主動脈夾層在基層醫(yī)院急診的早期診斷與治療的臨床分析

張長江

主動脈夾層在基層醫(yī)院急診的早期診斷與治療的臨床分析

張長江

目的探討主動脈夾層在基層醫(yī)院急診的早期診斷與治療的情況。方法回顧性分析2012年2月—2017年5月來我院就診的主動脈夾層患者46例臨床資料，分為對照組27例和觀察組19例。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)診治，觀察組應(yīng)用協(xié)定流程診治，對比兩種診治方法的效果。結(jié)果 觀察組的急診滯留時間、急診救治有效率及誤診率均優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論協(xié)定流程診治可提高主動脈夾層的早期診斷和治療效果。

主動脈夾層；急診早期診斷與治療；誤診；CT平掃

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種極為兇險的心血管危急癥，在急診患者常以胸痛為主訴就診。隨著胸痛中心在基層醫(yī)院的建設(shè)，急診醫(yī)師對該疾病的識別及處置有了快速提升。但AD發(fā)病急、進(jìn)展快，病情復(fù)雜且多變[1]，如不及時診斷和治療，最初48小時內(nèi)，每小時死亡率高達(dá)1%～2%[2]?？焖俚脑缙谠\斷及初步處置、避免誤診、及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院是提高救治率的關(guān)鍵。本文回顧性分析2012年2月—2017年5月我院就診的主動脈夾層患者46例，優(yōu)化AD的早期診斷和治療的流程，總結(jié)如下。均發(fā)病在2周內(nèi)。分為對照組27例和觀察組19例，男女比約3：1，合并高血壓病30例，冠心病9例，馬凡綜合征1例。臨床表現(xiàn)為：首發(fā)癥狀為突發(fā)劇烈胸痛20例；胸、背部撕裂樣疼痛16例；腹痛者6例，其中可及搏動性包塊1例；胸痛后血壓下降、皮膚濕冷、反應(yīng)淡漠等休克癥狀3例；背部疼痛出現(xiàn)雙下肢麻木、乏力1例。轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)院27例（58.7%）；死亡11例（23.9%）；各種原因拒轉(zhuǎn)院、內(nèi)科治療8例（17.4%）。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)流程診治；觀察組采用協(xié)定流程診治，內(nèi)容如下。

1.2.1 組建搶救診療小組 由急診內(nèi)科、心內(nèi)科、CT室醫(yī)務(wù)人員組成搶救診療小組。急診醫(yī)師事前接受過急性胸痛的相關(guān)培訓(xùn)，能夠熟練掌握主動脈夾層的癥狀表現(xiàn)、分型、急診救治方法等。在接到疑似主動脈夾層患者后，小組成員應(yīng)該迅速反應(yīng)[3]。

1.2.2 急診協(xié)定診斷流程 急性胸背痛患者入院后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，排除急性冠狀動脈綜合征。詳細(xì)詢問病史，測雙上肢血壓，開放靜脈通道。依據(jù)胸痛和心電圖結(jié)果不相稱，直接CT平掃檢查。對于疼痛劇烈、煩躁不安、大汗淋漓、瀕死感、血壓劇烈升高者，可先給予嗎啡3 mg靜脈注射；降壓藥控制收縮壓降至100～120 mmHg，美托洛爾口服控制心率＜60次／min。對于低血壓者，羥乙基淀粉擴(kuò)容等治療。告知風(fēng)險后經(jīng)家屬簽字，由搶救小組成員陪護(hù)將患者送至CT室檢查，平掃部位：胸部和/或腹部。應(yīng)用醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺，主診醫(yī)師和CT室共同讀片。平掃后不能明確診斷的，再次評估病情，請心內(nèi)科會診后，行主動脈CTA檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的急診滯留時間、急診救治有效率及誤診率。急診救治的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者胸痛癥狀未緩解或加重，血壓、心率波動為無效；患者胸痛癥狀有所緩解，血壓、心率在短時間內(nèi)控制至目標(biāo)水平或恢復(fù)至正常水平為有效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所涉及到的數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0軟件來計(jì)算、處理，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，以n（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的急診滯留時間、急診救治有效率及誤診率均優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中1例誤診

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2017年5月來我院就診的主動脈夾層患者46例臨床資料，年齡26～82歲，平均年齡（56.2±2.8）歲，為急性心肌梗死，對照組中誤診7例，分別為急腹癥1例，腦血管意外1例，心絞痛4例，休克1例。見表1。

表1 兩組患者的急診救治處理效果對比

3 討論

主動脈夾層（AD）最典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛或背痛，呈撕裂樣，胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱，部分可出現(xiàn)腹痛、腰痛及脈搏異常。高齡、高血壓及動脈粥樣硬化是AD的3個高危因素[5-6]。AD的根本性治療需血管外科及介入科的技術(shù)支撐，基層醫(yī)院往往不具備條件而需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。本研究中，轉(zhuǎn)院率達(dá)58.7%，2天內(nèi)死亡率23.9%，因此救治重點(diǎn)應(yīng)為高效的診斷，初步的內(nèi)科處置，安全的適時轉(zhuǎn)院。

MRI血管造影、CTA增強(qiáng)為一線影像學(xué)檢查手段，確診征象為發(fā)現(xiàn)假腔或游離的內(nèi)膜片[7]。但MRI成像時間長，不適合急危重患者，無法急診實(shí)施，并限制了體內(nèi)金屬異物、起搏器植入術(shù)的患者[8]。CTA增強(qiáng)掃描需要注射對比劑，需護(hù)理協(xié)作，基層醫(yī)院在夜間常規(guī)開展存在困難。且存在對比劑腎病風(fēng)險，流程較復(fù)雜、耗時長。因此本文常規(guī)CT平掃，部位為：胸部和/或腹部。管腔密度不均、內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、胸腔積液作為CT診斷征象，進(jìn)行早期診斷，大多數(shù)的AD可得出診斷，急診可不必強(qiáng)調(diào)AD的具體分型，避免患者經(jīng)過不必要的CTA過程[9-10]。

協(xié)定流程診治指的是在常規(guī)流程的基礎(chǔ)上，將多個科室組合在一起[11-12]，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，對AD進(jìn)行急診早期診斷和治療流程的優(yōu)化，可提高組內(nèi)成員之間的合作，提高診治的效率和效果，有效縮短急診滯留時間。同時，在多個科室醫(yī)師的協(xié)助下，可減少誤診率，改善醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛及不良事故。

本研究中，對照組醫(yī)師根據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)診斷主動脈夾層，容易造成誤診、漏診。臨床表現(xiàn)為休克收住ICU，腹痛收住消化科，下肢麻木、乏力收住神經(jīng)內(nèi)科，胸痛考慮心絞痛收住心內(nèi)科等情況，在進(jìn)行心超或CT檢查時發(fā)現(xiàn)主動脈夾層。觀察組制定協(xié)定流程，心電圖排除急性冠狀動脈綜合征后，直接CT平掃檢查，多學(xué)科參與得出早期診斷，僅誤診1例，該患者心電圖表現(xiàn)為典型的下壁心肌梗死，在行冠脈造影時發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，破口位于升主動脈，血腫壓迫致右冠受累。本研究表明，觀察組的急診滯留時間、急診救治有效率及誤診率均優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明協(xié)定流程診治可提升主動脈夾層的早期診斷和治療效果。

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Clinical Analysis of Early Diagnosis and Treatment of Aortic Dissection in Primary Hospital

ZHANG Changjiang Emergency Department, Qidong People's Hospital, Qidong Jiangsu 226200, China

ObjectiveTo investigate the early diagnosis and treatment of aortic dissection in primary hospital.MethodsThe clinical data of 46 patients with aortic dissection from February 2012 to May 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 27 cases in the control group and 19 cases in the observation group. The control group was treated with traditional treatment, the observation group was treated by protocol, and the effect of the two methods was compared.ResultsThe emergency stay time, emergency treatment efficiency and misdiagnosis rate of the observation group were better than those of the control group, the difference between the two groups was statistically signifcant (P＜ 0.05).ConclusionProtocol diagnosis and treatment can improve the early diagnosis and treatment of aortic dissection.

aortic dissection; emergency early diagnosis and treatment; misdiagnosis; CT scan

R776

A

1674-9308（2017）16-0103-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．054

江蘇省啟東市人民醫(yī)院急診科，江蘇 啟東 226200