MEWS結(jié)合VAS評(píng)分提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識(shí)別率的效果觀察

鄭 艷，付 沫，李玉蕭，黃 俊，傅保國(guó)，陳青梅，陳亞玲

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MEWS結(jié)合VAS評(píng)分提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識(shí)別率的效果觀察

鄭 艷，付 沫，李玉蕭，黃 俊，傅保國(guó)，陳青梅，陳亞玲

[目的]探討改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)結(jié)合視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識(shí)別率的效果。[方法]選擇2015年4月-2015年12月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 820例為觀察組,選擇2014年6月—2015年3月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 736例為對(duì)照組。觀察組病人運(yùn)用MEWS結(jié)合VAS評(píng)分進(jìn)行病情評(píng)估,對(duì)照組病人單獨(dú)使用MEWS評(píng)分，比較兩組急性疼痛病人留觀時(shí)間、去向、危重癥病人早期識(shí)別率,調(diào)查醫(yī)生、護(hù)士對(duì)使用MEWS結(jié)合VAS評(píng)分管理模式的滿意度。[結(jié)果]應(yīng)用MEWS+VAS評(píng)分后急性疼痛留觀病人留觀時(shí)間由實(shí)施前的463.751 min±101.330 min縮短至實(shí)施后的155.652 min±67.830 min，入重癥監(jiān)護(hù)室的比例由13.05%下降至7.69%,入搶救室的比例由9.78%下降至5.38%,早期識(shí)別率由59.35%上升至79.75%。實(shí)施前后急診護(hù)士病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力醫(yī)護(hù)評(píng)價(jià)表的評(píng)判便利性、實(shí)踐操作性、醫(yī)護(hù)協(xié)作性、評(píng)判準(zhǔn)確性4個(gè)維度得分及總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]MEWS結(jié)合VAS評(píng)分可以提高急性疼痛留觀病人早期識(shí)別率,提升急診護(hù)士病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力,提高護(hù)理質(zhì)量。

急性疼痛;早期預(yù)警評(píng)分;視覺(jué)模擬評(píng)分;急診室;危重癥；病情觀察；風(fēng)險(xiǎn)；滿意度

急性疼痛是急診科病人常見(jiàn)的急性癥狀,國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)急性疼痛的定義為:機(jī)體新近產(chǎn)生并持續(xù)時(shí)間較短的疼痛,通常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),同時(shí)也是許多疾病的主訴之一[1]。常見(jiàn)的急性腹痛起病急、病因復(fù)雜、病情多變、涉及學(xué)科廣,若診斷處理不當(dāng),常容易造成不良后果甚至危及生命[2]。這就要求急診護(hù)理人員具有較高病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力,盡快、盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，及早干預(yù),降低急性疼痛病人風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。我院急診科自2013年起運(yùn)用改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)對(duì)急診留觀病人進(jìn)行病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,證實(shí)MEWS評(píng)分有利于急診留觀危重病人早期識(shí)別和搶救成功率,但在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn),MEWS存在對(duì)諸如主動(dòng)脈夾層等急性疼痛病人敏感性不高等問(wèn)題,而急性疼痛病人恰恰是急診留觀主要人群。隨著研究的進(jìn)展,陳朝明等[3]發(fā)現(xiàn)MEWS有助于判斷急診病人病情嚴(yán)重程度,具有一定的早期識(shí)別“急診潛在危重病”的能力,但其靈敏度不夠,尤其對(duì)評(píng)價(jià)心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等病人并不適合,不能反映病情危重程度。也有學(xué)者提出MEWS評(píng)分結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)資料以提高靈敏度,但需要時(shí)間,可能受到費(fèi)用限制。為此,本研究提出了MEWS評(píng)分結(jié)合視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)急性疼痛病人進(jìn)行病情評(píng)估,旨在探討其兩種評(píng)分工具在急性疼痛留觀病人病情評(píng)估中的護(hù)理指導(dǎo)價(jià)值,以便更好地識(shí)別潛在危重癥病人,提高護(hù)理質(zhì)量,確保病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月—2015年12月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 820例為觀察組,選擇2014年6月—2015年3月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 736例為對(duì)照組。觀察組：男1 630例,女1 190例;年齡15歲～82歲,平均55歲。對(duì)照組：男1 456例,女1 280例;年齡15歲～79歲,平均53歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>14歲,經(jīng)急診內(nèi)外科就診后需留觀的急性疼痛病人。排除自動(dòng)離院或由于其他因素導(dǎo)致正常醫(yī)療程序無(wú)法繼續(xù)者。

1.2 評(píng)分方法 觀察組病人運(yùn)用MEWS結(jié)合VAS評(píng)分進(jìn)行病情評(píng)估,對(duì)照組病人單獨(dú)使用MEWS評(píng)分。

1.2.1 MEWS評(píng)分方法 起源于英國(guó),主要是通過(guò)對(duì)病人生理指標(biāo)賦值,并根據(jù)預(yù)設(shè)各閾值對(duì)相應(yīng)總分進(jìn)行對(duì)應(yīng)的醫(yī)療干預(yù),以達(dá)到對(duì)醫(yī)療不良事件的早期干預(yù)。根據(jù)van Rooijen等[4]MEWS評(píng)分閾值設(shè)定理論基礎(chǔ)和分級(jí)護(hù)理理論[5],將MEWS評(píng)分分為0分～3分、4分～5分、6分及以上3個(gè)等級(jí)[6],除0分～3分外,其他等級(jí)均要嚴(yán)密觀察病情變化,進(jìn)行報(bào)告并制訂相應(yīng)處理措施。

1.2.2 VAS 具有簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確、方便操作等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于臨床，病人只需要花1 min的時(shí)間即可完成VAS疼痛評(píng)分,VAS的信度已經(jīng)被許多研究所證實(shí)[7]。Scott等[8]提出VAS是1條0 cm～10 cm的直線量尺,0表示無(wú)痛,10表示劇痛。使用時(shí)由病人將疼痛感受標(biāo)記在直線上,線左端至病人所畫豎線之間的距離即為該病人主觀上的疼痛強(qiáng)度,選擇數(shù)字越大表示疼痛越大。0分為無(wú)痛，1分～3分為輕微痛，4分～6分為比較痛，7分～9分為非常痛，10分為劇痛。

1.2.3 MEWS+VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) MEWS評(píng)分0分～3分、VAS評(píng)分0分～3分者,按醫(yī)囑對(duì)癥處理,注意觀察病情和治療情況,根據(jù)病情需要給予相應(yīng)的護(hù)理,必要時(shí)通知醫(yī)生。MEWS評(píng)分4分～5分、VAS評(píng)分4分～6分者，通知醫(yī)生立即來(lái)看病人或得到醫(yī)生指示,護(hù)士主動(dòng)與其家屬溝通,講明病情的嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性、病情觀察要點(diǎn)和護(hù)理注意事項(xiàng),同時(shí)根據(jù)病情評(píng)分制訂詳盡的護(hù)理計(jì)劃,提供針對(duì)性護(hù)理措施。MEWS評(píng)分6分及以上、VAS評(píng)分7分～10分者,立即通知醫(yī)生前來(lái)救治或得到醫(yī)師的指示,按預(yù)警程序處理,嚴(yán)格快速完成治療計(jì)劃,原則上使用套管針建立靜脈通道,嚴(yán)密觀察病人病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄,及時(shí)完成必要的檢查,如心電圖、血糖、血生化、CT、床邊彩超等,隨時(shí)做好立即搶救或入監(jiān)護(hù)室及相應(yīng)?？茰?zhǔn)備。

1.2.4 MEWS+VAS評(píng)分頻率 根據(jù)分級(jí)護(hù)理規(guī)定制訂留觀病人評(píng)分頻率,MEWS評(píng)分0分～3分、VAS評(píng)分0分～3分者，常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率為每小時(shí)1次,采用Ⅰ級(jí)護(hù)理，每小時(shí)巡視,觀察病人病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征,根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療,根據(jù)病情實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。MEWS評(píng)分4分～5分、VAS評(píng)分4分～6分者，提高監(jiān)測(cè)頻率為15 min 1次,予以心電監(jiān)護(hù),記錄出入量,嚴(yán)密觀察病情變化,執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理,及時(shí)準(zhǔn)確記錄。MEWS評(píng)分6分及以上、VAS評(píng)分7分～10分者，24 h嚴(yán)密監(jiān)護(hù),15 min巡視記錄1次或入急診監(jiān)護(hù)室。其評(píng)分頻率以分值高的一項(xiàng)為主要參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 MEWS+VAS報(bào)告模式 MEWS評(píng)分3分及以上或VAS評(píng)分6分及以上即啟動(dòng)報(bào)告程式,采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)交班模式[9]報(bào)告,由當(dāng)班護(hù)士即刻通知醫(yī)生。具體報(bào)告內(nèi)容為：S(狀態(tài))，病人的基本信息(床號(hào)、姓名、年齡、初步診斷),當(dāng)班發(fā)生的病情變化;B(背景)，簡(jiǎn)要病史,與病情變化相關(guān)的重要病史及陽(yáng)性檢查結(jié)果,目前的治療和特殊護(hù)理;A(評(píng)估)，病人潛在并發(fā)癥和相關(guān)因素;R(建議)，下一步的觀察重點(diǎn)。

1.2.6 MEWS+VAS記錄模式 建立急診留觀病人病情記錄單，根據(jù)MEWS評(píng)分、VAS評(píng)分內(nèi)容和SBAR交班模式設(shè)計(jì),包括3部分：①病人一般資料欄，包括姓名、性別、年齡、初步診斷、既往史等。②MEWS及VAS評(píng)分曲線圖欄(根據(jù)每次評(píng)分繪制)，參考檢傷分類[10]顏色(顏色代表病情嚴(yán)重程度)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì),0分～3分用綠色表示,4分～6分用黃色表示,7分及以上用紅色表示，其中MEWS評(píng)分以“M”表示,VAS評(píng)分以“V”表示,方便直觀顯示留觀病人的當(dāng)前危重程度。③病情變化處置記錄欄及病人去向,記錄病情變化的處理措施、效果評(píng)價(jià)和病人去向(?？撇》俊尵仁摇⒅匕Y監(jiān)護(hù)室)。病情記錄單的核查由護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)落實(shí),并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整記錄方式和方法,以達(dá)到記錄便捷、評(píng)判方便、反映翔實(shí)。

1.2.7 人員培訓(xùn) 2015年3月10日組織全科人員進(jìn)行MEWS和VAS疼痛評(píng)分工具的專題學(xué)習(xí),了解其意義,并根據(jù)選擇的病例進(jìn)行評(píng)分,規(guī)范評(píng)分表使用的流程,使每位護(hù)士都能掌握該表的使用,并能根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取對(duì)應(yīng)處理流程。2015年3月31日前將表格使用方法和病案模擬評(píng)分納入晨會(huì)提問(wèn),強(qiáng)化掌握。

1.2.8 質(zhì)量管理 由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、急診專科護(hù)士和科室護(hù)理教學(xué)組長(zhǎng)各1名組成督導(dǎo)組,由?？谱o(hù)士和教學(xué)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查評(píng)估與實(shí)際情況是否相符,護(hù)士長(zhǎng)抽查,對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)說(shuō)明和改進(jìn),必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo),提高表格使用的有效性。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①比較應(yīng)用MEWS+VAS評(píng)分前后兩組急性疼痛病人留觀時(shí)間、病人去向及危重病人早期識(shí)別率。危重病人早期識(shí)別由護(hù)理部主任、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室高年資護(hù)士共同討論制訂，留觀6 h內(nèi)識(shí)別,潛在危重病人未發(fā)生危及生命的急性癥狀前識(shí)別(如心搏驟停、休克、暈厥、惡性心律失常、急性呼吸衰竭、意識(shí)改變等)。②急診護(hù)士病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力醫(yī)護(hù)評(píng)價(jià)表:比較應(yīng)用MEWS+VAS評(píng)分前后醫(yī)生、護(hù)士對(duì)使用MEWS結(jié)合VAS評(píng)分管理模式的滿意度，在參考Wentworth等[11]的交班滿意度調(diào)查問(wèn)卷基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì),包括評(píng)判便利性、實(shí)踐操作性、醫(yī)護(hù)協(xié)作性、評(píng)判準(zhǔn)確性4個(gè)維度和20個(gè)條目,每個(gè)維度5個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分,0分代表不滿意，1分代表一般，2分代表較滿意，3分代表滿意，4分代表非常滿意。本次調(diào)查此評(píng)價(jià)表Cronbach’s α系數(shù)為0.74,重測(cè)信度為0.81。由實(shí)施前和實(shí)施后一對(duì)一發(fā)放評(píng)價(jià)表并填寫,時(shí)間控制在10 min內(nèi),當(dāng)場(chǎng)回收存檔,共發(fā)放問(wèn)卷43份,有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛待查病人留觀時(shí)間比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組疼痛待查病人留觀時(shí)間比較min

2.2 兩組急性留觀疼痛待查病人去向(見(jiàn)表2)

表2 兩組急性留觀疼痛待查病人去向

2.3 兩組急診護(hù)士病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力(見(jiàn)表3)

表3 兩組急診護(hù)士病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力分

3 討論

3.1 應(yīng)用MEWS+VAS評(píng)分可以提高急診留觀急性疼痛病人危重癥早期識(shí)別率 MEWS和VAS評(píng)分相結(jié)合的病情評(píng)估方式,進(jìn)一步提高了識(shí)別急性疼痛留觀危重病人的靈敏度。本研究結(jié)果顯示：對(duì)急性疼痛留觀病人應(yīng)用MEWS+VAS評(píng)分后可以明顯縮短留觀時(shí)間,提高早期識(shí)別率。對(duì)急性疼痛病人進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察,盡早實(shí)施合理有效的治療與護(hù)理,及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可有效地防止嚴(yán)重并發(fā)癥及病情惡化,提高病人治愈率。對(duì)于那些尚未出現(xiàn)明顯的臟器衰竭表現(xiàn),看起來(lái)似乎病情“較輕”或“穩(wěn)定”,但實(shí)際上具有潛在的病情惡化可能,甚至可能危及生命的病人,如觀察不到位則易發(fā)生意外事件;因此,急診科急需建立一個(gè)科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估急性疼痛病人病情的危重程度,預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì),從而采取相應(yīng)的防治措施,以阻止病情向不利的方向發(fā)展[12]。MEWS和VAS評(píng)分無(wú)須較高專業(yè)技術(shù)和儀器設(shè)備,僅需要通過(guò)簡(jiǎn)單的測(cè)量工具，普通護(hù)士即能在短時(shí)間內(nèi)獲得所需數(shù)據(jù),得出相應(yīng)分值,為準(zhǔn)確評(píng)估病情、預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展提供依據(jù)。例如主動(dòng)脈夾層病人MEWS評(píng)分為3分,但VAS評(píng)分為8分,VAS評(píng)分能進(jìn)一步降低MEWS評(píng)分不敏感疾病的漏診。同時(shí)在設(shè)計(jì)急診留觀病人病情記錄單時(shí)參考檢傷分類[10]顏色采用紅、黃、綠顏色區(qū)分,直觀顯示了留觀病人病情嚴(yán)重程度,為醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)危重病人提供了便利，并有效節(jié)省了再次評(píng)判的時(shí)間,操作簡(jiǎn)單。

3.2 應(yīng)用MEWS+VAS評(píng)分可以提升急診護(hù)士病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力 本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用MEWS+VAS評(píng)分后急診疼痛留觀病人去向?qū)？撇》亢椭匕Y監(jiān)護(hù)室的比例由90.22%上升至94.62%,而入搶救室的比例由9.78%下降至5.38%,同時(shí)在實(shí)施后通過(guò)調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)使用MEWS結(jié)合VAS評(píng)分的評(píng)判便利性、實(shí)踐操作性、醫(yī)護(hù)協(xié)作性及評(píng)判準(zhǔn)確性得出總分較實(shí)施前提高。目前急診科護(hù)理人員對(duì)急性疼痛病人的病情評(píng)估及預(yù)測(cè),大多還停留在依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)進(jìn)行主觀判斷,或根據(jù)病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室生化指標(biāo)衡量疾病的嚴(yán)重程度,對(duì)一些潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法,對(duì)所觀察的內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行周密的思考和分析,很多時(shí)候不能準(zhǔn)確地反映出病人疾病的嚴(yán)重程度及迅速變化等特點(diǎn)。另一方面,由于不同級(jí)別醫(yī)院、不同層次醫(yī)護(hù)人員病情觀察能力和方法參差不齊,一個(gè)病人就診時(shí)由于上述差別可能面臨不同的診斷處理方法,導(dǎo)致不一樣的結(jié)局。應(yīng)用MEWS評(píng)分結(jié)合VAS評(píng)分對(duì)急性疼痛病人進(jìn)行病情評(píng)估時(shí),設(shè)計(jì)了直觀的動(dòng)態(tài)評(píng)分記錄表格和代表病情嚴(yán)重程度的紅、黃、綠三種顏色區(qū)間的折線圖,規(guī)范了評(píng)估的頻率和對(duì)應(yīng)的處理措施,對(duì)急診疼痛病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,根據(jù)所得分值及評(píng)估結(jié)果及時(shí)采取預(yù)警干預(yù)措施。為急診護(hù)理人員的病情觀察、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和處理措施提供了可靠的路徑,避免了由于缺乏具體的量化指標(biāo)及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平和經(jīng)驗(yàn)的不同,出現(xiàn)的不同評(píng)判結(jié)果。同時(shí)在實(shí)施后有一部分危重病人被成功早期識(shí)別后采取了積極處理措施,降低了搶救比例,改善了急性疼痛待查病人結(jié)局,減少了不良事件發(fā)生，也增加了低年資護(hù)士管理病人的信心[13],間接提高了護(hù)理質(zhì)量。

總之,MEWS評(píng)分結(jié)合VAS評(píng)分用于急性疼痛留觀病人病情評(píng)估,可以提高危重癥病人早期識(shí)別率,具有一定的護(hù)理指導(dǎo)價(jià)值。但是基于循證理論的VAS和MEWS結(jié)合運(yùn)用過(guò)程中各自所占的權(quán)重到目前還沒(méi)有被證實(shí),具有一定的局限性,我科在今后的臨床實(shí)踐中對(duì)VAS和MEWS的有機(jī)結(jié)合做進(jìn)一步研究,不斷完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),使其更好地指導(dǎo)臨床工作。

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(本文編輯蘇琳)

Effect observation on MEWS combined with VAS score on early recognition rate of critically ill patients with acute pain

Zheng Yan,Fu Mo,Li Yuxiao,et al

(Jingzhou Central Hospital of Hubei Province,Hubei 434020 China)

Objective:To probe into the effect of Modified Early Warning Score(MEWS) combined with Visual Analogue Scale(VAS) to improve the early recognition rate of critically ill patients with acute pain.Methods:Choose from April 2015 to December 2015 in our hospital emergency room to observe the acute pain patients 2 820 cases for the observation group,choose June 2014 to March 2015 in our hospital emergency room to observe the acute pain patients 2 736 cases were treated as control group.The patients in the observation group were evaluated by MEWS combined with VAS score.The patients in the control group were divided into two groups according to the MEWS score.To compare the stay time, whereabouts of patients with acute pain, and early identification rate of critically ill patients, and to survey doctors and nurses' satisfaction to using MEWS combined with VAS score management model.Results:The number of patients treated with MEWS+VAS score decreased from 463.751 min±101.330 min before implementation to 155.652 min±67.830 min after implementation,and the proportion of intensive care unit decreased from 13.05% to 7.69%.The ratio decreased from 9.78% to 5.38%,the early recognition rate increased from 59.35% to 79.75%(P<0.05) .There were statistically significant differences between the four dimensions and the total score in the evaluation of health care assessment,the practicality of operation,the coordination of medical care and the accuracy of the evaluation.Conclusions:MEWS combined with VAS score could improve the early recognition rate of patients with acute pain,improve the ability of emergency nurses observation and risk identification,so as to improve the quality of care.

acute pain;early warning score;visual analogue scale;emergency room;critically ill;condition observation;risk;satisfaction

2014年荊州市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2014061。

鄭艷,主管護(hù)師,本科,單位:434020,湖北省荊州市中心醫(yī)院;付沫(通訊作者)、李玉蕭、黃俊、傅保國(guó)、陳青梅、陳亞玲單位:434020,湖北省荊州市中心醫(yī)院。

信息 鄭艷，付沫，李玉蕭，等.MEWS結(jié)合VAS評(píng)分提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識(shí)別率的效果觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2597-2600.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.011

1009-6493(2017)21-2597-04

2016-03-12;

2017-04-28)