老年重癥急性胰腺炎早期治療中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流對臨床療效及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響

張茂良 趙齊羽 鄧 壯 成 超 蔣天安

(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003)

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老年重癥急性胰腺炎早期治療中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流對臨床療效及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響

張茂良 趙齊羽 鄧 壯 成 超 蔣天安

(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003)

目的 研究老年重癥急性胰腺炎早期治療中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流對臨床療效及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響。方法 選取46例老年重癥急性胰腺炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(n=22)和研究組(n=24)。其中對照組患者采用常規(guī)保守治療，而研究組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流治療。對比兩組兩組患者心率、體溫、癥狀、體征(發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、肌緊張、反跳痛、腹部壓痛及發(fā)熱)消失時間、總住院天數(shù)及恢復(fù)飲食天數(shù)。統(tǒng)計胰腺假性囊腫、胰周膿腫、代謝紊亂、早期多臟器功能障礙綜合征(MODS)、休克、急性心力衰竭、胰性腦病、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況。動態(tài)觀察治療前后腹部超聲檢查改變。觀察兩組患者治療前、治療后(48～72 h)的尿淀粉酶、血淀粉酶、血鈣、血糖、血白細(xì)胞計數(shù)等。結(jié)果 29例研究組患者均成功完成治療，引流管放置4～8根，治療時間45～96 min，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥如胃腸道損傷、大出血等發(fā)生，術(shù)后患者腹部癥狀明顯減輕或有所減輕。其中成功置管23例，經(jīng)引流管引流出渾濁或血性腹腔積液，因壞死組織黏稠，引流不暢，引流管阻塞后加壓沖洗側(cè)口管無效者6例，進(jìn)行重新置管后腹腔積液均成功引出。術(shù)后灌洗引流時間6～23 d。研究組患者的心率、體溫、癥狀體征消失時間、總住院天數(shù)、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)和恢復(fù)飲食天數(shù)均明顯低于對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組22例患者中保守治療后痊愈出院10例，7例好轉(zhuǎn)，3例進(jìn)行積極非手術(shù)治療后病情持續(xù)惡化，中轉(zhuǎn)手術(shù)后好轉(zhuǎn)，2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例患者死于胰性腦病，1例患者死于MODS。研究組24例患者中引流效果好，痊愈出院18例，5例好轉(zhuǎn)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥MODS，搶救無效死亡。對照組患者治療有效率為77.3%，研究組患者治療有效率為95.8%，兩組患者治療有效率對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.668，P<0.05)。 治療后兩組患者的胰腺體積均有不同程度的縮小。兩組患者治療前尿淀粉酶、血淀粉酶、血鈣、血糖和血白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)顯著差異(P<0.05)，研究組患者血鈣水平明顯高于治療前(t=4.630，P<0.05)，尿淀粉酶、血淀粉酶、血糖、血白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)均明顯低于治療前(t=5.241，8.601，5.918，6.020，P均<0.05)。結(jié)論 SAP早期治療中采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流治療可有效避免開放性外科手術(shù)的創(chuàng)傷及出現(xiàn)的并發(fā)癥，具有有效、安全的特點(diǎn)，在早期積極進(jìn)行SAP非手術(shù)綜合治療過程中應(yīng)密切關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生和有無胰腺感染，對有手術(shù)指征的患者應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，避免延誤病情。

超聲引導(dǎo)；胰腺炎；灌洗

急性重癥胰腺炎(SAP)是急腹癥的一種，其死亡率高、并發(fā)癥多、病情兇險。早期多臟器功能障礙綜合征(MODS)是多數(shù)患者的死亡原因〔1〕。SAP早期時出現(xiàn)胰周組織和胰腺組織的壞死、感染，多種胰源性有害物質(zhì)和大量腹腔積液有著重要作用〔2〕。老年SAP患者耐受能力差，內(nèi)科并發(fā)癥多，病情進(jìn)展快，無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和引導(dǎo)裝置的進(jìn)步以及影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，作為微創(chuàng)手段的一種，經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流(PCD)可達(dá)到或接近手術(shù)的目的，是SAP臨床非手術(shù)治療手段的一種〔3〕。本研究對老年早期SAP出現(xiàn)的胰腺假性囊腫、感染期所致濃重以及腹腔滲出性炎性介質(zhì)等進(jìn)行引流灌洗，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2015年7月于浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的共46例老年重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科組2000年杭州會議制定的“重癥急性胰腺炎診治草案”〔4〕，超聲檢查顯示腹膜后、胰周均存在腹腔積液，全腹叩診濁音，Balthazar CT分級≥Ⅱ級，急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分≥8分。所有患者均告知治療方法和實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(n=22)和研究組(n=24)，其中對照組患者采用常規(guī)保守治療，而研究組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流治療。對照組患者中有6例女性，16例男性，研究組患者中有5例女性，19例男性；對照組患者平均年齡為(63.2±8.6)歲，研究組患者中有(65.7±8.3)歲；對照組患者平均發(fā)病時間為(41.9±6.8)h，研究組患者平均發(fā)病時間為(39.8±8.2)h；對照組患者中因酒精發(fā)病者有5例，因膽源性因素發(fā)病者有13例，4例原因不明；研究組患者中因酒精發(fā)病者有4例，因膽源性因素發(fā)病者有15例，5例原因不明；對照組患者APACHE Ⅱ評分(14.1±1.6)分，研究組患者APACHE Ⅱ評分(14.6±1.4)分。兩組患者的年齡、性別比例、平均發(fā)病時間、病因、APACHE-Ⅱ評分等指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：給予常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，具體方法參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組制定的治療方案〔5〕，早期液體復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)、持續(xù)胃腸減壓、禁食、靜脈滴注抗生素、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、胰酶抑制劑、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，早期全胃腸外營養(yǎng)支持及后期腸內(nèi)營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上，在超聲引導(dǎo)下于兩側(cè)腹膜后間隙、網(wǎng)膜囊間隙、胰周及盆、腹腔經(jīng)皮穿刺置管，穿刺路徑選擇原則為避開重要臟器、血管且取病灶與體表最短距離。經(jīng)側(cè)腹壁入路穿刺結(jié)腸旁溝積液，經(jīng)脾胃間隙入路穿刺胰體尾部積液，經(jīng)結(jié)腸和胃大彎之間間隙入路穿刺小網(wǎng)膜囊區(qū)和胰腺前方積液，積液廣泛分布且量大者行盆腔、腹腔多處穿刺置管引流。在超聲定位下，采用日本八光18G脊柱針進(jìn)行穿刺，確定進(jìn)針角度、深度，選取合適的穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后給予2%利多卡因局部麻醉，切開皮膚，選取10F/12F帶內(nèi)芯單腔開花型引流管或大內(nèi)側(cè)孔豬骨型引流管，穿刺管緩慢進(jìn)針，注射器連接內(nèi)芯管回抽出現(xiàn)積液時進(jìn)針停止，退出少許內(nèi)芯，根據(jù)積液的深度進(jìn)行適當(dāng)進(jìn)針，最后退出內(nèi)芯，給予整體灌洗、充分引流，給予妥善固定引流管后，連接引流袋。隨時觀察引流液量、性質(zhì)和色澤，引流液可呈膿性、暗血性、咖啡色、暗褐色、淡黃色等，如在積液中存在大量壞死組織碎屑時易堵塞引流管，為保持引流管通常，應(yīng)及時沖洗。引流液的淀粉酶測定值降至正常且引流液變清、減少至20 ml以下連續(xù)3 d后，引流管可盡早拔除。合并心包積液及大量胸腔積液者給予置管引流或?qū)Ψe液進(jìn)行穿刺抽吸。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo) 兩組患者心率、體溫、癥狀、體征(發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、肌緊張、反跳痛、腹部壓痛及發(fā)熱)消失時間、總住院天數(shù)及恢復(fù)飲食天數(shù)。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 包括胰腺假性囊腫、胰周膿腫、代謝紊亂、MODS、休克、急性心力衰竭、胰性腦病、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等。

1.3.3 影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 動態(tài)觀察治療前后腹部超聲檢查改變。觀察兩組患者治療前、治療后(48～72 h)的尿淀粉酶、血淀粉酶、血鈣、血糖、血白細(xì)胞計數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 研究組患者治療過程 29例研究組患者均成功完成治療，引流管放置4～8根，治療時間45～96 min，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥如胃腸道損傷、大出血等發(fā)生，術(shù)后患者腹部癥狀明顯減輕或有所減輕。研究組成功置管23例，經(jīng)引流管引流出渾濁或血性腹腔積液，因壞死組織黏稠，引流不暢致使引流管阻塞，加壓沖洗側(cè)口管無效者6例，均進(jìn)行重新置管后腹腔積液成功引出。術(shù)后灌洗引流時間6～23 d。

2.2 兩組患者臨床治療效果對比 研究組患者的心率、體溫、癥狀體征消失時間、總住院天數(shù)、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)和恢復(fù)飲食天數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者治療療效及并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組22例患者中保守治療后痊愈出院10例，7例好轉(zhuǎn)，3例進(jìn)行積極非手術(shù)治療后，病情持續(xù)惡化，中轉(zhuǎn)手術(shù)后好轉(zhuǎn)，2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例患者死于胰性腦病，1例患者死于MODS。研究組24例患者中引流效果好，痊愈出院18例，5例好轉(zhuǎn)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥MODS，搶救無效死亡。對照組治療有效率為77.3%，研究組顯著治療有效率為95.8%，兩組差異顯著(χ2=5.668，P<0.05)。

2.4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比 治療后兩組患者的胰腺體積均有不同程度的縮小。兩組患者治療前尿淀粉酶、血淀粉酶、血鈣、血糖和血白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)未見明顯差異(P>0.05)，見表2。治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)顯著差異(P<0.05)，研究組患者血鈣水平明顯高于治療前(t=4.630，P<0.05)，尿淀粉酶、血淀粉酶、血糖、血白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)均明顯低于治療前(t=5.241、8.601、5.918、6.020，均P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床治療效果

表2 兩組患者治療前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

表3 兩組患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3 討 論

早期SAP發(fā)生時，損傷的胰腺細(xì)胞導(dǎo)致胰腺釋放多種炎性介質(zhì)，產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，腹腔內(nèi)的炎性介質(zhì)激活導(dǎo)致機(jī)體中大量炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)〔6〕。SAP早期治療的重要環(huán)節(jié)是胰源性毒性物質(zhì)如炎性介質(zhì)和腹腔內(nèi)的積液的大量清除。常規(guī)外科手術(shù)有較高的死亡率和較多的術(shù)后并發(fā)癥〔7〕。腹腔鏡下置管灌洗引流治療效果較好且創(chuàng)傷較小，但仍需全麻下進(jìn)行，治療過程較為復(fù)雜。另外，老年患者重要器官功能減退，常合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)多種疾病，耐受能力下降，機(jī)體受到外界刺激后易發(fā)生紊亂，出現(xiàn)MODS、心力衰竭、肺部感染等并發(fā)癥，手術(shù)治療有造成生命體征不穩(wěn)定、加速病情發(fā)展、加重機(jī)體損傷等可能。而將腹腔毒性滲液有效引流，消除和緩解細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)，爭取搶救時機(jī)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕。將皮穿刺置管灌洗引流聯(lián)合超聲引導(dǎo)治療，最大程度地避免了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，也避免了常規(guī)外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)引起的較大創(chuàng)傷，腹腔中炎性介質(zhì)等物質(zhì)的吸收過程得到有效減少，病變的局部進(jìn)展得到有效阻止，減輕對遠(yuǎn)隔器官和胰腺及周圍器官的損害，從而減少M(fèi)ODS的發(fā)生，保護(hù)重要器官如腦、肝、心、腎、肺等的功能，有效控制早期SAP的病情，療效較好〔9〕。

胰周積液在超聲定位下微創(chuàng)穿刺引流減壓，穿刺方向和部位較多，針尖位置可實(shí)時監(jiān)測，創(chuàng)傷小且操作簡單便利，使患者腹腔內(nèi)含有細(xì)菌及其毒素、血管活性物質(zhì)和各種活性酶的滲液得到及時清除，減輕機(jī)體損傷。對于含有大量壞死物質(zhì)殘渣的腹膜后引流，盡量選擇較粗的引流管，為有利于排出壞死物質(zhì)，必要時可選用三腔管引流沖洗或內(nèi)鏡下引導(dǎo)，如引流無法通暢進(jìn)行，則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)〔10，11〕。本研究中研究組患者無中轉(zhuǎn)開腹者且無穿刺部位感染、腹腔內(nèi)出血和氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。這說明SAP早期治療中，采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺置管灌洗引流，可有效減輕患者的呼吸困難、腹脹、腹痛等癥狀且安全可行。

采用持續(xù)腹腔灌洗，腹腔滲液中的病原菌和毒素得到有效稀釋，可減少壞死組織繼發(fā)感染和對腹膜的刺激，避免形成胰外膿腫及敗血癥，排出有毒性的炎性因子和酶，降低多器官衰竭的發(fā)生率，減緩胰腺的自溶〔12〕。腹腔灌洗可清除代謝毒物，如尿素氮及血肌酐等，機(jī)體出入水量的平衡可通過調(diào)整灌洗液的濃度和成分有效維持。另外，超聲檢查可隨時了解胰腺周圍滲液及胰腺病變的變化，具有實(shí)時、動態(tài)等特點(diǎn)，可有效調(diào)整治療方案，掌握病情的發(fā)展〔12〕。早期SAP的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流避免了開腹手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，患者創(chuàng)傷小，治療時間短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)〔13〕。在患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定和低血壓情況下仍可進(jìn)行，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，SAP的治療適應(yīng)證得到適當(dāng)拓寬〔14〕。整個腹膜后間隙、盆腔和腹腔通過超聲手段可清晰顯示，無放射性損傷且可床旁進(jìn)行，操作快捷、方便、實(shí)時監(jiān)控。對引流管置入深度、導(dǎo)絲探入深度、置管方向、穿刺點(diǎn)的合理選擇等均可通過超聲手段決定及實(shí)時監(jiān)控，引流更充分、準(zhǔn)確，操作更快捷、安全。SAP的經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流的手術(shù)指征包括〔15〕：①確診為SAP；②確診且積極治療1～3 d后病情加重或病情無好轉(zhuǎn)；③有胰外器官損害表現(xiàn)；④存在腹膜炎體征；⑤腹腔穿刺液所含淀粉酶高于血中淀粉酶含量；⑥CT、超聲結(jié)果顯示盆腔內(nèi)、腹腔內(nèi)、腹膜后及胰周有較多積液；⑦不適合外科手術(shù)者，如高齡、手術(shù)風(fēng)險大和全身狀況差者。對SAP患者有治療指征者穿刺置管灌洗引流治療應(yīng)較早實(shí)施，置管灌洗引流在SAP早期進(jìn)行可對病情及早控制。本研究中研究組患者均未出現(xiàn)因穿刺本身導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究對盆腔、腹腔、兩側(cè)腹膜后間隙、網(wǎng)膜囊間隙、胰周間隙采用分區(qū)對沖、整體引流的置管引流灌洗方法，達(dá)到整體灌洗、充分引流的目的。如出現(xiàn)呼吸功能因胸腔積液較多而受影響時，可置管引流胸腔積液，使癥狀得到有效緩解。明顯緩解癥狀后沖洗暫停，使淀粉酶測定值降至正常，引流液變清、減少，引流管的拔除應(yīng)盡早、及時，使感染機(jī)會減少。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療過程中，應(yīng)選擇有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師，引流過程中如有感染壞死，中轉(zhuǎn)開腹，如引流不通時，用導(dǎo)絲在無菌條件下進(jìn)行通管，為防止包裹性積液的形成，發(fā)現(xiàn)腹腔積液中有纖維素存在時加入肝素鈉進(jìn)行治療，超聲檢查及引導(dǎo)過程中對探頭進(jìn)行加壓，避免損傷胰腺和胃組織，同時持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，對穿刺過程和引流管術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密護(hù)理避免繼發(fā)性感染的發(fā)生。

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〔2017-02-17修回〕

(編輯 郭 菁)

杭州市衛(wèi)生局課題(No.2013A13)

蔣天安(1964-)，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事超聲介入診斷和治療研究。

張茂良(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事超聲介入診斷和治療研究。

R445

A

1005-9202(2017)14-3534-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.069