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體外膜肺氧合聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停的臨床療效
祖木來(lái)提·吐?tīng)栠d,哈斯葉提·吐?tīng)栠d
目的 研究體外膜肺氧合(ECMO)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停的臨床效果。方法 回顧性分析我院2015年—2016年收治的19例急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人的臨床資料,根據(jù)病人疾病轉(zhuǎn)歸分為死亡組與存活組,比較兩組病人一般資料、發(fā)病時(shí)間、冠狀動(dòng)脈病變情況、ECMO輔助前時(shí)間、ECMO初始輔助流量等。結(jié)果 19例病人經(jīng)ECMO聯(lián)合PCI治療均成功,存活10例(52.63%),死亡9例(47.36%),死亡組病人終因多臟器功能衰竭死亡。梗死相關(guān)血管若為左前降支,其死亡率均高于其他部位梗死血管病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用ECMO治療輔助PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人的效果可行,若病人并非左前降支血管梗死則生存率會(huì)更高,此類(lèi)病人需要更快地采取治療,熟悉掌握ECMO的植入時(shí)間,可能改善病人的預(yù)后。
急性心肌梗死;心臟驟停;體外膜肺氧合;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療
急性心肌梗死(AMI)病人的冠狀動(dòng)脈急性閉塞引發(fā)心肌細(xì)胞壞死,合并心臟驟停是造成AMI病人死亡的重要因素[1],若不及時(shí)治療,造成病人高死亡率。既往采用藥物治療聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等機(jī)械循環(huán)輔助治療,但大多數(shù)病人仍因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定喪失經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的最佳時(shí)機(jī)[2],導(dǎo)致病人的存活率僅10%~20%[3]。體外膜肺氧合(ECMO)是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù),人工心泵可替代病人自身的心泵,幫助病人維持循環(huán)作用,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,也為PCI治療做好有效的準(zhǔn)備[4]。本研究對(duì)我院19例急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人行ECMO聯(lián)合PCI治療的效果與預(yù)后進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年—2016年收治的19例急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人臨床資料,根據(jù)病人疾病轉(zhuǎn)歸分為死亡組9例(52.63%)與存活組10例(147.36%),男15例,女4例;年齡48歲~71歲(59.3歲±3.6歲);合并高血壓病史11例,糖尿病史4例,心肌梗死3例,吸煙史15例;心源性猝死10例,心源性休克8例。18例病人持續(xù)性心外按壓,且因循環(huán)功能不穩(wěn)定,故植入ECMO裝置,采用V-A模式,待病人循環(huán)趨于平穩(wěn)后,按照常規(guī)方式行PCI治療。植入ECMO裝置的時(shí)間距離心源性休克和心源性猝死的時(shí)間為32 min~70 min(57.5 min±6.6 min)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且經(jīng)病人及家屬同意,簽署知情同意書(shū)。
1.2 治療方法 所有病人術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(河北巨龍藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H13020449)300 mg+硫酸氫氯吡格雷片(法國(guó) Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC公司生產(chǎn),注冊(cè)證號(hào):H20100749)300 mg~600 mg胃管注入。采用常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影,根據(jù)病人動(dòng)脈造影結(jié)果和心電圖表現(xiàn)判斷相關(guān)梗死的血管,并擬定治療方案。導(dǎo)絲在成功通過(guò)后,根據(jù)影響結(jié)果對(duì)血栓負(fù)荷進(jìn)行判斷,若血栓負(fù)荷過(guò)重,則先對(duì)血栓進(jìn)行抽吸;反之,先進(jìn)行PIC治療,根據(jù)病人情況將支架植入,如有必要可進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。術(shù)中若無(wú)復(fù)流出現(xiàn),可選擇糖蛋白Ⅱb抑制劑,操作結(jié)束后送至CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。
1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人的一般資料比較(包括性別比、年齡、既往史),記錄病人經(jīng)PIC治療后的情況,包括左主干病變、SYNTAX評(píng)分、介入治療成功率、猝死至ECMO置入時(shí)間、ECMO初始輔助流量、ECMO輔助時(shí)間等。比較兩組病人梗死相關(guān)血管及血管病變支數(shù)[5]。
2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人性別比、年齡、合并糖尿病、高血壓、心肌梗死及吸煙史比較上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。
表1 兩組病人一般資料比較
2.2 兩組病人冠狀動(dòng)脈病變介入相關(guān)資料比較 死亡組病人左主干病變例數(shù)、SYNTAX評(píng)分、介入治療成功率、ECMO初始輔助流量、ECMO輔助時(shí)間與存活組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組病人猝死至ECMO置入時(shí)間顯著高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),提示操作過(guò)程中若能盡快在病人猝死狀態(tài)下將ECMO置入,可有效提高病人的存活率。詳見(jiàn)表2。
表2 兩組病人冠狀動(dòng)脈病變介入相關(guān)資料比較
2.3 兩組病人病變血管支數(shù)比較 死亡組病人血管支數(shù)與存活組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。
表3 兩組病人病變血管支數(shù)比較 例(%)
2.4 兩組病人梗死相關(guān)血管比較 死亡組病人梗死相關(guān)血管左前降支7例,左主干1例,右冠狀動(dòng)脈1例;存活組病人梗死相關(guān)血管左前降支1例,左主干2例,左回旋支2例,右冠狀動(dòng)脈5例。兩組病人梗死相關(guān)血管比較,左前降支死亡率較其他非左前降支死亡率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。
AMI合并心臟驟停病人死亡率極高,若不能有效及時(shí)復(fù)通梗阻動(dòng)脈,則病人梗死面積增大,再灌注是導(dǎo)致病人死亡的重要原因[6-7]。ECMO是一種循環(huán)支持技術(shù),原理是將導(dǎo)管作為介質(zhì),將靜脈引入體外,通過(guò)血泵驅(qū)動(dòng),將血液經(jīng)膜式氧合器氧合后,輸回病人體內(nèi)[8]。ECMO可替代病人的自體心泵,對(duì)循環(huán)功能予以維持,改善代償缺血后心臟,降低心臟負(fù)擔(dān),減輕心肌損傷,幫助心臟修復(fù)[9]。ECMO能改善心肌的血液供應(yīng),提高冠狀動(dòng)脈的灌注壓[10-11],同時(shí)通過(guò)穩(wěn)定循環(huán),讓擴(kuò)血管藥物的使用更安全,改善危重AMI病人的血流動(dòng)力學(xué),為血運(yùn)的重建創(chuàng)造條件,降低病人的死亡率[12-13]。
本研究發(fā)現(xiàn),19例病人經(jīng)ECMO聯(lián)合PCI治療,手術(shù)成功率達(dá)100%,10例病人存活出院,9例病人由于多器官功能衰竭死亡,提示AMI合并急性心肌梗死病人盡早置入ECMO后行PCI治療是可行的,術(shù)后存活率相比其他保守治療更高。本研究比較兩組病人的梗死相關(guān)血管發(fā)現(xiàn),死亡組病人梗死相關(guān)血管左前降支7例,非左前降支2例;存活組病人梗死相關(guān)血管左前降支1例,非左前降支9例;提示病人梗死相關(guān)血管左前降支合并心源性休克或猝死時(shí),經(jīng)ECMO輔助下介入治療能有效提高病人的存活率(P=0.02)。分析原因可能與左前降支發(fā)生閉塞后造成心肌大面積梗死后病人心電活動(dòng)失常而導(dǎo)致的惡性心律失常有關(guān)[14]。
由于本研究樣本量較小,因此對(duì)其他因素造成的病人死亡并未發(fā)現(xiàn)明顯影響。死亡組病人猝死至ECMO置入時(shí)間顯著高于存活組,提示操作過(guò)程中若能盡快在病人猝死狀態(tài)下置入ECMO,降低多器官衰竭的發(fā)生率,能有效提高病人的存活率。相關(guān)研究也指出,ECMO置入時(shí)機(jī)對(duì)疾病的治療和預(yù)后有重要影響[15]。因此術(shù)前若能有效評(píng)估病人的病情,優(yōu)化治療方案,提高生命支持基礎(chǔ),最大限度改善病人預(yù)后。
綜上所述,采用ECMO治療輔助PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人的效果可行,若病人并非左前降支血管梗死則生存率會(huì)更高,此類(lèi)病人需要更快的采取治療,能熟悉掌握ECMO植入時(shí)間,可能有效改善病人預(yù)后。
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(本文編輯薛妮)
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信息:祖木來(lái)提·吐?tīng)栠d,哈斯葉提·吐?tīng)栠d.體外膜肺氧合聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停的臨床療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(14):1740-1742.
R542.2 R256.2
B
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.018
1672-1349(2017)14-1740-03
2017-03-14)