先天性心臟病患兒術(shù)后早期綜合干預(yù)康復(fù)模式效果評價△

劉智，陳賢元，陳冬燕，何標(biāo)川，吳桂蘭，李河

［廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

·論著·

先天性心臟病患兒術(shù)后早期綜合干預(yù)康復(fù)模式效果評價△

劉智，陳賢元，陳冬燕，何標(biāo)川，吳桂蘭，李河

［廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

目的對術(shù)后接受早期綜合干預(yù)康復(fù)模式先天性心臟病（先心?。┗純旱姆尾扛腥韭?、住院時間及住院費用進行評價，為患兒早日康復(fù)提供依據(jù)。方法選擇2007年1月至2008年12月在廣東省人民醫(yī)院接受心臟病手術(shù)的先心病患兒400例（男252例、女148例），年齡在6個月3歲之間，結(jié)合先心病患兒接受治療順序?qū)ζ溥M行隨機化入組，將研究對象分為康復(fù)組和對照組?？祻?fù)組給予綜合康復(fù)干預(yù)措施，對照組給予常規(guī)干預(yù)措施。并對肺部感染發(fā)生率、住院時間、住院費用進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果康復(fù)組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［5.5%（11/200）vs.15.0%（30/200），χ2=9.8，P=0.0017］。康復(fù)組住院時間比與對照組組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（4.2±2.1）dvs.（6.6±3.2）d，t=8.86763，P＜0.001］。康復(fù)組住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（38 132±9 502）元vs.（42 867±13 516）元，t=-4.05301，P＜0.001］。結(jié)論康復(fù)組通過采用胸背叩擊、體位引流、正確吸痰等綜合干預(yù)康復(fù)模式，對于降低先心病患兒術(shù)后肺部感染發(fā)生率、住院時間、住院費用有較好效果。

先天性心臟??；小兒心臟手術(shù)；綜合干預(yù)康復(fù)模式

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是一種常見的出生缺陷，其發(fā)病率約為0.8%～1.0%。近年來CHD發(fā)生有增加趨勢，嚴(yán)重危害著孩子們的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。小兒胸廓的生理解剖及特點致使其代償功能低下，再加上CHD造成血流動力學(xué)異常，術(shù)中麻醉、轉(zhuǎn)流等給肺部造成的損傷，均會影響患兒術(shù)后肺功能的康復(fù)。因此，加強術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的防治非常重要。目前，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和診療技術(shù)的提高，大多數(shù)CHD畸形可獲得手術(shù)根治，然而術(shù)后呼吸道感染是其主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸衰竭和肺部感染并發(fā)癥［1］，成為影響患兒術(shù)后恢復(fù)、延長住院時間及加重醫(yī)療費用［12］的重要因素之一，故術(shù)后早期康復(fù)治療顯得尤為重要，進行有效的綜合干預(yù)康復(fù)模式更為重要。本研究對術(shù)后接受早期綜合干預(yù)康復(fù)模式CHD患兒的肺部感染率、住院時間及住院費用進行評價，為患兒早日康復(fù)提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2007年1月至2008年12月年在廣東省人民醫(yī)院接受心臟病手術(shù)的CHD患兒400例（男252例、女148例），年齡在6個月3歲之間，具有明確CHD書面診斷，其中包括室間隔缺損92例，房間隔缺損34例，動脈導(dǎo)管末閉21例，法樂四聯(lián)癥20例，其他復(fù)雜心臟病23例。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生心率、血壓不穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失常，心力衰竭沒有控制好，活動性出血，發(fā)熱＞38.5℃，氣胸等患者［3］。

1.2研究方法

按照CHD患兒接受治療順序?qū)ζ溥M行隨機化入組，將研究對象分為康復(fù)組、對照組，每組各200例?？祻?fù)組給予綜合康復(fù)干預(yù)措施，對照組給予常規(guī)干預(yù)措施。對照組常規(guī)干預(yù)措施：主要是CHD患兒術(shù)后肺部感染的臨床及護理常規(guī)干預(yù)，包括藥物使用、霧化吸入及吸痰措施。康復(fù)組綜合康復(fù)干預(yù)措施：根據(jù)患兒胸廓的生理解剖及特點，其鼻腔咽喉狹小，氣管支氣管管腔細(xì)，黏膜較薄，咳嗽反射弱，分泌物易阻塞氣道，對缺氧敏感，易躁動，再加上有部分患兒術(shù)前肺血較多，術(shù)后大量血涌向肺部，痰量增多，需要加強肺部物理治療。因此，需要對患兒進行體位引流、胸背部叩擊、吸痰等措施，以便有效預(yù)防肺不張、促進血液循環(huán)，改善肺功能。另外，患兒手術(shù)后由于傷口疼痛影響，導(dǎo)致身體姿勢異常，常常出現(xiàn)異常的行走步態(tài)。對其可以采用姿勢矯正操來糾正異常姿勢，如上肢抬舉運動，采取挺胸靠墻站立、雙手向前平伸握拳的運動方式［4］。

1.3綜合康復(fù)干預(yù)措施

在進行綜合康復(fù)干預(yù)措施過程中，需要注意患兒在進餐后2 h后方可進行胸背叩擊吸痰；或拔除氣管插管及拔除胸腔引流管2 h后方可進行叩擊吸痰；叩擊時避免手直接接觸皮膚，需要采用隔布后再進行。必要時可適當(dāng)加用超短波治療儀輔助治療，常常會收到良好效果。采用的具體綜合康復(fù)干預(yù)措施如下。

1.3.1胸背叩擊肺感染是CHD患兒術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸衰竭和肺部并發(fā)癥。需要利用物理震動原理將痰加速排出大氣管。首先熟悉肺解剖，左肺分上、下兩個肺葉段，右肺分上、中、下3個肺葉段。第4肋以上為上肺，第4至第6肋為中肺，第6肋以下為下肺。需要注意的是應(yīng)根據(jù)積痰的部位來決定體位引流傾斜的角度，決定采用何種臥位。讓患兒取側(cè)臥位，康復(fù)醫(yī)師彎起手掌呈“接水”姿勢，利用快速的腕部伸張或彎曲，單手輕柔拍打患兒胸壁，促使胸腔壓力改變來震動痰液。每個部位拍打5～10 min，時間長短主要視積痰的多少和患兒排痰效果而定，拍打時頻率不宜太慢，約200次/min左右。用同樣方法叩擊對側(cè)。對有傷口患兒拍打時避開傷口部位，在傷口兩旁進行叩擊。由于患兒的胸壁比較薄，胸骨較軟，所以，叩擊時力量應(yīng)比大人輕。

1.3.2振動法叩擊后將單手放于腋下，固定不移動，當(dāng)嬰兒呼氣時沿肋骨方向向內(nèi)、向下振動擠壓，每次振動3～5次，注意若胸部有創(chuàng)傷及胸骨折的患兒不宜采用振動方法進行擠壓。

1.3.3吸痰法患兒因咳嗽能力差，以致不能有效地咳出痰液。因此在干預(yù)過程中可以采用：（1）患兒霧化吸入，呼吸道局部霧化，霧氣可深入肺泡有利于氣道濕潤，稀釋痰液，易于排出，霧化后再叩背吸痰效果更皆。（2）根據(jù)患兒年齡大小，選擇質(zhì)量光滑，管壁挺直，硬度合適和富有彈性的硅膠吸痰管，其直徑為氣管的1/2。吸痰時，按照“由淺至深，先口后鼻”的原則，吸痰管插入長度不超過患兒鼻尖到耳垂的距離，避免插入過深引起反射性迷走神經(jīng)興奮造成呼吸、心搏驟停。吸痰時間每次不超過15 s，吸引負(fù)壓不應(yīng)超過0.03 MPa。開放負(fù)壓后，將吸痰管邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，慢慢向外提出，如遇到痰多時可稍減慢旋轉(zhuǎn)外提速度，切忌來回抽插，每次吸痰間隔時間13 min。（3）需要特別注意的是，在吸痰過程中要密切觀察患兒呼吸情況及病情變化（心率、心律、血壓、血氧飽和度、口唇顏色等變化）。若血氧飽和度下降、心率增快、血氧增高或患兒出現(xiàn)發(fā)紺時，應(yīng)立即停止吸引，加強氧的供給，并適當(dāng)延長吸痰間隔時間，讓患兒安靜下來。

1.3.4營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持很重要，許多患兒術(shù)前就營養(yǎng)不良，加上術(shù)中創(chuàng)傷，術(shù)后心功能不全等因素，易造成代謝紊亂，影響全身功能恢復(fù)。為改善心功能，提高抗感染能力，指導(dǎo)患兒家屬給患兒進食宜少量多餐，含富有營養(yǎng)，多維生素和蛋白質(zhì)的易消化食物，避免進食過多，加重心臟負(fù)擔(dān)和影響呼吸。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用Epidata 3.2軟件進行數(shù)據(jù)錄入及數(shù)據(jù)管理，采用SAS 9.3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理分析。計量數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述以（）表示，兩組間均數(shù)差異性檢驗采用t檢驗。計數(shù)資料描述以［n（%）］表示，兩組間率的差異性檢驗采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)檢驗意義。

2結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較

康復(fù)組和對照組月齡、性別構(gòu)成、疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以認(rèn)為兩組資料具有可比性（表1）。

表1 康復(fù)組與對照組月齡、性別、疾病構(gòu)成比較［n=200］

2.2兩組肺部感染發(fā)生率、住院時間及住院費用比較

康復(fù)組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［5.5%（11/200）vs.15.0%（30/200），χ2=9.8，P=0.0017］?？祻?fù)組住院時間短于對照組、住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 康復(fù)組與對照組住院時間、住院費用比較［n=200，±s］

表2 康復(fù)組與對照組住院時間、住院費用比較［n=200，±s］

組別康復(fù)組對照組t值P值住院時間（d）4.2±2.1 6.6±3.2 8.867 63＜0.000 1住院費用（元）38 132±9 502 42 867±13 516 4.053 01＜0.00 1

3討論

CHD是目前我國兒童發(fā)病率較高的一種疾病，嚴(yán)重危害著孩子們的健康，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和診療技術(shù)的提高，大多數(shù)CHD畸形可獲得手術(shù)根治，而術(shù)后呼吸道感染、肺部感染是其主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸衰竭和重度肺炎。呼吸道感染、肺部感染又是影響患兒術(shù)后恢復(fù)和延長住院時間和疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要因素，目前在發(fā)達國家已廣泛開展CHD手術(shù)后的早期康復(fù)治療。

小兒胸廓的生理解剖特點導(dǎo)致其代償功能低下，再加上CHD造成血流動力學(xué)異常改變和術(shù)中麻醉、轉(zhuǎn)流等都有可能造成肺部損傷，均會影響患兒術(shù)后肺功能康復(fù)狀況。因此，加強術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的防治及康復(fù)顯得尤為重要［5］。嬰幼兒由于氣道狹小，咳嗽反射弱，再加上傷口疼痛等原因，自己常不能將積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物咳出，造成痰液不能及時排出，從而引起氣道阻塞及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此，小兒心臟手術(shù)后，加強呼吸道康復(fù)是心臟手術(shù)后的重要環(huán)節(jié)之一［68］。而且通過康復(fù)治療，能及時幫助患兒進行肢體活動和姿勢缺陷的矯正，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快了患兒康復(fù)過程，從而縮短住院時間，降低住院費用，有較好的社會和經(jīng)濟效益，使患兒早日康復(fù)。

目前在世界發(fā)達國家已廣泛開展手術(shù)后的早期康復(fù)治療［910］。我科于20世紀(jì)90年代初就已開展小兒科的床邊康復(fù)治療工作，并取得良好效果。本文對2007年1月至2008年12月對400例CHD患兒術(shù)后采取有針對性康復(fù)治療，在降低肺部并發(fā)癥、提高術(shù)后治愈率、縮短住院時間等方面具有良好效果。

本研究結(jié)果提示，接受綜合康復(fù)干預(yù)措施康復(fù)組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0017）；康復(fù)組住院時間短于對照組、住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；提示康復(fù)組通過采用拍背、體位引流、正確吸痰方法等綜合康復(fù)措施，對于降低CHD術(shù)后患兒肺部感染發(fā)生率、縮短住院時間、減少住院費用有較好的效果。

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Evaluation on the effect of rehabilitation in patients with congenital heart disease in early period after surgery

LIU Zhi，CHEN Xianyuan，CHEN Dong-yan，HE Biaochuan，WU Guilan，LI He
（Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510180，China）

ObjectivesTo evaluate the pulmonary infection rate，duration of hospital stay and hospitalization cost in children with congenital heart disease（CHD）receiving rehabilitation in early period after surgery，and to provide evidence for the early rehabilitation of childrenMethodsA number of 400 patients（252 males and 148 females）with CHD underwent heart surgery in Guangdong General Hospital from January 2007 to December 2010，aged between 6 months and 3 years old，were included in this study.The subjects were divided into rehabilitation group and control groupChildren in rehabilitation group were given comprehensive rehabilitation intervention measures，and children in control group were given conventional intervention measuresIncidence of lung infection，duration of hospital stay，hospitalization costs were compared between the two groupsResultsIncidence of pulmonary infection in rehabilitation group was significantly lower than that in control groups［5.5%（11/200）vs.15.0%（30/200），χ2=9.8，P=0.0017］Duration of hospital stay in rehabilitation group was obviously shorter than that in control group［（4.2±2.1）dvs.（6.6±3.2）d，t=8.86763，P＜0.001］Hospitalization cost in rehabilitation group was significantly lower than that in control group［（38 132±9 502）yuanvs.（42 867±13 516）yuan，t=4.05301，P＜0.001］ConclusionsRehabilitation group had a better effect on reducing incidence of postoperative pulmonary infection，duration hospital stay and hospitalization cost through the combination of chest impact，postural drainage，proper suction and so on

congenital heart disease；pediatric cardiac surgery；rehabilitation

R541.1

A

10079688（2017）04044803

20170329）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.22

廣東省科技計劃項目（項目編號：2014A020212248，2011B031800009）。

劉智（1980-），男，康復(fù)治療師，研究方向為先天性心臟病臨床與重復(fù)治療研究及費效評價。

李河，Email：lihe020930@qq.com