腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策

秦敬

·論著·

腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策

秦敬

目的 分析腹腔鏡低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素及防治方法。方法 低位直腸癌患者166例全部行腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，其中34例行術(shù)中預(yù)防性腸造口。收集患者的臨床與病理因素，采用χ2檢驗(yàn)分析吻合口瘺的影響因素，Logistic回歸分析患者術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺14例，發(fā)生率8.43%(14/166)，經(jīng)保守治療后均痊愈出院。單因素分析結(jié)果顯示，年齡(>65歲)、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白(<35 g/L)、術(shù)前腸梗阻、腫瘤大小(直徑>4 cm)、Dukes分期是吻合口瘺的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，術(shù)前白蛋白、腸梗阻、腫瘤大小是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 腹腔鏡低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率高。采用預(yù)防性造口，可降低瘺的發(fā)生率和二次手術(shù)幾率，縮短瘺的愈合時(shí)間。

腹腔鏡; 低位直腸癌; 吻合口瘺

直腸癌是常見的消化道腫瘤，我國每年新發(fā)病例高達(dá)13～16萬，患病率已高達(dá)46.8/10萬，且以每年4.2%的速度遞增[1]。腹腔鏡下全直腸系膜切除(TME)已成為直腸癌主要手術(shù)方法。低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺是嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約3.5%～10.0%[2]，且死亡率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。我們對(duì)腹腔鏡下低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年2月～2016年12月我院胃腸外科行腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)患者166例，其中男94例，女72例，年齡43～78歲，平均年齡(62.4±4.2)歲。年齡>65歲72例，<65歲94例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)>24 kg/m2者68例，BMI<24 kg/m2者98例；術(shù)前白蛋白>35 g/L者56例，<35 g/L者110例；合并基礎(chǔ)疾病67例，無基礎(chǔ)疾病99例；合并腸梗阻64例，未合并腸梗阻102例；Dukes分期分為A、B、C、D四期，分別有34例，58例，50例，24例；腫瘤下緣距肛緣>5 cm者62例，直徑<5 cm者104例；腫瘤直徑>4 cm者87例，腫瘤直徑<4 cm者79例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)并調(diào)控血壓及血糖水平，術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1天清潔灌腸，術(shù)前30分鐘靜滴抗生素。

2.手術(shù)方法：166例患者均在腹腔鏡輔助下按TME原則銳性切除直腸腫瘤及直腸系膜。超聲刀切開乙狀結(jié)腸兩側(cè)系膜根部，于乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支根部用兩枚Hemo-lok夾，遠(yuǎn)端上一枚Hemo-lok夾，兩者間切斷血管，并清掃其根部淋巴脂肪組織。切開乙結(jié)腸兩側(cè)及直腸上段系膜，游離乙狀結(jié)腸和直腸至腫瘤下方至少2 cm。后方自骶前間隙腹下神經(jīng)淺面向下分離，注意保護(hù)雙側(cè)腹下神經(jīng)；兩側(cè)沿直腸系膜疏松間隙內(nèi)行走，前方分離直腸間隙，于腫瘤下方裸化直腸腸管，于提肛肌上緣3 cm處以腹腔鏡線性切割閉合器閉合切斷直腸。取下腹部4 cm小切口，將近端切斷腸管經(jīng)此提出，于腫瘤近端10 cm游離裸化腸管，切斷后移除標(biāo)本，近端腸管荷包縫扎強(qiáng)生吻合器底針座待吻合，由肛門置入配套吻合器后與近端腸管吻合，注意系膜血管無扭曲。吻合口和手術(shù)野徹底止血，蒸餾水反復(fù)沖洗，放置引流管一根于骶前。34例行預(yù)防性造口：在右中下腹做一直徑2 cm圓形切口，將距離回盲部15～20 cm處末端回腸拖出腹壁外，將周圍皮膚與腸壁肌層間斷縫合一周，電刀切開系膜對(duì)側(cè)腸壁2 cm，外接造口袋完成預(yù)防性造口。

3.吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)術(shù)后出現(xiàn)高熱、腹膜炎、骶前區(qū)脹痛等；(2)骶前引流管有膿性、糞便樣液體或氣體引出；(3)直腸指診直接觸及吻合口瘺口；(4)輔助檢查：WBC升高，CT檢查提示腸管周圍積氣積液及腸管不連續(xù)。

表2 影響吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.166例患者中發(fā)生吻合口瘺14例，發(fā)生率為8.43%(14/166)，經(jīng)禁食水、營養(yǎng)支持、抗生素抗感染、生長抑素等積極治療后均痊愈出院。

2.吻合口瘺的單因素分析見表1。術(shù)后吻合口瘺組在年齡(>65歲)、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白(<35 g/L)、術(shù)前腸梗阻、腫瘤直徑(>4 cm)、Dukes分期等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。在性別、BMI、腫瘤位置等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。34例患者行預(yù)防性造口，術(shù)后發(fā)生1例吻合口瘺，發(fā)生率為2.94%。132例患者未行預(yù)防性造口，13例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為9.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明預(yù)防性造口可顯著降低吻合口瘺的發(fā)生。

表1 吻合口瘺的單因素分析

3.吻合口瘺Logistic多因素回歸分析見表2。術(shù)前白蛋白(OR=2.847)、術(shù)前腸梗阻(OR=2.763)、腫瘤大小(OR=3.664)是發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，亦是術(shù)后死亡的主要原因，其發(fā)生率約為3.5%～10%，死亡率約為1/3，通常發(fā)生在手術(shù)后4～9天[3]。依據(jù)直腸癌手術(shù)TME原則，需游離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)5 cm游離系膜，不免破壞直腸下動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)，使殘余腸段及吻合口周圍血供減少，加上縫合技術(shù)等手術(shù)原因造成吻合口張力過高等均可能造成吻合口愈合不良。手術(shù)雖然減少了腫瘤的復(fù)發(fā)，卻增加了吻合口瘺發(fā)生，故預(yù)防吻合口瘺成了新的問題。

孔杰等[4]對(duì)446例TME患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，性別不是吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。Seo等[5]發(fā)現(xiàn)，男性吻合口瘺發(fā)生率是女性的3倍，主要因?yàn)槟行怨桥瑾M小，加大了手術(shù)中對(duì)直腸系膜的游離及腸管吻合的難度，容易損失腸管及周圍血管。老年人新陳代謝緩慢，基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體愈合能力差，吻合口瘺發(fā)生幾率增高。本研究中，年齡>65歲，瘺的發(fā)生率為11.1%(8/72)，高于年齡<65歲患者的發(fā)生率。而有學(xué)者認(rèn)為，年齡不是吻合口瘺的危險(xiǎn)因素[6]。因此，高齡是否是低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素仍存有爭(zhēng)議。

低白蛋白血癥作為吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已成醫(yī)學(xué)界共識(shí)。白蛋白作為重要的營養(yǎng)物質(zhì)，其水平高低直接影響者患者術(shù)后吻合口組織的修復(fù)能力。因此，術(shù)前術(shù)后積極糾正患者低蛋白血癥，有利于降低吻合口瘺發(fā)生幾率，縮短吻合口的愈合時(shí)間?；颊咝g(shù)前合并多發(fā)疾病造成人體防疫及抗感染能力下降，影響吻合口的愈合。長期腸梗阻不能緩解，腸壁血管回流障礙，腸壁水腫嚴(yán)重，腸道菌群及毒素易位，大量腸液丟失，導(dǎo)致腸道感染及腹腔感染幾率增加，嚴(yán)重影響了吻合口的愈合。馬留學(xué)等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前未合并腸道梗阻的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較梗阻患者明顯降低。

我國中低位直腸癌約占直腸癌60.0%～70.0%，且就診時(shí)大多處于中晚期。瘤體越大，侵犯周圍組織可能性越大，病理分期越晚。因此，低位直腸癌手術(shù)不僅手術(shù)難度加大，術(shù)中對(duì)腸管及周圍組織的損傷加大，術(shù)后殘余腔隙亦相應(yīng)增大，手術(shù)時(shí)間延長，增加了術(shù)中術(shù)后腹腔感染或盆腔感染的幾率。在本研究中，腫瘤位置不是吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，可能因腹腔鏡手術(shù)操作無視野狹小，術(shù)中誤傷腸管及血管幾率較小有關(guān)。

預(yù)防性造口已廣泛應(yīng)用于臨床，多數(shù)醫(yī)學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造口可降低吻合口瘺的發(fā)生[8-10]。造口可避免腸內(nèi)容物直接傳輸至吻合口下方，減輕吻合口感染幾率，避免吻合口張力過高，有利于吻合口愈合。本研究中，34例患者行預(yù)防性造口，1例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生幾率是2.94%。未行預(yù)防性造口瘺的發(fā)生幾率為9.84%。預(yù)防性造口術(shù)后并發(fā)的造口狹窄、出血、感染，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等相應(yīng)問題同樣不容忽視。因此，行預(yù)防性造口需權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把握指征。

腹腔鏡手術(shù)雖然有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但吻合口瘺發(fā)生率與開腹手術(shù)并無明顯差異。吻合口瘺作為常見并且致死率較高的并發(fā)癥，其發(fā)生原因是多因素綜合影響的結(jié)果。預(yù)防腹腔鏡低位直腸癌TME術(shù)后吻合口瘺需注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前積極糾正貧血/低蛋白血癥/營養(yǎng)不良，控制血糖，腸道準(zhǔn)備充分；(2)減少手術(shù)誤傷，提高手術(shù)技巧，手術(shù)是最核心的環(huán)節(jié)，良好掌握手術(shù)技巧是減少術(shù)后吻合口瘺的關(guān)鍵；(3)保證充分引流，減少感染幾率；(4)合并糖尿病、腸梗阻等基礎(chǔ)疾病，全身耐受能力差的患者，可行預(yù)防性造口。

吻合口瘺一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。大多數(shù)吻合口瘺通過保守治療可治愈。但對(duì)于瘺口較大，患者已出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀重，保守治療無效等情況，應(yīng)再次手術(shù)治療。

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(本文編輯：彭波)

Risk factors and preventive measures of anastomotic fistula after laparoscopic sphincter preserving surgery with low rectal cancer

QINJing.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，HubeiCancerHospital，Wuhan430070，China)

Objective To investigate the risk factors and prevention methods of anastomotic fistula after laparoscopic sphincter preserving surgery for low rectal cancer.Methods 166 patients with low rectal cancer were treated with laparoscopic total mesorectal excision(TME)，34 cases were treated with prophylactic colostomy.The clinical and pathological factors were collected and the χ2test was used to analyze the influencing factors of anastomotic leakage.Logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factors of postoperative anastomotic leakage.Results Anastomotic leakage occurred in 14 cases，incidence rate was 8.43%(14/166).All patients were cured after conservative treatment.Univariate analysis showed that age(>65 years)，basic diseases，preoperative albumin(<35 g/L)，preoperative intestinal obstruction，tumor size(>4 cm)，Dukes stage were the risk factors of anastomotic leakage(P<0.05).Multivariate analysis showed that preoperative albumin，preoperative intestinal obstruction，tumor size were the independent risk factors of anastomotic fistula.Conclusion The incidence of anastomotic leakage in low rectal cancer was higher，should be highly valued.Prophylactic stoma should be used for the independent risk factors，which can effectively reduce the probability of the second operation，reduce the degree of fistula，shorten the healing time of fistula.

laparoscopic; low rectal cancer; anastomotic leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.017

430070 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科

2017-03-15)