定量與半定量方法評(píng)估DXA影像發(fā)現(xiàn)椎體骨折的比較

李毅中 蔡思清 顏麗笙 莊華烽 王培文

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，福建 泉州 362000

脆性椎體骨折是骨質(zhì)疏松的標(biāo)志，也是骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)的并發(fā)癥，歐洲年發(fā)病率為女性1.07%，男性0.57%，呈增齡性增加[1]。香港地區(qū)50歲以上漢人的椎體骨折發(fā)病率為女性508/10萬(wàn)，男性194/10萬(wàn)[2]。我國(guó)北京、成都和上海等地基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上婦女椎體骨折患病率為15%[3]。椎體骨折嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和顯著增加死亡率，而且發(fā)生椎體骨折的絕經(jīng)后女性新發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加5倍和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。藥物治療可以有效降低患者椎體和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷椎體骨折顯得極為重要。但是僅有約30%的椎體骨折接受醫(yī)療。為了提高椎體骨折的診斷率，對(duì)脊柱側(cè)位像進(jìn)行影像學(xué)椎體骨折評(píng)估是必要的，DXA技術(shù)的進(jìn)步使得在做骨密度檢測(cè)時(shí)，可以同時(shí)獲得清晰的胸腰椎脊柱影像進(jìn)行椎體骨折評(píng)估(vertebral fracture assessment，VFA)，我國(guó)開(kāi)展VFA醫(yī)院較少，值得推廣應(yīng)用，常用評(píng)估方法有Genant半定量方法和形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法，選用何種評(píng)估方法目前有爭(zhēng)議，本研究比較這二種方法對(duì)DXA影像進(jìn)行椎體骨折評(píng)估的一致性。

1 材料和方法

我們連續(xù)對(duì)217例≥50歲絕經(jīng)后女性作骨密度檢測(cè)的同時(shí)進(jìn)行胸腰椎T4～L5正側(cè)位掃描，由獲得國(guó)際骨密度檢測(cè)臨床學(xué)會(huì)(International Society for Clinical Densitometry, ISCD)培訓(xùn)證書(shū)的人員利用獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的椎體骨折評(píng)估(vertebral fracture assessment，VFA)軟件進(jìn)行定量椎體骨折評(píng)估，在6個(gè)月后由同一位人員對(duì)所有圖像采用Genant半定量方法進(jìn)行椎體骨折評(píng)估?；颊吣挲g50～90歲，平均65.0±9.1歲。絕經(jīng)年齡37～56歲，平均絕經(jīng)年齡50.0±4.2歲。身高：154.1±5.6 cm，體重：55.7±10.0kg，體重指數(shù)(BMI)：23.5±3.87，20例已經(jīng)由其他影像學(xué)診斷為椎體骨折，26例有其他部位骨折史。

1.1 骨密度檢測(cè)

骨密度儀為Holgic Discovery A，機(jī)器精度≤1.0 %。標(biāo)準(zhǔn)體位檢測(cè)髖部骨密度和腰椎骨密度，由于椎體骨折可能對(duì)骨密度結(jié)果判斷產(chǎn)生影響，我們選用股骨頸骨密度值作為比較參考之用。

1.2 DXA椎體骨折評(píng)估

標(biāo)準(zhǔn)檢查體位，掃描范圍：T4～L5，獲得胸腰椎T4～L4正側(cè)位清晰圖像。形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法：檢查者對(duì)T4～L4椎體DXA影像先行目測(cè)判斷可疑骨折椎體，再用VFA軟件6點(diǎn)定位法，確定目標(biāo)椎體的前下、前上、后下、后上和上下終板的中間點(diǎn)，必要時(shí)調(diào)整定位點(diǎn)，VFA軟件自動(dòng)生成形態(tài)學(xué)評(píng)估數(shù)據(jù)，確定椎體正常，輕度、中度或重度椎體骨折。Genant半定量方法[4]：檢查者根據(jù)T4～L4椎體的DXA影像對(duì)比Genant半定量方法椎體骨折分級(jí)圖，確定有無(wú)椎體骨折及程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

骨密度：股骨頸骨密度為0.295～1.09 g/cm2，平均0.608±0.120g/cm2, 以股骨頸骨密度T值作為判斷依據(jù)，23例為骨密度正常，102例為低骨量，92例為骨質(zhì)疏松。

椎體骨折評(píng)估：共有椎體2821椎，其中78個(gè)椎體影像不清晰不進(jìn)行評(píng)估，對(duì)余2743個(gè)椎體進(jìn)行評(píng)估。形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法結(jié)果：158例無(wú)椎體骨折，59例椎體骨折101個(gè)骨折椎，椎體骨折率為27.19%。Genant半定量方法結(jié)果：157例無(wú)椎體骨折，60例椎體骨折102個(gè)骨折椎，椎體骨折率為27.65%。

形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法和Genant半定量方法確定的椎體骨折組的患者年齡均非常顯著高于無(wú)椎體骨折組，骨密度和骨密度T值均非常顯著低于無(wú)椎體骨折組(表1)。形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法和Genant半定量方法確定的椎體骨折或無(wú)椎體骨折組間患者的年齡、BMI、骨密度和骨密度T值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表1 形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法與Genant半定量方法確定有或無(wú)椎體骨折患者的特征Table 1 Characteristics of women with or without vertebral fractures identified by quantitative measurement or Genant semi-quantitative assessment

表2 形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法與Genant半定量方法確定有或無(wú)椎體骨折患者間的臨床特征比較Table 2 The comparison of clinical characteristics in women with or without vertebral fractures between the groups identified by quantitative measurement and the groups identified by Genant semi-quantitative assessment.

重復(fù)性檢驗(yàn)：共有17例椎體骨折二種評(píng)估方法的結(jié)果不一致，其中8例形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法結(jié)果為椎體骨折者在Genant半定量方法結(jié)果為無(wú)骨折，9例Genant半定量方法結(jié)果為椎體骨折者在形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法結(jié)果為無(wú)骨折, 二種評(píng)估方法均診斷椎體骨折51例，均診斷無(wú)椎體骨折149例。經(jīng)kappa一致性分析，k=0.80，提示結(jié)果高度一致。

3 討論

脆性椎體骨折通常僅是輕微疼痛，缺乏特征性臨床表現(xiàn)，臨床診斷主要依賴于X-線片的發(fā)現(xiàn)和確定椎體骨折，標(biāo)準(zhǔn)胸腰椎脊柱側(cè)位像對(duì)形態(tài)學(xué)椎體骨折評(píng)估是必須的，但臨床上由于醫(yī)師對(duì)脆性椎體骨折認(rèn)識(shí)不足，常僅拍攝胸椎或腰椎片，而且閱讀胸腰椎X線片醫(yī)師常不是從事骨質(zhì)疏松診斷的人員，易用創(chuàng)傷性椎體骨折的影像表現(xiàn)來(lái)判斷是否椎體骨折，導(dǎo)致較高的漏診率。在對(duì)住院老年女性側(cè)位胸片的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)50%的中、重度椎體骨折并未獲得影像學(xué)報(bào)告[5]。國(guó)內(nèi)余衛(wèi)等[6]報(bào)告胸側(cè)位像椎體骨折放射學(xué)漏診率高達(dá)64%。椎體骨折的低診斷率是一個(gè)全球性問(wèn)題，假陰性診斷率歐洲為29.5%、北美45.2%和拉美46.5%[7]。椎體骨折發(fā)生早于髖部骨折，是預(yù)測(cè)新發(fā)椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折的可靠性很強(qiáng)的因子，而且一旦確定脆性椎體骨折，即使骨密度值未達(dá)到骨質(zhì)疏松閾值，臨床上也可作出骨質(zhì)疏松診斷，并具有藥物干預(yù)預(yù)防新發(fā)骨折的指征。因此，提高椎體骨折診斷率具有重要臨床意義。

新型雙能X線骨密度儀可以清晰顯示T4～L4脊柱側(cè)位像，椎體骨折評(píng)估軟件獲得美國(guó)FDA認(rèn)證，ISCD確認(rèn)VFA 是采用骨密度脊柱影像進(jìn)行椎體骨折評(píng)估的正確術(shù)語(yǔ)，推薦臨床上使用VFA。從事骨質(zhì)疏松研究的骨密度檢測(cè)醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行椎體骨折評(píng)估，有利于提高骨質(zhì)疏松和椎體骨折診斷率。VFA結(jié)合骨密度檢測(cè)可以提高骨質(zhì)疏松診斷率9.8% ～13.4%[8-10]。VFA確定的椎體骨折率在≥50歲的絕經(jīng)后女性隨年齡增大、絕經(jīng)年限延長(zhǎng)和骨密度降低而增多[ 11]。Lewiecki等[12]報(bào)告VFA發(fā)現(xiàn)中、重度椎體骨折的敏感性為87%～93%，特異性達(dá)93%～95%。Diacinti等[13]報(bào)告VFA與標(biāo)準(zhǔn)X線片半定量技術(shù)的一致性達(dá)98.7%，VFA的敏感性為97.85%，特異性為99.81%。確定椎體骨折的方法存在較多爭(zhēng)論，ISCD認(rèn)為Genant半定量方法是目前臨床確定椎體骨折的首選，不推薦采用形態(tài)學(xué)測(cè)量方法，因?yàn)樵\斷不可靠。但Ferrar等[14]報(bào)告采用定量ABQ (algorithm-based qualitative, ABQ) 在標(biāo)準(zhǔn)X線片評(píng)估椎體骨折的結(jié)果與Genant半定量方法類似，但在DXA影像的VFA時(shí)，Genant半定量方法確定的椎體骨折較ABQ法多出50%，認(rèn)為ABQ法更能排除非骨質(zhì)疏松性的椎體變形。我們研究的結(jié)果是Genant半定量方法確定的椎體骨折率為27.65%，形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法確定的椎體骨折率為27.19%，二者的結(jié)果高度一致。二種方法結(jié)果不一致的患者集中在對(duì)輕度骨折的確定，Genant半定量方法要求醫(yī)師根據(jù)Genant椎體骨折分級(jí)圖示進(jìn)行判斷，形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法也要求先用目測(cè)初步判斷，再進(jìn)行六點(diǎn)定位和測(cè)量，因此二種方法對(duì)中重度椎體骨折的判斷較為一致，對(duì)于輕度椎體骨折的判斷原本就較為困難，醫(yī)師個(gè)人的主觀因素也是導(dǎo)致二種方法確定結(jié)果不一致的因素。我們的研究證實(shí)二種方法確定的椎體骨折患者較無(wú)椎體骨折患者的年齡非常顯著升高、骨密度和骨密度T值非常顯著降低，二種方法確定的椎體骨折或無(wú)椎體骨折患者間的年齡、BMI、骨密度和骨密度T值并無(wú)差異。因此我們認(rèn)為Genant半定量方法和形態(tài)學(xué)定量評(píng)估方法均是評(píng)估椎體骨折的有效方法，但Genant半定量方法已被醫(yī)師熟悉，臨床應(yīng)用較廣，易于掌握，便于快速診斷。VFA值得在我國(guó)推廣應(yīng)用。