單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)臨床應(yīng)用體會

鄭卉 王海峰 趙德平 蔣雷 陳乾坤 謝東 姜格寧 朱余明

·專家筆談·

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)臨床應(yīng)用體會

鄭卉 王海峰 趙德平 蔣雷 陳乾坤 謝東 姜格寧 朱余明

單孔電視胸腔鏡； 非小細(xì)胞肺癌； 根治術(shù)； 微創(chuàng)胸外科

近年來，多中心報道提示，單孔電視胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracic surgery，Uni-VATS)行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃安全、可行，在疼痛、創(chuàng)傷及恢復(fù)方面也有明顯的優(yōu)勢。目前，單孔VATS的適用范圍已擴(kuò)展至肺葉切除、肺段切除、全肺切除及雙袖式肺葉切除[1-4]，開展單孔VATS是未來發(fā)展方向。

一、單孔VATS下肺癌根治術(shù)的現(xiàn)狀及問題

Rocco等[5]首次報道單孔VATS用于肺結(jié)節(jié)活檢。近年來，隨著可彎曲頭的切割縫合器械、分離器械的出現(xiàn)以及光學(xué)鏡頭的精細(xì)化，單孔VATS的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。Gonzalez等[6]首次報道了單孔VATS下肺葉切除術(shù)，隨后大量報道證實，單孔VATS應(yīng)用于肺葉切除、肺段切除、支氣管及血管成型術(shù)是安全、可行的；在術(shù)后疼痛控制、術(shù)后住院時間及 淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面，單孔VATS亦有較為滿意的結(jié)果[7]。但是，針對“單孔VATS能否達(dá)到腫瘤的根治性切除并使患者獲益”這一問題有著不同的意見，尚缺乏臨床遠(yuǎn)期生存率結(jié)果。

二、單孔VATS手術(shù)原理、操作流程及技巧

1.單孔VATS與傳統(tǒng)多孔VATS操作原理的比較與演變：傳統(tǒng)多孔VATS向單孔VATS的轉(zhuǎn)變是一個技術(shù)、器械及操作原理依次演變并相互影響的過程。傳統(tǒng)多孔VATS 早期的操作原理是：頭端筆直的腔鏡器械經(jīng)不同操作孔匯聚于操作面進(jìn)行順式操作，操作孔數(shù)目、位置及間距決定了手術(shù)能否順利完成。隨著技術(shù)的進(jìn)步，頭端可彎曲的腔鏡切割縫合器械、電分離及吸引器械的出現(xiàn)，有效回避了器械在單孔內(nèi)的相互干擾的問題。器械相互交叉后彎曲的頭端再次匯聚于操作面進(jìn)行反式操作，這是單孔VATS與傳統(tǒng)VATS操作的本質(zhì)不同。

在視角方面，傳統(tǒng)多孔VATS鏡頭和器械經(jīng)不同切口以不同角度進(jìn)入胸腔，存在視覺誤差[7]。單孔VATS器械與鏡頭經(jīng)同一切口進(jìn)入胸腔，視角更接近于直視下開放手術(shù)，視覺誤差小。傳統(tǒng)多孔VATS非直視的視角使術(shù)者及助手需隨時調(diào)整脖頸及背部姿式，單孔VATS在疲勞程度及配合協(xié)調(diào)度上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)多孔VATS。我中心主張的手術(shù)醫(yī)生站在患者兩側(cè)的獨特術(shù)者站位也很大程度上減少了術(shù)者(扶鏡手)的疲勞程度。單孔VATS操作技巧和策略見表1。

2.普通開胸手術(shù)、傳統(tǒng)多孔VATS及單孔VATS之間的關(guān)系：從微創(chuàng)外科的角度，普通開胸手術(shù)、傳統(tǒng)多孔VATS及單孔VATS是胸外科手術(shù)發(fā)展史上3個重要的手段，無法互相替代。雖然單孔VATS的適應(yīng)證在逐步擴(kuò)大，但是，胸外科醫(yī)師熟練開展單孔VATS則需要有良好的傳統(tǒng)多孔VATS以及常規(guī)開胸手術(shù)基礎(chǔ)，這一過程不可逾越。雖然單孔VATS是微創(chuàng)化發(fā)展的方向，但應(yīng)認(rèn)識常規(guī)開胸手術(shù)和傳統(tǒng)VATS基本操作原理和技巧的重要性。

表1 單孔VATS操作技巧及策略

單孔VATS的主要優(yōu)勢在于減輕患者的術(shù)后疼痛和感覺異常，其切口位于腋前線至腋中線，此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機(jī)體造成較大損傷，術(shù)后疼痛輕，對患者感覺和運動影響也較小。此外，對于心肺功能相對差的患者，單孔VATS和麻醉也降低了手術(shù)風(fēng)險。單孔VATS與傳統(tǒng)三孔VATS的結(jié)局比較見表2。

表2 單孔VATS與傳統(tǒng)三孔VATS的結(jié)局比較

3.縱隔淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)及操作路徑：縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括3站或3站以上縱隔淋巴結(jié)(包括隆凸下淋巴結(jié))，縱隔淋巴結(jié)數(shù)不得少于10枚[14]。單孔VATS淋巴結(jié)清掃是手術(shù)難點之一，關(guān)鍵在于淋巴結(jié)的有效暴露。Gonzalez等[4]強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程中患者體位應(yīng)適當(dāng)變換，應(yīng)充分松解下肺韌帶及肺門結(jié)締組織，鏡頭始終置于切口上端。林宗武等[15]報道了患者半俯臥位下的“無抓持整塊淋巴結(jié)清掃法”，即在吸引器推吸配合下無需抓持淋巴結(jié)即能整塊切除淋巴結(jié)。

在縱隔淋巴結(jié)清掃的路徑上，現(xiàn)有文獻(xiàn)多遵循“先肺葉/段切除，后淋巴結(jié)清掃”路徑。該路徑下肺葉切除后失去了有效的牽拉，導(dǎo)致淋巴結(jié)難以有效暴露；反復(fù)摩擦支氣管或血管殘端，手術(shù)風(fēng)險增加。因此，應(yīng)提倡充分利用對肺組織的牽拉，“先清掃縱隔淋巴結(jié)，再完成肺葉/段切除”的路徑。左胸手術(shù)按以下順序：先清掃第8、9、7、10、5、6組淋巴結(jié)，后處理肺；右胸手術(shù)按以下順序：先清掃第8、9、10、7組淋巴結(jié)，再處理肺，最后清掃第4、2、3組淋巴結(jié)。

4.單孔VATS縱隔淋巴結(jié)清掃難點及技巧：依據(jù)縱隔淋巴結(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)的特點，熟悉和了解單孔VATS下縱隔淋巴結(jié)清掃的目標(biāo)、暴露方法將降低手術(shù)風(fēng)險并增加清掃的徹底性。(1)主要器械[4]：腔鏡內(nèi)卵圓鉗、彎頭腔鏡內(nèi)吸引器、彎頭電凝鉤、超聲刀、淋巴結(jié)鉗、腔鏡內(nèi)雙關(guān)節(jié)血管鉗。牽拉肺組織的意義：遵循“先肺葉/段切除，后淋巴結(jié)清掃”路徑時，肺組織的牽拉對淋巴結(jié)的暴露無特殊意義，但遵循“先淋巴結(jié)清掃，后肺葉/段切除”路徑時，肺組織的合理牽拉有助于淋巴結(jié)的暴露。(2)第7組淋巴結(jié)[15]：充分分離淋巴結(jié)與食管的間隙，顯露雙側(cè)主支氣管及同側(cè)下肺靜脈，從同側(cè)下肺靜脈與左主支氣管相鄰處開始分離淋巴結(jié)，先分離左主支氣管側(cè)后分離心包側(cè)，用超聲刀切斷隆凸前的支氣管動脈，最后用超聲刀分離其與右主支氣管的間隙。(3)第5、6組淋巴結(jié)[15]：使用海綿鉗將肺往后下方推開，于膈神經(jīng)前方打開上縱隔胸膜，使用吸引器推壓同時使用超聲刀分離胸腺后方的淋巴結(jié)，游離后打開膈神經(jīng)后方的上縱隔胸膜，于迷走神經(jīng)表面打開縱隔胸膜。將第6組淋巴結(jié)往后推至膈神經(jīng)后方。使用吸引器挑起5、6組淋巴結(jié)推往背側(cè)，分離其與主動脈弓、動脈韌帶、肺動脈干的間隙，顯露左側(cè)迷走神經(jīng)及左側(cè)喉返神經(jīng)。整塊切除第5、6組淋巴結(jié)后取出。(4)第2、4組淋巴結(jié)[15]：打開奇靜脈弓下緣縱隔胸膜，經(jīng)奇靜脈弓下方充分游離氣管周淋巴結(jié)，注意此處游離越充分，后續(xù)清掃步驟越簡單；打開奇靜脈弓上緣胸膜，沿奇靜脈弓上緣、上腔靜脈右側(cè)緣、右迷走神經(jīng)前緣之間形成的三角區(qū)域清掃縱隔淋巴結(jié)及脂肪組織。期間注意以吸引器推壓淋巴結(jié)，以電凝鉤或超聲刀離斷并整塊切除淋巴結(jié)；可考慮以彎頭吸引器懸吊推開奇經(jīng)脈弓輔助暴露該區(qū)域。

5.術(shù)中血管損傷的防范措施：解剖性肺葉/段切除的難點在于血管的暴露及離斷，單孔VATS下血管一旦誤損傷，術(shù)者將十分被動，因此，采取有效的防范措施至關(guān)重要。我們的經(jīng)驗是通過牽拉改變肺葉方向，彎頭吸引器穿過血管間隙，輔助推開周圍組織，吸引器留在血管間隙中，作為切割縫合器的軌道指引。選擇最佳的角度以適應(yīng)器械的置入；直線切割縫合器夾閉血管后應(yīng)放松對肺組織的牽拉，過度的張力易使血管撕裂。充分游離血管周組織結(jié)締組織及間隙，彎頭吸引器的合理使用能降低血管誤損傷的風(fēng)險。對于術(shù)中較小的出血，可采用局部壓迫、Hem-o-lock止血。而對于較大的出血，在腔鏡縫補(bǔ)無效的情況下，應(yīng)及時選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)。

三、單孔VATS的切口選擇

1.切口的位置：一般來講，單孔VATS的最佳切口位置選擇在腋前線及腋中線之間的第4-5肋間，若選第四肋間作手術(shù)切口利于上肺血管的游離，特別是左上葉切除術(shù)。若選擇第5肋間，切割縫合器的角度能相對安全通過肺門組織；肺門結(jié)構(gòu)利于手術(shù)操作。同時，若術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開胸，則可直接延長手術(shù)切口進(jìn)胸繼續(xù)手術(shù)[16-17]。

2.切口的大?。簡慰譜ATS手術(shù)切口大小是限制手術(shù)難易程度的重要因素之一，同時也是評判手術(shù)微創(chuàng)化程度的重要指標(biāo)。單孔VATS切口的大小多在3～6 cm。在手術(shù)安全徹底的前提下盡量選取最小的切口。我中心單孔VATS肺葉/段切除的切口大小常規(guī)為3 cm[18]。

四、術(shù)后胸腔引流管的放置

手術(shù)結(jié)束時置24F胸管1根于切口后方，依層次尤其是深層肌肉組織應(yīng)嚴(yán)密縫合，皮膚預(yù)留絲線備拔除胸管時閉合切口，較粗的胸管可能導(dǎo)致切口愈合不良，將嚴(yán)重影響微創(chuàng)化效果并給患者帶來不便[19]。我中心選取1根更細(xì)的18F多孔管，頭端置于胸頂，逐層關(guān)閉手術(shù)切口并固定胸腔引流管。單18F多孔胸管能夠安全有效地用于單孔胸腔鏡肺癌根治患者的術(shù)后胸腔引流(排氣排液)，減輕疼痛，減少術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間，降低患者術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生率。

五、手術(shù)中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥

2012～2014年，我院單中心單孔VATS肺癌切除術(shù)患者1 063例，其中男524例，女539例，葉切除529例，段切除162例，楔形切除術(shù)264例。兩葉切除，袖式切除以及全肺切除分別是34例、3例和2例。發(fā)生術(shù)中出血15例，其中8例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，其余7例均在單孔VATS下行修復(fù)手術(shù)。總體中轉(zhuǎn)率為4.6%。27例直接中轉(zhuǎn)開胸(2.5%)，14例(1.3%)中轉(zhuǎn)2孔VATS，8例(0.8%)中轉(zhuǎn)三孔VATS。主要的中轉(zhuǎn)手術(shù)原因為出血、胸膜粘連、腫塊侵犯縱隔器官。本組患者無術(shù)中圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥主要包括房顫15例，7天以上漏氣16例，肺不張14例，肺部感染8例，肺栓塞2例。

六、發(fā)展和應(yīng)用

近年來，單孔手術(shù)軟件已經(jīng)被引入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，但這一系統(tǒng)尚沒有在胸外科應(yīng)用。隨著更微小胸腔鏡攝像頭的出現(xiàn)、光源系統(tǒng)的改進(jìn)，可彎曲的胸腔內(nèi)鏡，更小的切割吻合器，改進(jìn)的能量設(shè)備等不斷出現(xiàn)，單孔VATS的應(yīng)用前景將更加廣闊。另一些技術(shù)如無線攝像頭、無線磁性固定器的出現(xiàn)，使得胸腔鏡的手術(shù)視野可以更加清晰準(zhǔn)確，切口位置的選擇不再受病變位置的局限。電視胸腔鏡技術(shù)仍然在不斷發(fā)展，單孔胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為眾多胸外科醫(yī)生的選擇。

七、總結(jié)

單孔VATS技術(shù)為傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)提供了有效的替代選擇方案，相比傳統(tǒng)VATS，單孔VATS能減輕患者術(shù)后的近期疼痛和遠(yuǎn)期感覺異常。單孔VATS下解剖性肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)安全、可行，具有等效治療效果，手術(shù)切口小的優(yōu)勢。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.003

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科

朱余明，Email：Ymzhu2005@aliyun.com

2017-06-10)