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    體外膜肺氧合聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停的臨床療效

    2017-08-11 10:49:48祖木來(lái)提吐?tīng)栠d哈斯葉提吐?tīng)栠d
    關(guān)鍵詞:心源性存活心肌梗死

    祖木來(lái)提·吐?tīng)栠d,哈斯葉提·吐?tīng)栠d

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    體外膜肺氧合聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停的臨床療效

    祖木來(lái)提·吐?tīng)栠d,哈斯葉提·吐?tīng)栠d

    目的 研究體外膜肺氧合(ECMO)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停的臨床效果。方法 回顧性分析我院2015年—2016年收治的19例急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人的臨床資料,根據(jù)病人疾病轉(zhuǎn)歸分為死亡組與存活組,比較兩組病人一般資料、發(fā)病時(shí)間、冠狀動(dòng)脈病變情況、ECMO輔助前時(shí)間、ECMO初始輔助流量等。結(jié)果 19例病人經(jīng)ECMO聯(lián)合PCI治療均成功,存活10例(52.63%),死亡9例(47.36%),死亡組病人終因多臟器功能衰竭死亡。梗死相關(guān)血管若為左前降支,其死亡率均高于其他部位梗死血管病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用ECMO治療輔助PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人的效果可行,若病人并非左前降支血管梗死則生存率會(huì)更高,此類(lèi)病人需要更快地采取治療,熟悉掌握ECMO的植入時(shí)間,可能改善病人的預(yù)后。

    急性心肌梗死;心臟驟停;體外膜肺氧合;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

    急性心肌梗死(AMI)病人的冠狀動(dòng)脈急性閉塞引發(fā)心肌細(xì)胞壞死,合并心臟驟停是造成AMI病人死亡的重要因素[1],若不及時(shí)治療,造成病人高死亡率。既往采用藥物治療聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等機(jī)械循環(huán)輔助治療,但大多數(shù)病人仍因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定喪失經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的最佳時(shí)機(jī)[2],導(dǎo)致病人的存活率僅10%~20%[3]。體外膜肺氧合(ECMO)是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù),人工心泵可替代病人自身的心泵,幫助病人維持循環(huán)作用,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,也為PCI治療做好有效的準(zhǔn)備[4]。本研究對(duì)我院19例急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人行ECMO聯(lián)合PCI治療的效果與預(yù)后進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年—2016年收治的19例急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人臨床資料,根據(jù)病人疾病轉(zhuǎn)歸分為死亡組9例(52.63%)與存活組10例(147.36%),男15例,女4例;年齡48歲~71歲(59.3歲±3.6歲);合并高血壓病史11例,糖尿病史4例,心肌梗死3例,吸煙史15例;心源性猝死10例,心源性休克8例。18例病人持續(xù)性心外按壓,且因循環(huán)功能不穩(wěn)定,故植入ECMO裝置,采用V-A模式,待病人循環(huán)趨于平穩(wěn)后,按照常規(guī)方式行PCI治療。植入ECMO裝置的時(shí)間距離心源性休克和心源性猝死的時(shí)間為32 min~70 min(57.5 min±6.6 min)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且經(jīng)病人及家屬同意,簽署知情同意書(shū)。

    1.2 治療方法 所有病人術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(河北巨龍藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H13020449)300 mg+硫酸氫氯吡格雷片(法國(guó) Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC公司生產(chǎn),注冊(cè)證號(hào):H20100749)300 mg~600 mg胃管注入。采用常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影,根據(jù)病人動(dòng)脈造影結(jié)果和心電圖表現(xiàn)判斷相關(guān)梗死的血管,并擬定治療方案。導(dǎo)絲在成功通過(guò)后,根據(jù)影響結(jié)果對(duì)血栓負(fù)荷進(jìn)行判斷,若血栓負(fù)荷過(guò)重,則先對(duì)血栓進(jìn)行抽吸;反之,先進(jìn)行PIC治療,根據(jù)病人情況將支架植入,如有必要可進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。術(shù)中若無(wú)復(fù)流出現(xiàn),可選擇糖蛋白Ⅱb抑制劑,操作結(jié)束后送至CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。

    1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人的一般資料比較(包括性別比、年齡、既往史),記錄病人經(jīng)PIC治療后的情況,包括左主干病變、SYNTAX評(píng)分、介入治療成功率、猝死至ECMO置入時(shí)間、ECMO初始輔助流量、ECMO輔助時(shí)間等。比較兩組病人梗死相關(guān)血管及血管病變支數(shù)[5]。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人性別比、年齡、合并糖尿病、高血壓、心肌梗死及吸煙史比較上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

    表1 兩組病人一般資料比較

    2.2 兩組病人冠狀動(dòng)脈病變介入相關(guān)資料比較 死亡組病人左主干病變例數(shù)、SYNTAX評(píng)分、介入治療成功率、ECMO初始輔助流量、ECMO輔助時(shí)間與存活組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組病人猝死至ECMO置入時(shí)間顯著高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),提示操作過(guò)程中若能盡快在病人猝死狀態(tài)下將ECMO置入,可有效提高病人的存活率。詳見(jiàn)表2。

    表2 兩組病人冠狀動(dòng)脈病變介入相關(guān)資料比較

    2.3 兩組病人病變血管支數(shù)比較 死亡組病人血管支數(shù)與存活組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

    表3 兩組病人病變血管支數(shù)比較 例(%)

    2.4 兩組病人梗死相關(guān)血管比較 死亡組病人梗死相關(guān)血管左前降支7例,左主干1例,右冠狀動(dòng)脈1例;存活組病人梗死相關(guān)血管左前降支1例,左主干2例,左回旋支2例,右冠狀動(dòng)脈5例。兩組病人梗死相關(guān)血管比較,左前降支死亡率較其他非左前降支死亡率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

    3 討 論

    AMI合并心臟驟停病人死亡率極高,若不能有效及時(shí)復(fù)通梗阻動(dòng)脈,則病人梗死面積增大,再灌注是導(dǎo)致病人死亡的重要原因[6-7]。ECMO是一種循環(huán)支持技術(shù),原理是將導(dǎo)管作為介質(zhì),將靜脈引入體外,通過(guò)血泵驅(qū)動(dòng),將血液經(jīng)膜式氧合器氧合后,輸回病人體內(nèi)[8]。ECMO可替代病人的自體心泵,對(duì)循環(huán)功能予以維持,改善代償缺血后心臟,降低心臟負(fù)擔(dān),減輕心肌損傷,幫助心臟修復(fù)[9]。ECMO能改善心肌的血液供應(yīng),提高冠狀動(dòng)脈的灌注壓[10-11],同時(shí)通過(guò)穩(wěn)定循環(huán),讓擴(kuò)血管藥物的使用更安全,改善危重AMI病人的血流動(dòng)力學(xué),為血運(yùn)的重建創(chuàng)造條件,降低病人的死亡率[12-13]。

    本研究發(fā)現(xiàn),19例病人經(jīng)ECMO聯(lián)合PCI治療,手術(shù)成功率達(dá)100%,10例病人存活出院,9例病人由于多器官功能衰竭死亡,提示AMI合并急性心肌梗死病人盡早置入ECMO后行PCI治療是可行的,術(shù)后存活率相比其他保守治療更高。本研究比較兩組病人的梗死相關(guān)血管發(fā)現(xiàn),死亡組病人梗死相關(guān)血管左前降支7例,非左前降支2例;存活組病人梗死相關(guān)血管左前降支1例,非左前降支9例;提示病人梗死相關(guān)血管左前降支合并心源性休克或猝死時(shí),經(jīng)ECMO輔助下介入治療能有效提高病人的存活率(P=0.02)。分析原因可能與左前降支發(fā)生閉塞后造成心肌大面積梗死后病人心電活動(dòng)失常而導(dǎo)致的惡性心律失常有關(guān)[14]。

    由于本研究樣本量較小,因此對(duì)其他因素造成的病人死亡并未發(fā)現(xiàn)明顯影響。死亡組病人猝死至ECMO置入時(shí)間顯著高于存活組,提示操作過(guò)程中若能盡快在病人猝死狀態(tài)下置入ECMO,降低多器官衰竭的發(fā)生率,能有效提高病人的存活率。相關(guān)研究也指出,ECMO置入時(shí)機(jī)對(duì)疾病的治療和預(yù)后有重要影響[15]。因此術(shù)前若能有效評(píng)估病人的病情,優(yōu)化治療方案,提高生命支持基礎(chǔ),最大限度改善病人預(yù)后。

    綜上所述,采用ECMO治療輔助PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停病人的效果可行,若病人并非左前降支血管梗死則生存率會(huì)更高,此類(lèi)病人需要更快的采取治療,能熟悉掌握ECMO植入時(shí)間,可能有效改善病人預(yù)后。

    [1] 張治平,蘇晞,劉成偉,等.體外肺膜氧合支持下的高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的初步探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,21(11):1052-1054.

    [2] 吳華靜,張萍,孫蘇陽(yáng),等.心血管重癥病房急性心肌梗死心源性休克患者的臨床預(yù)后分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2016,8(11):1357-1360.

    [3] 張文,盧宏彪,胡大清,等.高齡急性心肌梗死患者在膜肺氧合聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏下介入治療一例[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(5):540-541.

    [4] 李旭,舒義竹,向道康,等.行非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)老年患者中轉(zhuǎn)體外循環(huán)相關(guān)因素與生存狀況[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(6):1337-1340.

    [5] 付艷華,索冬衛(wèi),彭芳,等.延遲急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死及患者預(yù)后的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,9(33):4479-4480;4484.

    [6] 劉迎午,李彤,王赟赟,等.體外膜肺氧合輔助下危重急性心肌梗死緊急介入治療的臨床療效分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(12):689-692.

    [7] 黃雷,劉迎午,李彤,等.體外膜肺氧合聯(lián)合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療搶救急性心肌梗死后心臟驟停的效果[J].中華心血管病雜志,2016,44(7):570-576.

    [8] 常昕,李欣,郭震,等.體外膜肺氧合61例并發(fā)癥回顧性分析[J].中華外科雜志,2016,54(5):384-388.

    [9] 張治平,吳明祥,楊遇春,等.體外膜肺氧合在心臟危重癥患者救治中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2014,20(3):167-169.

    [10] 左逸,葛建軍.體外循環(huán)下同期手術(shù)治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔、室壁瘤(附5例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥,2015,33(27):56-57.

    [11] 朱瑞秋,劉長(zhǎng)智,盧劍海,等.體外膜肺氧合治療難治性心源性休克的臨床療效及其影響因素[J].中華心血管病雜志,2016,44(9):777-781.

    [12] 黃雷,劉迎午,李彤,等.體外膜肺氧合治療非心臟外科手術(shù)后成人心臟驟停的效果[J].中華心血管病雜志,2016,44(11):945-950.

    [13] 唐曉磊,王松.體外膜肺氧合輔助下對(duì)一例急性心肌梗死合并猝死患者實(shí)施介入救治的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2015,23(2):167-168.

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    [15] 農(nóng)京國(guó),田進(jìn)文,彭亮,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)逆向精確溶栓術(shù)在急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用的研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(12):1160-1164.

    (本文編輯薛妮)

    新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(烏魯木齊 830000),E-mail:zmltzz@163.com

    信息:祖木來(lái)提·吐?tīng)栠d,哈斯葉提·吐?tīng)栠d.體外膜肺氧合聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停的臨床療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(14):1740-1742.

    R542.2 R256.2

    B

    10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.018

    1672-1349(2017)14-1740-03

    2017-03-14)

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