超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張修復(fù)難愈性感染性創(chuàng)面15例

楊 頗， 宋開(kāi)芳， 周家順， 陶 磊， 嚴(yán) 芳， 馮明星

·論著·

超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張修復(fù)難愈性感染性創(chuàng)面15例

楊 頗， 宋開(kāi)芳， 周家順， 陶 磊， 嚴(yán) 芳， 馮明星

目的 探討超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張修復(fù)難愈性感染性創(chuàng)面的效果。方法 2016年1－7月，貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨科收治難愈性慢性感染性創(chuàng)面患者15例，采用超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張的方法進(jìn)行治療。結(jié)果 15例創(chuàng)面均痊愈，沒(méi)有出現(xiàn)牽張的皮緣壞死。創(chuàng)面治愈率100 %。結(jié)論 對(duì)于高齡、身體一般情況差、或患處局部皮膚軟組織條件差、術(shù)后效果不明確，或者有手術(shù)禁忌證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張不失為一種修復(fù)難愈性創(chuàng)面的好方法。

超聲清創(chuàng)； 皮膚牽張； 治療； 創(chuàng)面

慢性難愈合創(chuàng)面是指因各種原因?qū)е陆M織損害后，未能按正常病理生理過(guò)程在預(yù)期時(shí)間內(nèi)愈合的創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合過(guò)程受到各種因素的影響，愈合過(guò)程滯后超過(guò)6～8周甚至更長(zhǎng)時(shí)間[1-2]。如果患處組織合并有局部血管神經(jīng)病變或組織失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等不良因素，則易導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈，反復(fù)感染。清創(chuàng)術(shù)歷來(lái)是治療慢性創(chuàng)面促進(jìn)愈合的重要手段。傳統(tǒng)的高壓沖洗和手術(shù)清創(chuàng)等應(yīng)用于慢性感染性創(chuàng)面難以徹底清除壞死組織，細(xì)菌清除率低并且損傷較大[3]。而超聲清創(chuàng)技術(shù)目前用于治療慢性難愈合性感染性創(chuàng)面在臨床已經(jīng)逐漸得到推廣，并取得滿意效果。但仍有多數(shù)較大創(chuàng)面不能低張力直接拉攏縫合，大多需要聯(lián)合游離皮片植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，這些傳統(tǒng)的手術(shù)修復(fù)方法雖有較好的效果，但對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病、年老的或局部組織條件差的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑增加了供區(qū)損傷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[4]。如何快速、高效率的修復(fù)這類(lèi)難愈性感染性創(chuàng)面一直是外科醫(yī)師探索的問(wèn)題。2016年1－7月，我科收治難愈性慢性感染性創(chuàng)面患者15例，采用超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張的方法進(jìn)行治療，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 病程至少超過(guò)6周且合并有感染的難愈合創(chuàng)面；② 具有基礎(chǔ)疾病如脈管炎、糖尿病等；③ 年老，合并有心肺疾病，不適宜實(shí)施皮瓣修復(fù)；④不接受作皮瓣修復(fù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 創(chuàng)面較小，估計(jì)短期內(nèi)可自行愈合；② 創(chuàng)面內(nèi)有血管神經(jīng)等重要組織外露，需要盡早作皮瓣覆蓋的患者；③ 不愿接受該治療方式的患者。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 痊愈，指創(chuàng)面完全愈合；② 顯效，指創(chuàng)面顯著縮小、干燥、紅潤(rùn)，新生肉芽組織大部分長(zhǎng)出，無(wú)炎性滲出液；③ 好轉(zhuǎn)，指創(chuàng)面縮小，部分創(chuàng)面干燥、紅潤(rùn)、新生肉芽部分長(zhǎng)出，炎性滲出液減少；④無(wú)效，指治療前后創(chuàng)面無(wú)明顯變化。

1.2 材料

采用CareMaster系列超聲清創(chuàng)儀 （ 深圳普門(mén)科技有限公司） 進(jìn)行清創(chuàng)治療。托式皮膚牽張閉合器（Top closure，skin stretching and secure woundclosure system），為以色列IVT醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。

1.3 治療方法

完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行全身綜合用藥治療，控制血糖等，改善患者一般情況。

安裝超聲清創(chuàng)儀，手柄中先輸入滅菌注射用水沖洗清創(chuàng)刀，之后再輸入0.9 % NaCl溶液，將手柄頭端置在離創(chuàng)面1 mm處，壓下開(kāi)關(guān)，利用霧狀鹽水沖刷創(chuàng)面，沖洗至可見(jiàn)新鮮肉芽組織。依據(jù)傷口大小、深度、感染程度和傷口壞死組織多少選用合適的超聲功率。沖洗時(shí)間約30～120 s，依據(jù)傷口壞死組織累計(jì)情況可每日或隔日1次。

距創(chuàng)面兩側(cè)皮緣3 cm處固定皮膚牽張器，每間隔3～5 cm固定一對(duì)牽張器。1周內(nèi)開(kāi)始牽引，每2～3 d牽引1次。在整個(gè)清創(chuàng)治療直至創(chuàng)面最后愈合過(guò)程中，根據(jù)皮膚張力情況調(diào)整牽張器張力并持續(xù)的進(jìn)行牽張，加速創(chuàng)面邊緣皮膚向中心收攏。經(jīng)過(guò)2～3周的牽引，擴(kuò)展的皮膚面積足以覆蓋創(chuàng)面，將擴(kuò)展皮膚作皮下適當(dāng)游離，縫合創(chuàng)面?？p合后若張力較大，可繼續(xù)維持牽張減少皮膚張力，1 周后再拆除牽張器。

2 結(jié)果

本組15例患者中，男10例，女5例；年齡25～78歲，平均45歲；其中雙下肢截癱并發(fā)骶尾部壓瘡5例，糖尿病足創(chuàng)面6例，足跟瘢痕性潰瘍4例；創(chuàng)面形成病史6～62個(gè)月，平均21個(gè)月；創(chuàng)面面積6 cm×7 cm～10 cm×12 cm；創(chuàng)面內(nèi)均有大量膿性分泌物和壞死組織，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫等感染征象明顯。

經(jīng)過(guò)采用超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)牽張的方法治療，15例創(chuàng)面均痊愈，沒(méi)有出現(xiàn)牽張的皮緣壞死。皮膚紅腫及膿性分泌物在經(jīng)過(guò)3次超聲清創(chuàng)后即開(kāi)始減輕。創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間12～31 d，平均19 d。創(chuàng)面直到最后愈合采用超聲清創(chuàng)次數(shù)9～20次，平均14次；創(chuàng)面治愈率100 %。 15例患者均獲得隨訪6～11個(gè)月，平均8個(gè)月，病灶無(wú)復(fù)發(fā)。僅局部少許表淺瘢痕增生。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

慢性創(chuàng)面的愈合過(guò)程緩慢，甚至可能生長(zhǎng)停滯長(zhǎng)期不愈。患有基礎(chǔ)性疾病、局部缺血缺氧、感染是慢性創(chuàng)面難以愈合的主要原因[1]。治療上一直困擾著醫(yī)務(wù)人員，它不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是臨床非常棘手的問(wèn)題。

傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法主要有保守?fù)Q藥療法及外科手術(shù)方法。保守?fù)Q藥療法治療一些面積不大且表淺的創(chuàng)面簡(jiǎn)單易行，但對(duì)于一些復(fù)雜的、壞死組織較多的創(chuàng)面不太適宜。歷來(lái)，外科清創(chuàng)聯(lián)合皮瓣移植的方法在慢性創(chuàng)面治療中有一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些身體狀況良好的慢性創(chuàng)面患者，這種方法往往能夠獲得很好的療效，并能夠有效縮短病程。然而慢性創(chuàng)面的治療畢竟是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，任何一種治療方法都有其局限性，在處理慢性難愈性潰瘍過(guò)程中，對(duì)于全身一般情況和局部皮膚軟組織條件比較差的患者采用外科清創(chuàng)的方法和皮瓣移植，可能加重組織損傷，使創(chuàng)面加深加大、延遲愈合、增加患者的痛苦，且需要在麻醉下進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。故對(duì)于一些具有基礎(chǔ)性疾病，感染嚴(yán)重、復(fù)雜的難愈合創(chuàng)面，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、容易失敗；保守?fù)Q藥效率低，治療時(shí)間長(zhǎng)。超聲清創(chuàng)技術(shù)是較為先進(jìn)的治療手段之一，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是一種較理想的創(chuàng)面處理方法，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的保守?fù)Q藥治療和銳性清創(chuàng)，用來(lái)處理復(fù)雜創(chuàng)面[6]。本組15例患者中5例截癱組織長(zhǎng)期失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，4例瘢痕潰瘍局部組織條件差，6例糖尿病足局部組織血管神經(jīng)發(fā)生病變，均不適宜采用外科手術(shù)的方法進(jìn)行創(chuàng)面治療，采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張的方法進(jìn)行治療。在清創(chuàng)治療過(guò)程中，根據(jù)皮膚張力情況持續(xù)進(jìn)行牽張，在有效清除壞死組織和細(xì)菌的同時(shí)，將創(chuàng)面不斷縮小，加速創(chuàng)面的愈合過(guò)程，直至修復(fù)創(chuàng)面，取得了滿意的效果。

超聲清創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)面治療是根據(jù)熱學(xué)和機(jī)械力學(xué)原理，集成低頻和高能超聲波加載微射流技術(shù)，通過(guò)空化效應(yīng)對(duì)生物體產(chǎn)生特定的效能。利用超聲在液體中的空化效應(yīng)，每天進(jìn)行1次超聲清創(chuàng)，對(duì)于較為復(fù)雜的創(chuàng)面和竇道，沖洗頭能進(jìn)入膿腔內(nèi)進(jìn)行徹底腔內(nèi)沖洗，在不損害正常組織的前提下有效清除細(xì)菌、毒素和壞死組織，進(jìn)而起到減少細(xì)菌毒素等影響肉芽組織生長(zhǎng)的作用，并能提高創(chuàng)面局部組織的血流灌注量和氧分壓，刺激前炎性反應(yīng)介質(zhì)和生長(zhǎng)因子的釋放，多方面作用以加速創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合，最終達(dá)到治愈的目的[7]。

臨床上無(wú)論采取何種方法來(lái)處理創(chuàng)面，也同時(shí)需要注重全身綜合治療。術(shù)前要控制原發(fā)病，如糖尿病性創(chuàng)面需要術(shù)前將血糖控制到合理穩(wěn)定的水平。無(wú)論以何種方式治療創(chuàng)面，其優(yōu)缺點(diǎn)都是相對(duì)的。超聲清創(chuàng)聯(lián)合皮膚牽張技術(shù)修復(fù)難愈合性創(chuàng)面并不能完全取代外科清創(chuàng)皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，應(yīng)該是相互補(bǔ)充、相輔相成的。在決定對(duì)患者施行治療方案之前，一定要對(duì)患者的傷情有明確的評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于那些高齡的、身體一般情況差，或患處局部皮膚軟組織條件差、術(shù)后效果不明確，或者有手術(shù)禁忌證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張不失為一種修復(fù)難愈性創(chuàng)面的好方法。

圖1 患者治療過(guò)程Figure 1 Treatment procedures

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Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound: report of 15 cases

YANG Po, SONG Kaifang, ZHOU Jiashun, TAO Lei, YAN Fang, FENG Mingxing. （Department of Orthopedics, Guiyang No. 4 People's Hospital, Guiyang 550002, China）

Objective To examine the effect of ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound bed. Methods From January 2016 to July 2016, we treated 15 cases of chronic, refractory infective wound beds using ultrasonic debridement combined with skin stretching technique. Results All the 15 (100 %) cases were cured without necrosis of the stretched skin edges. Conclusions Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching is an appropriate technique for repairing the refractory wound bed in the patients who are older, in poor general condition, or poor condition of local skin and soft tissue, or have poor postoperative effect, or surgical contraindication or at higher risk of surgery.

ultrasonic debridement; skin stretching; treatment; wound bed

R644

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0353-03

10.16718/j.1009-7708.2017.04.001

2016-12-30

2017-03-11

貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨科，貴陽(yáng) 550002。

楊頗（1977—），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)面修復(fù)工作。

宋開(kāi)芳，E-mail：1098870692@qq.com。