涉醫(yī)療損害的海上人身損害責(zé)任糾紛案件實證問題探析

何子康

〖提要〗

船員在船工作時受傷，入院治療過程中又發(fā)生醫(yī)療損害，致最終傷殘結(jié)果加重。海事法院在處理該類海上人身損害責(zé)任糾紛案件時，應(yīng)注意：第一，對于向醫(yī)療機構(gòu)提出醫(yī)療損害賠償部分的訴請，屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，不屬于海事法院管轄范圍，不應(yīng)予以受理或附帶進行審理；第二，雖然醫(yī)療損害糾紛非由海事法院管轄，但海事法院在處理海上人身損害責(zé)任糾紛過程中可能涉及對因海上損害和醫(yī)療損害致殘比例的區(qū)分問題，在委托司法鑒定時，應(yīng)選擇具有醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)，對海上損害致傷殘的結(jié)果參與度進行鑒定，以確保裁判結(jié)果的準(zhǔn)確性，并保障相關(guān)權(quán)利人對可能存在的醫(yī)療損害責(zé)任另行主張的權(quán)利；第三，船舶所有人或?qū)嶋H經(jīng)營人的賠償責(zé)任，應(yīng)根據(jù)船員在船受傷與最終損害結(jié)果的因果關(guān)系，按比例承擔(dān)。

〖案情〗

原告：卞某

被告：東某

2015年3月24日，卞某在東某所有的“蘇啟漁01319”船上工作時，被船尾脫落的纜繩擊中背部，造成頸骨髓損傷。同年3月26日，漁船回港，卞某被家人送至啟東市第二人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，確定為高位截癱，建議送上海醫(yī)院診治。當(dāng)日下午，卞某被送至上海市東方醫(yī)院治療，被診斷為頸脊髓損傷伴四肢癱。3月31日，卞某在上海市東方醫(yī)院進行手術(shù)，手術(shù)后卞某突發(fā)呼吸困難、咳痰不出、發(fā)熱等癥狀。4月18日后，卞某一直昏迷。

11月11日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具鑒定意見書，認(rèn)為卞某在船上因故受傷，具有引起高位截癱的損傷基礎(chǔ)。在醫(yī)院進行手術(shù)治療后，卞某身體狀況發(fā)展為喪失意識及四肢癱。比照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)之規(guī)定，其遺留四肢癱的后遺癥相當(dāng)于道路交通事故一級傷殘。卞某在自身頸椎退行性病變的基礎(chǔ)上遭遇本次外傷，導(dǎo)致頸髓損傷并經(jīng)治療后遺留肢體癱瘓，外傷系主要因素，外傷參與度擬為60%～80%。

卞某之子卞學(xué)兵代理卞某訴稱，卞某系在東某所有的漁船上工作時發(fā)生事故受傷，東某應(yīng)予賠償，故請求判令東某承擔(dān)醫(yī)藥費、傷殘補償金、精神撫慰金、誤工費、工資、交通費、護理費、被撫養(yǎng)人生活費等合計人民幣1 238 006.84元。

東某辯稱，卞某本身的傷病以及醫(yī)院治療行為與卞某目前的病情之間的因果關(guān)系不明，東某不應(yīng)承擔(dān)卞某自身傷情以及醫(yī)療失當(dāng)行為的賠償責(zé)任。對于醫(yī)療費用，卞某并未實際支付，也未能區(qū)分其中治療其自身疾病的費用，卞某無權(quán)向其追索。

〖裁判〗

上海海事法院經(jīng)審理認(rèn)為，卞某受東某雇傭在東某漁船上工作，應(yīng)視為雙方之間建立了勞務(wù)關(guān)系。東某作為船舶所有人及實際經(jīng)營人，對于船舶作業(yè)安全以及船員人身安全具有管理和保障的義務(wù)。卞某在為東某提供勞務(wù)過程中受傷，東某作為雇主依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

卞某因住院而實際支出的醫(yī)療費、護理費、交通費等費用，應(yīng)由東某承擔(dān)。因卞某并未實際支付醫(yī)療費，且還在住院治療過程中，可待支付相應(yīng)費用后一并另行主張。傷殘賠償金根據(jù)卞某的傷殘等級，按司法鑒定意見書給出的外傷參與度60%～80%取中間值計算。

2016年4月25日，上海海事法院判決東某向卞某支付人民幣599 939.43元。

一審宣判后，東某提起上訴。因卞某于2016年4月27日死亡，湯某、劉某和卞小某作為第一順位繼承人參加訴訟。同年12月5日，上海市高級人民法院作出判決，除因卞某死亡對一審判決原告主體進行變更外，其他內(nèi)容未予變更。

〖評析〗

本案系涉及醫(yī)療損害的海上人身損害責(zé)任糾紛案。在立案、審理過程中，出現(xiàn)了植物人的訴訟資格、司法鑒定機構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)等相關(guān)問題，我國法律對此沒有明確規(guī)定，實踐中的做法也不盡相同。海事法院作為專門法院，在審理此類案件時，應(yīng)明確法院的案件審理范圍及責(zé)任主體，排除醫(yī)療損害的相關(guān)因素，最終確認(rèn)損害賠償責(zé)任的承擔(dān)。

一、立案審查及訴訟主體問題

1. 海上人身損害責(zé)任糾紛案件的專門管轄

海上、通海水域人身損害責(zé)任糾紛屬于由海事法院專門管轄的海事海商糾紛。《最高人民法院民事案件案由規(guī)定理解與適用（2011年修訂版）》中，將海上、通海水域人身損害責(zé)任糾紛界定為“因船舶航行，海上、通海水域進行的生產(chǎn)和作業(yè)造成人身傷害而產(chǎn)生的民事責(zé)任糾紛”。由此可以看出，海事法院所管轄的人身損害責(zé)任糾紛須與海上航行、生產(chǎn)作業(yè)密切相關(guān)。在受損害人就醫(yī)過程中，因醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯，在診療護理活動中受到損害所引發(fā)的糾紛，則已脫離海上、通海水域人身損害責(zé)任糾紛范疇，屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。

我們認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛并不具有明顯的海事糾紛特點，不屬于海事法院專門管轄范圍。《最高人民法院關(guān)于海事法院受理案件范圍的規(guī)定》第一條列舉的九類海事侵權(quán)責(zé)任糾紛中也不包括醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，其中涉及人身權(quán)益損害的糾紛類型規(guī)定在第6、第7款中。第6款規(guī)定的是“航道中的沉船沉物及其殘骸、廢棄物，海上或者通?？珊剿虻呐R時或者永久性設(shè)施、裝置，影響船舶航行，造成船舶、貨物及其他財產(chǎn)損失和人身損害的責(zé)任糾紛案件”，第7款規(guī)定的是 “船舶航行、營運、作業(yè)等活動侵害他人人身權(quán)益的責(zé)任糾紛案件”。兩款中所涉及的人身損害情況都與海上作業(yè)、船舶營運等活動密切相關(guān)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛顯然不屬于前述情況，也不具有海上、通海水域人身損害責(zé)任糾紛的典型性。因此，海事法院在立案審查時，如起訴人要求以醫(yī)療機構(gòu)為被告，或以船舶所有人或?qū)嶋H經(jīng)營人為被告，附帶向醫(yī)療機構(gòu)主張損害賠償，對涉及醫(yī)療損害賠償內(nèi)容的起訴均應(yīng)不予受理或附帶進行審理。

本案中，卞某受傷后，在治療過程中，因治療導(dǎo)致喪失意識持續(xù)昏迷。卞某家屬認(rèn)為損害結(jié)果是因在船工作時受傷而起，醫(yī)院診療不當(dāng)導(dǎo)致了最終損害結(jié)果的加重，在向船舶所有人東某主張損害賠償責(zé)任的同時，也提出了對醫(yī)療損害賠償?shù)南嚓P(guān)訴請。法院向起訴人釋明，僅海上人身損害責(zé)任糾紛屬于海事法院專門管轄范圍，其對醫(yī)院的訴請可以向有管轄權(quán)的法院另行主張。

2.喪失意識的受侵害人的訴訟主體資格問題

本案中，在一審程序中，卞某自始至終處于昏迷狀態(tài)，并在一審宣判后死亡，故二審程序中，上海高院裁定準(zhǔn)予卞某第一順位繼承人作為原告參加訴訟，并在終審判決中對一審判決的訴訟主體進行了變更。

喪失意識的自然人如何作為人身損害案件的訴訟主體進行訴訟，在司法實踐中存在不同的觀點和做法。一種觀點認(rèn)為，成年自然人行為能力是否受限應(yīng)通過民事訴訟特別程序進行認(rèn)定，然后方能由其監(jiān)護人作為法定代理人提起訴訟。另有觀點認(rèn)為，受侵害人因外傷導(dǎo)致意識喪失，其已顯然不具備民事行為能力，無須通過民事訴訟特別程序?qū)ζ涿袷滦袨槟芰M行認(rèn)定，可由近親屬直接代理進行訴訟。

我們同意第二種觀點，首先，《民法通則》第十二條第二款和第十三條第一款分別規(guī)定了不滿10周歲的未成年人和不能辨認(rèn)自己行為能力的精神病人是無民事行為能力人。而對于類似植物人情況，法律雖未明確將其列為無民事行為能力人，但也未明確規(guī)定其須經(jīng)民事訴訟特別程序方能被認(rèn)定為無民事行為能力人。其次，根據(jù)《民法通則》第十一條第一款和第十三條規(guī)定，能否獨立進行民事活動、能否辨認(rèn)自己行為是判斷有無民事行為能力的重要依據(jù)。對于喪失意識的植物人，雖有生命體征，但已喪失認(rèn)知能力，無法獨立進行民事活動，無法辨認(rèn)自己行為，不具備民事行為能力是不證自明的客觀事實。再次，受侵害人成為植物人，本身亟須救濟，若堅持非經(jīng)民事訴訟特別程序不能認(rèn)定植物人為無民事行為能力人，勢必增加當(dāng)事人訴累。故在一審程序中，卞某作為原告，其子作為法定代理人與委托代理律師一并參與訴訟。

值得注意的是，原告方首次提交的訴狀系直接以卞某之子的名義提起訴訟，并稱有些法院在司法實踐中，允許自然人喪失意識成為植物人后，其近親屬人以自己的名義提起訴訟。我們認(rèn)為，自然人雖喪失意識成為植物人，其民事行為能力缺陷或喪失，但其仍有權(quán)作為民事訴訟主體參加訴訟，在受侵害人尚未死亡的情況下，不宜直接以其近親屬名義提起訴訟。

二、涉及醫(yī)療損害責(zé)任的委托鑒定內(nèi)容及司法鑒定機構(gòu)選擇問題

司法鑒定內(nèi)容及機構(gòu)選擇是本案的焦點問題之一。本案中，東某申請司法鑒定的內(nèi)容包括卞某的傷殘狀況、在船遭受外傷及東方醫(yī)院治療對卞某最終傷殘情況的因果關(guān)系參與度。經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，法院最終委托上海市司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心（以下簡稱鑒定中心）對上述內(nèi)容進行鑒定。

我們認(rèn)為，因本案系海上人身損害責(zé)任糾紛，海事法院的審理范圍也應(yīng)限于卞某在船所受侵害所產(chǎn)生的賠償責(zé)任， 但在可能存在因醫(yī)療機構(gòu)過錯導(dǎo)致?lián)p害后果擴大的情況下，法院在處理海上人身損害責(zé)任糾紛過程中將會涉及對因海上損害和醫(yī)療損害致殘比例的區(qū)分問題，在委托司法鑒定時，應(yīng)選擇具有醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)，對單純由海上損害致傷殘的結(jié)果參與度進行鑒定，以確保裁判結(jié)果的準(zhǔn)確性，并保障相關(guān)權(quán)利人對可能存在的醫(yī)療損害責(zé)任另行主張的權(quán)利。

需要注意的是，關(guān)于醫(yī)療過錯損害責(zé)任的鑒定機構(gòu)資質(zhì)，與一般的人身損害的鑒定機構(gòu)資質(zhì)有差別，在不同地域的實踐也不盡相同。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的通知》及《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定，醫(yī)療過錯責(zé)任的鑒定機構(gòu)一般為醫(yī)學(xué)會，而一般的人身損害責(zé)任的鑒定機構(gòu)為依法登記成立的司法鑒定機構(gòu)。司法實踐中，以醫(yī)學(xué)會為主體的醫(yī)療事故鑒定模式和以司法鑒定機構(gòu)為主體的醫(yī)療過錯鑒定模式仍然并存。[1]部分司法鑒定機構(gòu)也會受理醫(yī)療損害的鑒定。在本案中，鑒定中心也具有醫(yī)療損害的鑒定資質(zhì)。最終法院采納鑒定意見書的相關(guān)意見，按照在船外傷損害參與度認(rèn)定了東某的損害賠償責(zé)任。

三、海上人身損害賠償?shù)呢?zé)任主體及責(zé)任分配

受侵害人在海上遭受外傷，經(jīng)醫(yī)院治療導(dǎo)致傷殘情況加重，外傷與醫(yī)療損害系相互獨立、分別實施的行為，間接結(jié)合導(dǎo)致同一損害后果的發(fā)生，損害賠償責(zé)任不應(yīng)連帶承擔(dān)，而應(yīng)由船舶所有人與醫(yī)院按比例分別承擔(dān)。故應(yīng)根據(jù)司法鑒定意見，確定海上遭受損傷對最終傷殘的因果關(guān)系參與度，并依此認(rèn)定船舶所有人或?qū)嶋H經(jīng)營人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的人身損害賠償?shù)谋壤?。至于醫(yī)療機構(gòu)對最終損害結(jié)果的承擔(dān)，可由相關(guān)權(quán)利人另案主張。

本案中，卞某在東某漁船上工作時受傷，東某作為船舶所有人及實際經(jīng)營人，應(yīng)承擔(dān)因此產(chǎn)生的人身損害賠償責(zé)任，其賠償責(zé)任范圍，視卞某在船上遭受損害對最終傷殘結(jié)果的因果關(guān)系參與度而定，故法院最終按照鑒定中心的鑒定意見，判決其承擔(dān)70%的損害賠償責(zé)任。

〖裁判文書〗

（2015）滬海法海初字第31號民事判決書