持續(xù)負壓引流在外穿性結(jié)核性膿胸術(shù)后應用的效果

劉佳坤，趙大衛(wèi)，陳麗會，王明正，郄東磊，韓青松

(河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041)

·論 著·

持續(xù)負壓引流在外穿性結(jié)核性膿胸術(shù)后應用的效果

劉佳坤，趙大衛(wèi)，陳麗會，王明正*，郄東磊，韓青松

(河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041)

目的觀察持續(xù)負壓引流在外穿性結(jié)核性膿胸術(shù)后的應用效果。方法將68例外穿性結(jié)核性膿胸患者分為接受持續(xù)負壓引流34例為觀察組和接受引流管被動引流34例為對照組。對比2組術(shù)后引流量、帶管時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、肺復張情況、切口愈合不良發(fā)生率。結(jié)果觀察組帶管時間和術(shù)后住院時間少短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)后引流量和疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組切口愈合不良發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論在嚴格掌握注意事項的前提下，外穿性結(jié)核性膿胸術(shù)后給予持續(xù)負壓引流有利于患者術(shù)后的恢復。

膿胸,結(jié)核性;引流術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

外穿性結(jié)核性膿胸是一種較為少見的疾病，是由結(jié)核性膿胸穿破壁層胸膜、肋間肌等胸壁組織，在胸壁、腹壁肌肉間形成膿腫，部分穿破皮膚形成竇口,且常合并肋骨多根多段骨破壞[1-2]。本疾病需要手術(shù)治療，手術(shù)中要將胸腔內(nèi)的病灶及胸壁的病灶同時清除，術(shù)后均需要良好的引流。如果引流不暢可能造成疾病復發(fā)，恢復期延長，嚴重影響手術(shù)效果[3]。引流方式目前多采用引流管被動引流或引流管接負壓引流[4]，但醫(yī)生可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗加以選擇。哪一種引流效果更好呢？本研究對接受手術(shù)治療的68例外穿性結(jié)核性膿胸患者術(shù)后采用持續(xù)負壓吸引和被動引流2種不同引流方式并進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2016年3月在河北省胸科醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的外穿性結(jié)核性膿胸患者68例，左側(cè)病變29例，右側(cè)病變患者39例。以胸壁腫物就診41例，結(jié)核性膿胸治療中或治療后出現(xiàn)外穿病灶者27例。術(shù)前經(jīng)過規(guī)律抗結(jié)核治療，無明顯結(jié)核中毒癥狀，紅細胞沉降率20 mm/1 h以下，8例合并肺結(jié)核患者經(jīng)抗結(jié)核治療肺部病灶穩(wěn)定。接受持續(xù)負壓吸引引流患者34例為觀察組，男性21例，女性13例，年齡16～71歲，平均(38.1±6.2)歲。接受引流管被動引流患者34例為對照組，男性19例，女性15例，年齡17～78歲，平均(40.3±6.4)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準：①術(shù)前臨床診斷為外穿性結(jié)核性膿胸，診斷依據(jù)為查體所見、結(jié)核菌素的純蛋白衍生物(purfied protein derivatives tuberculin，PPD)試驗、紅細胞沉降率、胸部CT及胸腔B超；②術(shù)前已經(jīng)過規(guī)律抗結(jié)核治療；③無嚴重心腦血管疾病，無手術(shù)禁忌。排除標準：①未能順利完成手術(shù)的患者；②術(shù)后自動出院患者；③非結(jié)核性外穿性膿胸患者；④術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥可能影響引流方式觀察的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)過程 根據(jù)術(shù)前胸部彩色超聲和CT定位，確定胸腔內(nèi)膿腔位置，結(jié)合胸壁外穿病灶位置取可以顧及胸腔內(nèi)外兩處病灶的手術(shù)切口，部分病例由于外穿病灶與胸腔內(nèi)膿腔位置相隔較遠，可選擇兩處皮膚切口，外穿病灶存在皮膚破潰的，予以梭形切除。清理胸壁外穿病灶，清除膿液及干酪壞死物質(zhì)，局部肋骨存在小范圍破壞時，果斷去除壞死肋骨，以彎頭刮匙探查、打開竇道，尋找外穿口，位置合適時，經(jīng)外穿口所在肋間切開壁層纖維板后逐步進入膿腔，位置不合適時，延長切口，偏向膿腔中部肋間切開壁層纖維板后逐步進入膿腔，先清除膿腔內(nèi)的膿液并刮除干酪壞死組織及肉芽組織，之后用碘伏鹽水沖洗消毒膿腔3次以上。尋找粘連較輕處，從臟層纖維板與肺臟層胸膜的間隙仔細剝離臟層纖維板，臟層纖維板與臟層胸膜粘連程度差異較大，粘連較疏松者，可全部剝離。部分患者由于臟層纖維板與臟層胸膜融合，強行剝離導致術(shù)后肺組織持續(xù)漏氣或出血。可劃“+”與“#”，松解其臟層纖維板與肺組織的粘連，以利于漲肺[5]。仔細檢查壁層胸膜纖維板，如果無夾層包裹，只是單純地增厚纖維板可不予剝除。術(shù)后放置胸腔引流管1～2根，胸壁引流管1根，外穿病灶較大，胸壁軟組織去除較多或存在多段肋骨去除者，給予局部加壓包扎，注意保持引流管通暢。

1.3.2 術(shù)后引流 觀察組所有引流管均接負壓吸引，胸腔引流管接持續(xù)低負壓吸引裝置，負壓值為-10 cmH2O，保持負壓穩(wěn)定及引流管通暢，胸壁引流管接一次性負壓吸引裝置。對照組胸腔引流管接閉式引流瓶，胸壁引流管接普通無菌引流袋，保持引流管通暢。

1.3.3 術(shù)后治療 所有患者術(shù)后均給予常規(guī)止血、抗感染、抗結(jié)核、化痰、止痛、對癥治療，根據(jù)檢驗結(jié)果糾正貧血及低蛋白血癥，切口每3日換藥，愈合不良切口隨時換藥，鼓勵患者咳嗽、咳痰以利于漲肺。

1.4 觀察指標 ①術(shù)后引流量：術(shù)后引流總量除以帶管天數(shù)所得的每日平均引流量；②帶管時間：術(shù)后拔除胸腔閉式引流及胸壁引流管之前的帶管總時間；③術(shù)后疼痛評分[6]：采取視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：0代表“無痛”，10代表“最強烈的疼痛”，計算術(shù)后前3天查房時患者自覺疼痛程度評分的平均值；④術(shù)后住院時間：手術(shù)后患者需達到體溫正常、血常規(guī)及胸片顯示無感染跡象、胸片顯示漲肺良好無殘腔、切口愈合達到良好程度方可出院，以此為出院標準的術(shù)后實際住院時間；⑤肺復張不良：根據(jù)患者術(shù)后第3天復查床旁胸片，觀察膿腔是否消失，漲肺是否良好；⑥切口愈合不良：切口感染、延遲愈合、脂肪液化、皮下積液等均計算在內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后引流量、帶管時間、VAS評分和住院時間比較 2組均順利完成手術(shù)，術(shù)后給予抗結(jié)核、抗感染、止痛、對癥治療，無死亡病例。觀察組帶管時間和術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)后引流量和VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

2.2 2組肺復張和切口愈合情況比較 2組肺復張不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，所有肺復張不良患者經(jīng)過鼓勵加強咳嗽、排痰或適當加大負壓方式等處理，于出院前復查,肺復張均較為滿意。觀察組切口愈合不良發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后肺復張不良和切口愈合不良發(fā)生率比較Table 2 Comparison of incidence postoperative atelectasis and poor healing of incision betweent two groups (n=34，例數(shù)，%)

3 討 論

外穿性膿胸多由結(jié)核性膿胸發(fā)展而來，非結(jié)核性外穿性膿胸較為少見，外穿性結(jié)核性膿胸發(fā)病機制為結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜，胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)積液[7]，部分患者治療不及時、不正規(guī)，發(fā)展為結(jié)核性膿胸，而一部分結(jié)核性膿胸患者的胸腔內(nèi)積膿穿透胸壁，穿破壁層胸膜,肋間肌等胸壁組織，在胸壁甚至腹壁肌肉間形成膿腫，形成了外穿性結(jié)核性膿胸，部分穿破皮膚形成竇口，且常合并多根多段肋骨破壞，持續(xù)發(fā)展可造成肋骨破壞范圍逐漸增大、皮膚破潰難以愈合，給患者身心帶來極大的痛苦[8]。外穿性膿胸的確診依據(jù)為胸部CT、胸腔B超、PPD試驗、紅細胞沉降率等檢查[9]。由于膿腔范圍可能涉及胸腔、胸壁、腹壁、肋骨及皮膚，破壞鄰近組織，絕大多數(shù)患者需要進行手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是清除胸腔內(nèi)及胸壁上的膿性病灶，消滅膿腔，促進肺部膨脹，修復胸壁組織缺損，感染性疾病的術(shù)后引流非常重要，如果引流不暢會導致疾病復發(fā)，恢復緩慢[10]。由于本疾病的發(fā)病率并不高，缺乏手術(shù)及引流效果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，故目前的治療方式多借鑒膿胸加胸壁結(jié)核的方法，但外穿性結(jié)核性膿胸既與其有聯(lián)系，也與其存在區(qū)別，外穿性結(jié)核性膿胸的手術(shù)切口選擇，比胸壁結(jié)核和單純膿胸更加困難，既要照顧胸腔內(nèi)病灶，又要照顧到胸壁病灶，而且術(shù)后引流并不單純是胸壁引流或胸腔引流，更不是簡單地將兩者相加，而是要根據(jù)每個病灶的不同位置制定引流方案，目的是使兩處病灶均達到良好的引流效果?，F(xiàn)階段醫(yī)學科學的發(fā)展，對疾病的治療提出了更高的標準，對每一種疾病的治療，要求更加的精準，對于外穿性膿胸來說，單純借鑒其他疾病的術(shù)后引流方式是不夠精細的，進一步改進其術(shù)后引流方式，對于提高治療的精準度是極其必要的。

術(shù)后引流的方式多種多樣，包括引流條引流、引流管引流、持續(xù)負壓引流，前兩種方式屬于被動引流，負壓引流屬于主動引流。引流條引流適用于范圍較小的病灶或切口恢復過程中引流量較少的情況，在胸壁結(jié)核中，部分患者可選擇引流條引流，但外穿性結(jié)核性膿胸的胸壁病灶有竇道與胸腔內(nèi)相通，胸腔內(nèi)滲液會通過縫隙到達胸壁肌肉及皮下組織間，故本研究并未應用引流條引流。引流管引流適用于絕大多數(shù)患者，無論對于胸壁病灶或是胸腔內(nèi)病灶來說，都有廣泛長期的應用，已經(jīng)被證實是可靠、有效的。近年來有很多學者將負壓引流逐步應用于各種疾病，包括結(jié)核性膿胸及胸壁結(jié)核，證實負壓引流在某些方面優(yōu)于引流管的被動引流[11]。在臨床工作中，有些醫(yī)師傾向于選擇普通被動引流方式，而有一些醫(yī)師喜歡選擇負壓引流。選擇被動引流的醫(yī)師認為術(shù)后即給予負壓引流，可能導致引流量增多、出血等不良反應，除非術(shù)后肺復張不良，否則選擇普通引流是可以達到正常的術(shù)后恢復效果的；而選擇負壓引流的醫(yī)師認為，術(shù)后早期給予負壓引流，可以快速促進肺復張[12]，只要術(shù)中止血效果較好，不會引發(fā)出血或引流量增多。對于這些爭論，本研究中進行了較為詳細的觀察，結(jié)果顯示觀察組帶管時間和術(shù)后住院時間均短于對照組，只要術(shù)中止血嚴格，術(shù)后即給予負壓吸引的患者并未出現(xiàn)大量出血的情況；2組術(shù)后平均每日引流量差異無統(tǒng)計學意義，觀察組患者術(shù)后帶管時間較短，術(shù)后住院時間也短于對照組患者；根據(jù)疼痛評分，負壓引流并未造成患者疼痛程度加重；2組術(shù)后肺部復張不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組切口愈合不良發(fā)生率低于對照組。

外穿性結(jié)核性膿胸術(shù)后進行持續(xù)負壓引流的注意事項：①術(shù)中嚴格止血、術(shù)后無大量滲血；②術(shù)中放置引流管一定要到位，引流管頭端一定要到達積液不易流出的部位，至少要2個側(cè)孔；③對于胸壁病灶較大、術(shù)中去除部分壞死肋骨及壞死軟組織較多者，要配合加壓包扎；④術(shù)后密切觀察引流管是否通暢，定期給予無菌鹽水沖洗；⑤胸腔的持續(xù)負壓吸引一般以-10 cmH2O為標準，如果存在肺部膨脹不佳或胸膜增厚較明顯且不能完全剝離的患者，可適當加大負壓，但一般不超過-20 cmH2O，在此范圍內(nèi)，本研究并未觀察到出血或其他不良反應；⑥皮膚軟組織的縫合要嚴密，外穿胸壁病灶與胸腔內(nèi)相通，如果存在漏氣，則不易形成負壓，胸壁及胸腔應同時給予負壓，胸壁引流可選用一次性負壓裝置；⑦持續(xù)負壓吸引并不意味著患者不能下床活動，患者需要下床活動時，可暫時斷開負壓吸引裝置，以便于患者活動，當然如應用便攜式持續(xù)低負壓吸引裝置則不存在此問題[13-14]。

伴隨著人口老齡化加快、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率升高，結(jié)核病發(fā)病例數(shù)在發(fā)展中國家有所增長[15],結(jié)核性膿胸發(fā)病率隨之上升，外穿性結(jié)核性膿胸發(fā)病例數(shù)也相應增加，絕大多數(shù)患者需要手術(shù)治療[16]?，F(xiàn)在進入了精準醫(yī)療時代，如何能在治愈疾病的前提下，減少醫(yī)療成本，縮短住院時間，減少患者痛苦，對外穿性結(jié)核性膿胸的術(shù)后處理進一步細化是有必要的[17]。本研究旨在探討持續(xù)負壓引流是否有利于外穿性結(jié)核性膿胸的術(shù)后恢復，是否能在某些方面優(yōu)于普通引流，從臨床療效來看，取得了較為滿意的效果，但仍有待于更多的病例總結(jié)，就目前而言，在嚴格掌握注意事項的前提下，外穿性結(jié)核性膿胸術(shù)后給予持續(xù)負壓引流是有利于患者術(shù)后恢復的。

[1] Babamahmoodi F,Davoodi L,Sheikholeslami R,et al. Tuberculous empyema necessitatis in a 40-year-old immunocompetent male[J]. Case Rep Infect Dis,2016,2016:4187108.

[2] Schreiner W,Dudek W,Sirbu H. Combined Clagett procedure,negative pressure therapy,and thoracomyoplasty for treatment of late-onset postpneumonectomy empyema necessitatis[J]. Kardiochir Torakochirurgia Pol,2015,12(3):259-261.

[3] Sziklavari Z,Grosser C,Neu R,et al. Minimally invasive vacuum-assisted closure therapy in the management of complex pleural empyema[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(1):49-53.

[4] 肖澤林,劉家杰，高健齊，等.胸廓造口開窗引流術(shù)在結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺中應用的療效分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2013,13(5)：421-424.

[5] 李軍孝,陳其亮，許軍利.改良式胸膜剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的效果[J].中國醫(yī)藥導報,2015，12(8)：98-100.

[6] 高萬露,汪小海.患者疼痛評分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評估的效果分析[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29(23)：3892-3894.

[7] Shinohara T,Shiota N,Kume M,et al. Asymptomatic primary tuberculous pleurisy with intense 18-fluorodexyglucose uptake mimicking malignant mesothelioma[J]. BMC Infect Dis,2013,13:12.

[8] 寧新忠,夏照華，王海江.胸膜纖維板剝脫術(shù)在慢性結(jié)核性膿胸中的應用效果及安全性分析[J].中國當代醫(yī)藥,2014,21(16):181-182,185.

[9] 馮秀嶺,趙瑞銀，杜兵強，等.不開胸清除外穿性局限包裹性膿胸23例分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(19):100-101.

[10] 白錫波,姬漢書,姬春雪,等.早期膿胸清除術(shù)在幼兒肺炎后膿胸治療中的意義[J].河北醫(yī)科大學學報,2010,31(5):597-598.

[11] Arora A,Rajesh S,Patidar Y. Empyema necessitatis:yet another mimic of necrotizing fasciitis in the torso [J]. AJR Am J Roentgenol,2015,204(6):734-735.

[12] Yang HC,Han J,Lee S,et al. Evaluation of decortications in patients with chronic tuberculous empyema by three-demensional computed tomography densitometry[J]. Thorac Cardiovasc Surg,2013,61(2):159-166.

[13] 蔣良雙,吳邦貴,岳冀,等.外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(6):731-734.

[14] Anai S,Hashisako M,Ikegame S,et al. Mantle cell lymphoma involvement of the pleura and tuberculous pleurisy with pulmonary tuberculosis:a case report and literature review [J]. J Infecti Chemother,2012,18(2):258-264.

[15] 劉瑋,韋鳴,廖勇,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)核性膿胸120例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學學報,2014,37(1)：85-88.

[16] 馬忠廈，徐有望，代傳宙，等.改良胸膜纖維板剝脫術(shù)在慢性膿胸治療中的應用[J].醫(yī)學信息,2014,(17):48.

[17] 張敏,郝志芳,王世博,等.我院2005-2011年網(wǎng)報肺結(jié)核患者情況分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(7):761-763.

(本文編輯：許卓文)

Effect of continuous negative pressure drainage in the postoperative recovery of tuberculous empyema necessitates

LIU Jia-kun, ZHAO Da-wei, CHEN Li-hui, WANG Ming-zheng*, QIE Dong-lei, HAN Qing-song
(Departmentofthoracicsurgery,HebeiprovincialChestHospital,Shijiazhuang050041,China)

Objective To explore the effect of continuous negative pressure drainage in the postoperative recovery of tuberculous empyema necessitatis. Methods Sixty-eight patients with tuberculous empyema necessitatis were researched, 34 patients treated by continuous negative pressure drainage were in the observation group,and the other 34 patients treated by passive drainage were in the control group. The amount of post-operation drainage, drainage duration, postoperative visual analogue scale(VAS) score, postoperative hospital stay, lung recruitment, and the rate of poor incision healing were compared between the two groups. Results The drainage duration and the postoperative hospital stay of the observation group was shorter than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The amount of post-operation drainage and the postoperative VAS score of the two groups were not significantly different(P>0.05). The rate of poor incision healing of the observation group was lower than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion On the basis of strict indications, continuous negative pressure drainage showed many positive effects in postoperative recovery of tuberculous empyema necessitates.

empyema, tuberculous; drainage; postoperative complications

2016-11-03；

2017-04-11

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20150613)

劉佳坤(1982-)，男，山東肥城人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事胸外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:13785154552@163.com

R521.7

A

1007-3205(2017)06-0668-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.012