腹腔鏡與開腹肝臟切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌的臨床療效分析*

池其煜 石錚 翁山耕 鄭巖松 張志波 楊明智 陳有挺

·臨床研究與應(yīng)用·

腹腔鏡與開腹肝臟切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌的臨床療效分析*

池其煜 石錚 翁山耕 鄭巖松 張志波 楊明智 陳有挺

目的：探討腹腔鏡與開腹肝臟切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的近期及遠(yuǎn)期臨床療效。方法：回顧性分析2013年1月至2016年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行肝細(xì)胞癌切除患者的臨床資料，為減少選擇偏倚采用逐一配對法進(jìn)行配對，最終納入腹腔鏡組105例，開腹組105例。比較手術(shù)及術(shù)后的無瘤生存率以及總生存率，并行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：腹腔鏡組術(shù)后住院時間更短［（8.68±2.82）d vs.（10.61±2.95）d，P＜0.01］，肝門阻斷率更低（20.0%vs.41.0%，P＜0.01），且腹腔引流管拔除時間更早［（4.45±2.53）d vs.（5.40±2.43）d，P＜0.01］。腹腔鏡組1、2、3年生存率分別為96.88%、87.54%、79.50%，開腹組1、2、3年生存率分別為94.91%、86.29%、76.37%（P=0.670）。腹腔鏡組1、2、3年無瘤生存率分別為72.09%、60.16%、52.08%，開腹組1、2、3年無瘤生存率分別為69.48%、56.50%、48.13%（P=0.388）。結(jié)論：腹腔鏡肝臟切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）治療肝細(xì)胞癌安全可行，與開腹肝臟切除術(shù)（open liver resection，OLR）相比，具有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，同時腔鏡組術(shù)后住院時間更短、肝門阻斷率更低，且引流管拔除時間更早，顯示較好的近期療效。

腹腔鏡 肝臟切除 術(shù) 肝細(xì)胞癌 短期療效 長期療效

腹腔鏡肝臟切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）已實施20余年，早期由于技術(shù)水平的限制，發(fā)展相對緩慢，最初主要應(yīng)用于良性腫瘤。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及腔鏡器械的迅速發(fā)展，近年來逐漸開始應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤。當(dāng)前LLR治療肝臟惡性腫瘤已被認(rèn)為是一種安全、有效的途徑［1-3］。然而，其關(guān)于治療肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）方面文獻(xiàn)報道較少，缺乏一些大樣本報道［4］。此外，關(guān)于腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療HCC遠(yuǎn)期臨床療效比較的研究甚少［1-2］，因此本研究回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科HCC術(shù)后患者的臨床病理資料，并應(yīng)用病例對照研究探討LLR與開腹肝臟切除術(shù)（open liver resection，OLR）治療HCC近期及遠(yuǎn)期臨床療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2013年1月至2016年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院初次接受LLR或OLR的HCC患者673例，其中LLR 175例，OLR 498例。以年齡、性別、肝切除方式、腫瘤數(shù)目為指標(biāo)進(jìn)行配對，共210例患者納入本次研究，其中LLR與OLR各105例，詳細(xì)收集所有患者臨床病理資料和隨訪數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 病例入組及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后病理證實為HCC；2）病灶切除后可保留足夠的肝功能；3）Child-Pugh A級或Child-Pugh B級經(jīng)治療后恢復(fù)到Child-Pugh A級的患者，無嚴(yán)重的門脈高壓征象。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤侵犯其他器官，肝外轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及破裂出血；2）癌栓侵及下腔靜脈、肝靜脈主干、門靜脈主干；3）合并膽道重建的肝切除、肝外其他手術(shù)，除膽囊切除術(shù)外；4）既往肝臟手術(shù)史，上腹部手術(shù)史且腹腔廣泛黏連；5）LLR術(shù)中轉(zhuǎn)OLR患者。

1.2.2 外科手術(shù)及治療方法采用全身麻醉，離斷肝實質(zhì)時均降低中心靜脈壓，使之維持在3～5 cm H2O左右。腹腔鏡組：常規(guī)取仰臥位，頭高腳低（15～30°）。若腫瘤位于右肝，則取左側(cè)斜臥位（15～45°），臍上緣作1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，采用5孔法，其余Trocar具體位置取決于腫瘤位置，主操作孔應(yīng)盡可能靠近病灶部位，大致原則為圍繞病灶所在的肝葉（段），呈扇形分布，鏡孔大致位于扇形邊緣中點(diǎn)。建議常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲，根據(jù)腫瘤的位置、大小、肝硬化程度及與血管毗鄰關(guān)系等情況制定相應(yīng)術(shù)式。若剩余的肝組織足夠，對于術(shù)中難以準(zhǔn)確把握腫瘤邊界，通常傾向行解剖性切除，當(dāng)瘤體較小、位置淺表或剩余的肝組織不足時，建議行非解剖性切除。右半肝來源的腫瘤，當(dāng)瘤體較大，游離肝周韌帶較困難時，則采用前入路肝切除術(shù)。解剖性肝切除時，采用選擇性阻斷入肝血流，精細(xì)解剖第一肝門，根據(jù)肝切除的范圍，間斷阻斷或結(jié)扎離斷患肝入肝血流，對擬切除的肝葉或半肝，均行選擇性結(jié)扎、離斷相應(yīng)肝動脈及門靜脈。半肝及其以上切除有時需同時解剖第二肝門，并結(jié)扎、離斷相應(yīng)的肝靜脈。非解剖性肝切除術(shù)，大多采用Pringle法阻斷入肝血流。術(shù)中根據(jù)入肝血流阻斷后缺血界限或腫瘤邊緣1～2 cm處標(biāo)記預(yù)切線，切開肝包膜，用超聲刀由前向后、由淺入深切斷肝實質(zhì)，當(dāng)血管或膽管直徑≥3 mm時，用超聲刀剝離，用鈦夾或homolok夾閉后離斷，血管或膽管＜3 mm管道結(jié)構(gòu)可直接用超聲刀離斷，在處理肝蒂或肝靜脈主干時可使用內(nèi)鏡下切割縫合器（Endo GIA）離斷。肝斷面用雙極電凝徹底止血，表面噴灑纖維蛋白膠并覆蓋止血材料，標(biāo)本放入標(biāo)本袋取出。沖洗后放置引流管，關(guān)閉切口。開腹組的手術(shù)過程、方法和原則同上。所有手術(shù)均由同一治療組完成。

1.2.3 隨訪由專人進(jìn)行隨訪，隨訪方式及頻率參見文獻(xiàn)［5］。若發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則根據(jù)CT、MRI和彩超等檢查結(jié)果，結(jié)合診療常規(guī)行后續(xù)治療，如TACE、射頻消融、再次手術(shù)、局部放療等治療。總生存期是從手術(shù)日至死亡或末次隨訪時間，無瘤生存期從手術(shù)日至腫瘤復(fù)發(fā)時間或末次隨訪時間。隨訪時間截至2016年10月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本病例特征

兩組病例的年齡、性別、BMI、術(shù)前TACE、術(shù)前RFA、Child-Pugh分級、HBsAg陽性、HCV感染、AFP、腫瘤最大直徑、血管癌栓、腫瘤數(shù)目及手術(shù)方式等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。所有手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組與開腹組均行解剖性切除41例，其中各行左半切除8例、左外葉切除18例、左外+Ⅳb段切除1例、右半切除5例、右前葉切除1例、尾狀葉切除2例、Ⅴ段切除2例、Ⅵ段切除3例及Ⅴ+Ⅵ段切除1例。非解剖性切除64例，其中各行左肝腫瘤切除19例、右肝腫瘤切除43例、左肝+右肝腫瘤切除及尾狀葉腫瘤切除各1例。兩組基本資料具有可比性。

2.2 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)

兩組術(shù)中觀察指標(biāo)：病例的手術(shù)時間、術(shù)中失血、輸血率、肝門阻斷時間及術(shù)中并發(fā)癥等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而腹腔鏡組的肝門阻斷率明顯低于開腹組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（20.0%vs.41.0%，P＜0.01，表2）。

兩組術(shù)后觀察指標(biāo)：病例的流質(zhì)時間、ICU入住、圍手術(shù)期死亡及術(shù)后并發(fā)癥等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而腹腔鏡組術(shù)后住院時間明顯短于開腹組，且引流管拔除時間也明顯早于開腹組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。病理分期按照AJCC 2010版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行劃分，兩組病例腫瘤分化程度、肝硬化、TNM分期及切緣情況等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。腹腔鏡組21例（20.00%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，而開腹組有30例（28.57%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥6例（5.71%），腹腔感染3例，腹腔出血伴感染、腹腔出血及切口感染各1例。開腹組中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥12例（11.43%），腹腔感染3例，腹腔出血伴感染、切口感染及腹水增多各2例，切口液化、腹腔出血及膽漏各1例。其余均為一般并發(fā)癥，主要包括肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭、肺不張、泌尿系感染、房顫等。

表1 兩組病例的臨床資料Table 1General information of the two groups

表2 兩組病例的術(shù)中觀察指標(biāo)Table 2Intraoperative observation of the two groups

2.3 OS和DFS

兩組病例術(shù)后1個月均有患者行預(yù)防性TACE，其中腔鏡組68例（64.76%），開腹組71例（67.62%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.591）。所有患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間4～46個月，腹腔鏡組1、2、3年OS分別為96.88%、87.54%、79.50%，開腹組1、2、3年OS分別為94.91%、86.29%、76.37%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.670）。腹腔鏡組1、2、3年DFS分別為72.09%、60.16%、52.08%，開腹組1、2、3年DFS分別為69.48%、56.50%、48.13%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.388），但仍可發(fā)現(xiàn)腔鏡組的DFS優(yōu)于開腹組（表4，圖1，2）。

表3 兩組病例的術(shù)后觀察指標(biāo)Table 3Postoperative parameters of the two groups

表4 隨訪及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)Table 4Follow‐up and prognostic factors of the two groups

表4 隨訪及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)（續(xù)表4）Table 4Follow‐up and prognostic factors of the two groups

圖1 腔鏡組與開腹組HCC患者的生存曲線比較Figure 1Survival curves of laparoscopic and open liver resection groups

圖2 腔鏡組與開腹組HCC患者的疾病無進(jìn)展生存曲線比較Figure 2Survival curves of laparoscopic and open liver resection groups

3 討論

目前雖然有較多國內(nèi)外文獻(xiàn)報道LLR安全、可行［6-7］，然而由于LLR要求扎實的腔鏡技術(shù)及肝臟外科手術(shù)專業(yè)知識，其臨床應(yīng)用仍充滿挑戰(zhàn)。此外，當(dāng)前尚無充分證據(jù)表明LLR較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更適合HCC患者的治療。因此，探究這兩種術(shù)式對HCC患者的療效對臨床工作具有指導(dǎo)意義。

本研究中LLR與OLR基本上采用相同的原則和步驟，使兩組資料對比更加理想，主要采用病例對照研究方法，控制部分混雜因素，增加了研究結(jié)果可信度。研究結(jié)果顯示LLR短期療效優(yōu)于OLR，而在OS與DFS方面則無明顯差異，與文獻(xiàn)報道相符［8-11］。術(shù)中觀察指標(biāo)中，腹腔鏡組肝門阻斷率明顯低于開腹組，與文獻(xiàn)報道相符［10，12］。肝門阻斷是離斷肝實質(zhì)過程中為了控制出血而采取的一項技術(shù)手段。本研究雖然對大部分患者第一肝門進(jìn)行精細(xì)解剖，但仍無法避免對剩余肝臟的缺血性損害，影響術(shù)后肝功能。絕大多數(shù)HCC患者往往合并較嚴(yán)重肝硬化，對于這部分患者，術(shù)后易出現(xiàn)難治性腹水、切口愈合不良，甚至肝衰等并發(fā)癥［13］。因此，減少肝門阻斷率對HCC患者尤其合并肝硬化的患者具有重要意義。術(shù)中出血常使手術(shù)視野模糊、手術(shù)難度增加，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。本研究兩組病例術(shù)中出血量雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍可發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯低于開腹組，可能與氣腹壓力及腹腔鏡放大效果使精細(xì)解剖更為簡單有關(guān)。術(shù)后觀察指標(biāo)中，腹腔鏡組可在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的情況下使患者術(shù)后住院時間有效的縮短，與文獻(xiàn)報道相符［10，12，14］。同樣腔鏡組引流管拔除時間明顯提前，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后流質(zhì)時間相對較開腹組早，均體現(xiàn)了以最小創(chuàng)傷獲得最佳康復(fù)的微創(chuàng)外科理念。表明LLR治療HCC具有較好的安全性和近期療效。

患者生命安全和腫瘤根治是外科手術(shù)最重要的原則［15］，LLR治療肝臟惡性腫瘤的遠(yuǎn)期預(yù)后是長期以來備受關(guān)注和爭論的焦點(diǎn)。在早期LLR常被認(rèn)為可能會影響肝切緣情況，然而目前許多文獻(xiàn)報道與OLR相比肝切緣陽性率并未受到影響［11，16］。本研究開腹組切緣陽性1例，而腹腔鏡組切緣均為陰性，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤大小、數(shù)目、分化程度、切緣情況、肝硬化、血管癌栓及復(fù)發(fā)后處理方式等均可能影響OS及DFS［11］，本研究中兩組資料上述指標(biāo)無明顯差別，使得長期療效分析結(jié)果更加可靠。本研究兩組病例的OS及DFS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其中OS均較國外文獻(xiàn)報道低，而DFS與文獻(xiàn)報道相符［10，16］，可能與部分患者依從性差及醫(yī)療資源相對緊缺相關(guān)。此外腹腔鏡組DFS與開腹組相比似乎具有更佳的趨勢，可能得益于腔鏡下良好的視野能夠減少對肝臟的翻轉(zhuǎn)和擠壓，提示腹腔鏡組具有相同或較優(yōu)的遠(yuǎn)期預(yù)后。

腔鏡下肝臟實質(zhì)離斷、術(shù)中出血處理技術(shù)及肝內(nèi)復(fù)雜的血管解剖，使得LLR的開展需要一定的學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗的積累。建議學(xué)習(xí)之初先從良性腫瘤切除開始。需強(qiáng)調(diào)的是腹腔鏡下肝尾狀葉和Ⅶ、Ⅷ段及肝中葉等解剖性切除操作難度極大，常因視野暴露不佳或術(shù)中出血難以控制而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹等不良后果。本研究在解剖性肝切除組中，左半肝及左外葉切除病例數(shù)較多，右半肝及尾狀葉切除等病例數(shù)較少，暫無Ⅶ、Ⅷ段切除報道，符合解剖位置對肝手術(shù)操作難易程度的影響。目前本中心已成功實施腔鏡肝右后葉和Ⅶ、Ⅷ段等肝血管瘤切除術(shù)，相信隨著經(jīng)驗進(jìn)一步積累及腔鏡器械的革新，LLR在HCC治療中的應(yīng)用也會日趨完善。

綜上所述，LLR與OLR相比，不僅具有相當(dāng)?shù)拈L期療效，在DFS方面也具有一定的優(yōu)勢，并且顯示出較好的短期療效，說明了LLR在HCC患者中應(yīng)用的可行性及有效性。然而，本研究設(shè)計上存在一定的局限性，樣本的選擇存在一些無法避免的偏倚，亟需合理設(shè)計大型多中心前瞻性臨床隨機(jī)對照研究。在此之前，經(jīng)合理的病例篩選，LLR可作為HCC手術(shù)切除較為有效的選擇之一，考慮此術(shù)式的難度及復(fù)雜性，建議由在OLR及LLR技術(shù)方面具有豐富經(jīng)驗的肝臟外科專科醫(yī)師開展。

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（2017‐02‐24收稿）（2017‐07‐03修回）

（編輯：鄭莉校對：孫喜佳）

Clinical efficacy of laparoscopic liver resection versus open liver resection for hepatocellular carcinoma

Qiyu CHI,Zheng SHI,Shangeng WENG,Yansong ZHENG,Zhibo ZHANG,Mingzhi YANG,Youting CHEN

Zheng SHI;E‐mail:szdf225@sina.com
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

Objective:To compare the short‐and long‐term outcomes of laparoscopic liver resection(LLR)with those of open liver re‐section(OLR)for hepatocellular carcinoma(HCC).Methods:Clinical data from patients who suffered from HCC and

LLR or OLR from January 2013 to May 2016 in The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University were analyzed restrospectively.To over‐come selection bias,a 1:1 match was performed via a case‐control study.After case‐control matching was completed,105 patients were included in each group.Short‐term outcomes of operation and postoperation as well as long‐term outcomes,including disease‐free survival and overall survival rates,were evaluated.Relevant statistical methods were used for statistical analysis.Results:The postoperative hospital stay of the laparoscopic group was shorter(8.68±2.82 vs.10.61±2.95 days,P＜0.01)and its use of portal triad clamping was less(20.0%vs.41.0%,P＜0.01)than those of the open group.The abdominal drainage tube of the laparoscopic group was also removed at an earlier time than that of the open group(4.45±2.53 vs.5.40±2.43 days,P＜0.01).The 1‐,2‐,and 3‐year overall survival rates of the laparoscopic group were 96.88%,87.54%,and 79.50%,respectively.By comparison,the 1‐,2‐,and 3‐year overall survival rates of the open group were 94.91%,86.29%,and 76.37%,respectively(P=0.670).The 1‐,2‐,and 3‐year disease‐free survival rates of the laparoscopic group were 72.09%,60.16%,and 52.08%,respectively,while the 1‐,2‐,and 3‐year disease‐free survival rates of the open group were 69.48%,56.50%,48.13%,respectively(P=0.388).Conclusion:LLR is a safe and feasible procedure.LLR in the selected patients with HCC showed similar long‐term outcomes to those of OLR.The postoperative hospital stay of these patients who underwent LLR was shorter and their use of portal triad clamping was less than those of the patients who received OLR.The abdomi‐nal drainage tube of the former was also removed at an earlier time than that of the latter.Therefore,the short‐term outcomes of LLR were better than those of OLR.

laparoscopy,hepatectomy,hepatocellular carcinoma,short‐term outcome,long‐term outcome

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.14.221

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科（福州市350005）

*本文課題受國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項目（編號：2013-GJLCZD）和衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心支持項目（編號：W2012RQ18）資助

石錚szdf225@sina.com

This work was supported by the Construction Projects of State Key Clinical Specialty of Health Department(No.2013‐GJLCZD)and the Supportive Projects of Development Center for Medical Science and Technology of Health Department(No.W2012RQ18)

池其煜專業(yè)方向為肝膽胰外科基礎(chǔ)與臨床研究。

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