lauge-Hansen分型旋后外旋型19例,旋前外旋型7例,旋前外展型11例;Dennis-Webber分型B型30例,C型7例;行下脛腓螺釘固定33例,未固定4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

    1.2 方法 所有病例術(shù)前、術(shù)后均拍攝踝關(guān)節(jié)正位、踝關(guān)節(jié)側(cè)位及踝穴位X線片,并通過(guò)圖片存檔及通信系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)收集處理數(shù)據(jù)。踝關(guān)節(jié)正位X線片測(cè)量下脛腓聯(lián)合間隙(tibiofibular clear space,TFCS)及下脛腓聯(lián)合重疊(tibiofibular overlap,TFO),踝穴位X線片測(cè)量TFO及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙,踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片觀察踝關(guān)節(jié)穹窿間隙一致性,通過(guò)上述參數(shù)判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況,并與雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT檢查結(jié)果對(duì)比,評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況。

    1.2.1 踝關(guān)節(jié)正位X線片 于脛骨穹窿上方1 cm處測(cè)量踝關(guān)節(jié)正位X線片下TFCS及TFO。TFCS<6 mm或者TFO>6 mm認(rèn)為下脛腓聯(lián)合復(fù)位良好,否則認(rèn)為復(fù)位不良[3-6]。

    1.2.2 踝穴位X線片 于脛骨穹窿上方1 cm處測(cè)量,TFO>1 mm時(shí)提示復(fù)位良好,否則認(rèn)為復(fù)位不良;踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度應(yīng)和脛骨穹窿至距骨頂間隙相等,如內(nèi)側(cè)間隙增寬認(rèn)為復(fù)位不良[3-6]。

    1.2.3 踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片 觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,如踝關(guān)節(jié)穹窿間隙不一致,則認(rèn)為復(fù)位不良,否則認(rèn)為復(fù)位良好。

    1.2.4 踝關(guān)節(jié)CT 按照Dikos等[7]的測(cè)量方法(圖1),通過(guò)踝關(guān)節(jié)CT冠狀位重建,與健側(cè)對(duì)比,觀察脛骨穹窿近端1 cm處TFCS,腓骨前、后移位,腓骨內(nèi)、外旋來(lái)判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況?;紓?cè)與健側(cè)對(duì)比,TFCS、TFO、脛腓前間距(anterior tibiofibular interval,ATF)相差大于2.3 mm,腓骨旋轉(zhuǎn)超過(guò)6.5°視為復(fù)位不良。

    2 結(jié) 果

    37例患者中術(shù)后均行踝關(guān)節(jié)CT檢查,術(shù)后有17例患者診斷為下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良,復(fù)位不良比率為45.9%,其中腓骨外側(cè)移位及前后移位15例;腓骨旋轉(zhuǎn)2例,內(nèi)外旋各1例。通過(guò)術(shù)后正位X線片測(cè)量TFCS及TFO,踝穴位X線片測(cè)量TFO,有13例診斷為復(fù)位不良,單純以踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片觀察踝關(guān)節(jié)間隙一致性為判定標(biāo)準(zhǔn),有11例診斷為復(fù)位不良,見(jiàn)表1。不同方法評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的結(jié)果見(jiàn)表2?;颊?,女,18歲,雙踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后,見(jiàn)圖2;患者2,男,46歲,三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后,見(jiàn)圖3;患者3,男,27歲,雙踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后,見(jiàn)圖4。

    A:TFCS為脛骨后結(jié)節(jié)到腓骨內(nèi)側(cè)緣的距離,TFO為脛骨外側(cè)緣至腓骨內(nèi)側(cè)緣最大距離,ATF為踝關(guān)節(jié)側(cè)位像腓骨前緣到脛骨前緣的距離;B:θf(wàn)ib為腓骨前后結(jié)節(jié)連線與脛骨前、后結(jié)節(jié)連線所成的角度,所有參數(shù)均在脛骨穹窿近端1 cm處測(cè)量

    圖1 下脛腓聯(lián)合各參數(shù)測(cè)量方法

    A:踝關(guān)節(jié)正位X線片TFCS,TFO及內(nèi)側(cè)踝穴間隙正常;B:側(cè)位X線片示穹窿間隙不一致,存在踝關(guān)節(jié)半脫位(虛線標(biāo)注為脛骨關(guān)節(jié)面,實(shí)線標(biāo)注為距骨關(guān)節(jié)面);C:踝關(guān)節(jié)CT示腓骨向前移位,無(wú)外側(cè)移位

    圖2 典型病例1

    A:踝關(guān)節(jié)正位X線片TFCS,TFO及內(nèi)側(cè)踝穴間隙正常;B:側(cè)位X線片示穹窿間隙不一致,存在踝關(guān)節(jié)半脫位(虛線標(biāo)注為脛骨關(guān)節(jié)面,實(shí)線標(biāo)注為距骨關(guān)節(jié)面);C:d.踝關(guān)節(jié)CT示腓骨向后移位同時(shí)合并外旋移位

    圖3 典型病例2

    A:踝穴位X線片TFO異常,重疊小于1 mm;B:側(cè)位X線片示穹窿間隙正常(虛線標(biāo)注為脛骨關(guān)節(jié)面,實(shí)線標(biāo)注為距骨關(guān)節(jié)面);C:踝關(guān)節(jié)CT示腓骨向外側(cè)移位

    圖4 典型病例3

    3 討 論

    下脛腓聯(lián)合損傷常常需要手術(shù)治療,術(shù)中如何判定下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)方法通過(guò)踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況,但其可靠性受到質(zhì)疑,為了提高下脛腓聯(lián)合復(fù)位質(zhì)量,Gardner等[8]推薦CT掃描為常規(guī)檢查,但其增加醫(yī)療花費(fèi),普通X線片仍為最常用的評(píng)估手段。

    有學(xué)者發(fā)現(xiàn)僅通過(guò)X線片觀察TFCS、TFO及MCS等參數(shù),下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率高達(dá)39%~52%[1,8]。本研究通過(guò)觀察并測(cè)量踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片的一些參數(shù)指標(biāo)外,同時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片的穹窿間隙一致性(即踝關(guān)節(jié)側(cè)位片下前半部分關(guān)節(jié)間隙與后半部分間隙等寬),重新評(píng)估普通X線片對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位的有效性。

    研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)正位及踝穴位觀察下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況,敏感性為64.7%,這與國(guó)外報(bào)道一致,均存在較高的漏診率。漏診原因筆者認(rèn)為,TFCS、TFO或者內(nèi)側(cè)踝穴間隙等參數(shù)均為針對(duì)腓骨向外移位的描述,缺乏對(duì)腓骨前后移位的觀察。術(shù)中已復(fù)位的下脛腓聯(lián)合,因螺釘?shù)募訅鹤饔?,腓骨向外移位往往已糾正,但仍可能存在不同程度的腓骨前后移位。近年來(lái),越來(lái)越多的研究開(kāi)始重視腓骨前后移位導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良,Xenos等[9]的一項(xiàng)臨床基礎(chǔ)研究指出,踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片有助于發(fā)現(xiàn)腓骨的前后移位。通過(guò)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)比,有研究發(fā)現(xiàn)脛腓前間距、脛腓前間距/脛腓后間距比值等參數(shù)在正常下脛腓聯(lián)合中具有良好的相關(guān)性[7,10],但這些研究并沒(méi)有制定踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片下下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片下觀察側(cè)位穹窿間隙,從而判斷腓骨有無(wú)前后及旋轉(zhuǎn)移位。通過(guò)對(duì)17例復(fù)位不良的病例觀察,有10例側(cè)位X線片表現(xiàn)為穹窿間隙異常,其中4例合并有正位或踝穴位的異常(對(duì)應(yīng)CT表現(xiàn)為腓骨向外側(cè)移位);6例僅僅表現(xiàn)為側(cè)位X線片的異常(對(duì)應(yīng)CT表現(xiàn)為腓骨的前、后或旋轉(zhuǎn)移位),而在正位或踝穴位的X線片表現(xiàn)為T(mén)FCS、TFO及踝穴內(nèi)側(cè)間隙正常。原因可能是下脛腓聯(lián)合韌帶損傷后,距腓、跟腓韌帶相對(duì)完整,使外踝及距骨保持為一個(gè)整體,在復(fù)位腓骨骨折后,如腓骨出現(xiàn)前后移位或者旋轉(zhuǎn)移位,距骨也發(fā)生相應(yīng)移位,導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)半脫位,這在踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)穹窿間隙不一致,出現(xiàn)側(cè)位穹窿間隙前后不等寬。單純通過(guò)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良診斷的敏感性為58.8%,特異性為95%,敏感性較低的原因?yàn)閷?duì)于腓骨的前后移位,側(cè)位X線片顯示良好,對(duì)于腓骨向外側(cè)移位,同時(shí)無(wú)前后移位的病例,側(cè)位X線片常表現(xiàn)為正常穹窿間隙。

    聯(lián)合踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片,同時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片的穹窿間隙,與傳統(tǒng)正側(cè)位及踝穴位X線片等參數(shù)比較,對(duì)診斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的敏感性為82.4%,準(zhǔn)確性為83.8%,均高于后者,特異性略低。單純側(cè)位片對(duì)20例正常的下脛腓聯(lián)合只有1例判斷為異常,特異性較高,這1例可能與解剖變異有關(guān),也可能是由于正常踝關(guān)節(jié)間隙個(gè)體差異引起,目前缺乏對(duì)健康人群側(cè)位踝關(guān)節(jié)間隙相關(guān)的形態(tài)學(xué)研究。

    本研究不足之處在于為回顧性研究,且樣本量較小,病例不是隨機(jī)選擇,存在一定偏倚,因X線片質(zhì)量及測(cè)量工具等因素對(duì)數(shù)據(jù)的采集可能不夠精確,通過(guò)側(cè)位片踝關(guān)節(jié)間隙一致性的判定沒(méi)有量化標(biāo)準(zhǔn),需更多的樣本制定標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片踝關(guān)節(jié)間隙情況。生物力學(xué)研究表明,腓骨移位大于1 mm即可增加踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面表面應(yīng)力42%[11],本研究?jī)H對(duì)移位大于2.3 mm判定為復(fù)位不良,該標(biāo)準(zhǔn)是否能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)功能尚需進(jìn)一步研究。腓骨前后移位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的脛距半脫位的對(duì)應(yīng)關(guān)系,本研究中因病例數(shù)限制,未能詳細(xì)闡明。

    總之,傳統(tǒng)方法難以正確評(píng)估下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況,主要原因是踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片對(duì)單純由腓骨前后移位及旋轉(zhuǎn)移位導(dǎo)致的復(fù)位不良觀察效果差。通過(guò)術(shù)中增加踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,觀察踝關(guān)節(jié)穹窿間隙一致性,可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足,提高下脛腓聯(lián)合復(fù)位質(zhì)量。

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    張義(1983-),主治醫(yī)師,碩士,主要從事四肢、骨盆、脊柱創(chuàng)傷方面的研究?!?/p>

    ,E-mail:zhangqingzhu5555@sina.com。

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    10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.035

    R687.3

    B

    1671-8348(2017)20-2839-04

    2017-02-13

    2017-04-18)

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