鮭魚(yú)降鈣素結(jié)合脈沖電磁場(chǎng)治療脊髓損傷致骨質(zhì)疏松癥的臨床效果

張展翅 李曉強(qiáng) 馬雋 石新峰 欒廣*

1. 河北醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，河北 石家莊 050017 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷矯形骨科， 河北 石家莊 050051

脊髓損傷(SCI)后早期出現(xiàn)明顯的骨量丟失和骨轉(zhuǎn)換增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生，特別是在損傷平面以下[1-3]。因此，超過(guò)50%的完全性SCI患者在損傷后1年發(fā)生骨質(zhì)疏松[1]，這些受試者的長(zhǎng)期總體發(fā)生率高達(dá)81%[4]。然而，目前存在這種已知的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)這些患者的治療顯然是有不足之處的，少于20%的高風(fēng)險(xiǎn)患者接受抗骨質(zhì)疏松的治療[2]。此外，盡管使用雙膦酸鹽可部分減輕SCI后的骨量丟失，這些藥物沒(méi)有顯示在關(guān)鍵部位增加骨量的有效性，特別是在下肢[5-7]，其中大多數(shù)SCI后發(fā)生脆性骨折[2]。類(lèi)似地，骨代謝藥如特立帕肽在這個(gè)特定位置沒(méi)有表現(xiàn)出積極的作用[8]，因此表明需要改善這種臨床并發(fā)癥的治療方法。鮭魚(yú)降鈣素是一種32個(gè)氨基酸單鏈多肽，可直接與破骨細(xì)胞上的降鈣素受體特異性結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性，同時(shí)能抑制破骨細(xì)胞前體融合形成成熟的破骨細(xì)胞，從而防止骨量丟失，研究顯示鮭魚(yú)降鈣素能顯著降低36% 新發(fā)椎體骨折[9]，同時(shí)還可以明顯緩解骨痛[10]。脈沖電磁場(chǎng)是一種治療骨質(zhì)疏松的物理方法，近年來(lái)多個(gè)臨床及基礎(chǔ)研究已經(jīng)表明脈沖電磁場(chǎng)不僅能促進(jìn)骨形成而且還通過(guò)抑制骨吸收，可以有效減少絕經(jīng)后骨量丟失，增加骨密度[11,12]。為此，筆者采用脈沖電磁場(chǎng)與鮭魚(yú)降鈣素聯(lián)用治療SCI致骨質(zhì)疏松癥患者，并與單用鮭魚(yú)降鈣素及脈沖電磁場(chǎng)的療效作了比較，評(píng)價(jià)了其臨床療效。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2012年9月至2015年9月，本科收治90例脊髓損傷所致骨質(zhì)疏松癥患者作為研究對(duì)象?；颊呔瞎琴|(zhì)疏松癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均伴不同程度的腰背疼痛及髖膝部疼痛表現(xiàn)，經(jīng)X線(xiàn)骨密度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)證實(shí)其腰椎骨密度T-Score ≤-2.5 SD，生化檢查證實(shí)堿性磷酸酶、鈣、磷值在正常范圍內(nèi)。排除影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、孕激素、雄激素、雌激素、異黃酮、雙膦酸鹽以及降鈣素等影響骨代謝藥物，嚴(yán)重內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟以及消化系統(tǒng)疾病，血壓>160/95 mmHg (1 mmHg=0. 133 kPa)、存在糖尿病史、過(guò)敏體質(zhì)以及對(duì)鮭魚(yú)降鈣素藥物過(guò)的敏患者，排除其他繼發(fā)性疏松癥患者以及嚴(yán)重精神疾病患者。

所有患者入組前3個(gè)月內(nèi)未接受激素及影響骨代謝相關(guān)藥物治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為降鈣素組、電磁場(chǎng)組及聯(lián)合治療組。降鈣素組(n=30)中，男性8例，女性22例；年齡 24～71 歲，平均(45.4±4.6)歲；病程 1～3 年，平均(1.9±0.9)年；體重指數(shù)(23.6±3.6) kg/m2；均為胸腰椎損傷；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)B級(jí)19例，C級(jí)11例。電磁場(chǎng)組(n=30)中，男性9例，女性21例；年齡29～73歲，平均(46.3±3.1)歲；病程1～3年，平均(1.9±0.7)年；體重指數(shù)(23.5±3.5) kg/m2；均為胸腰椎損傷；ASIA分級(jí)B級(jí)20例，C級(jí)10例。聯(lián)合治療組(n=30)中，男性10例，女性20例；年齡29～73歲，平均(46.3±3.1)歲；病程1～3年，平均(1.9±0.8)年；體重指數(shù)(23.5±3.4) kg/m2；均為胸腰椎損傷；ASIA分級(jí)B級(jí)21例，C級(jí)9例。兩組患者性別、年齡、病程、損傷部位、體重指數(shù)、ASIA分級(jí)等基線(xiàn)資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇600 mg×60 s)1 次1片，1日1～2次及常規(guī)康復(fù)鍛煉作為基礎(chǔ)治療；降鈣素組進(jìn)行肌肉注射鮭魚(yú)降鈣素，通過(guò)皮試顯示陰性之后，每次肌肉注射50 IU，每天1次，持續(xù)用藥2 周，第3周之后每隔1 d注射1次，持續(xù)用藥治療12周；電磁場(chǎng)組用低頻脈沖電磁場(chǎng)進(jìn)行治療，保持脈沖磁場(chǎng)強(qiáng)度為6～8檔交變，脈沖頻率為8～10 Hz 交頻，每次治療40 min，共治療30 次，分為3個(gè)療程治療，第1個(gè)療程每天治療， 第2 個(gè)療程間隔1 d治療1次，第3 個(gè)療程間隔2 d治療1 次，治療12周。聯(lián)合治療組使用肌肉注射鮭魚(yú)降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)進(jìn)行治療，治療時(shí)間為12周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采取視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)估治療不同時(shí)間段3組患者疼痛程度：0分無(wú)痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛，影響睡眠；7～9分重度疼痛；10分劇烈疼痛；治療前及治療后6個(gè)月測(cè)定3組患者腰椎及股骨頸骨密度(bone mineral density, BMD)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)、骨鈣素(bone gla protein, BGP)、1,25-二羥基維生素D3[1, 25-(OH)2D3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。3組患者治療不同時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比采用總體方差分析及SNK兩兩比較的方法；治療前后的骨密度和各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；3組患者之間的相應(yīng)指標(biāo)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

治療前，3組患者的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。通過(guò)藥物及電磁場(chǎng)的干預(yù)，每組不同時(shí)間段VAS評(píng)分均有顯著性差異(P<0.05)，且隨時(shí)間增加評(píng)分降低。治療后1、2、3個(gè)月及6個(gè)月后聯(lián)合治療組患者VAS評(píng)分顯著低于電磁場(chǎng)組及降鈣素組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療不同時(shí)間段VAS評(píng)分Table 1 VAS score of patients in 3 groups at different time of the

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與降鈣素比較，&P<0.05；與電磁場(chǎng)比較，#P<0.05

2.2 骨密度

治療前，3組患者腰椎及股骨頸骨密度無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，3組患者腰椎及股骨頸骨密度均高于治療前(P<0.01)；聯(lián)合治療組顯著高于降鈣素組及電磁場(chǎng)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別腰椎股骨頸治療前治療后治療前治療后降鈣素組0 667±0 090 724±0 08?0 574±0 040 643±0 07? 電磁場(chǎng)組0 671±0 090 695±0 07� 573±0 060 612±0 08&# 聯(lián)合治療組0 668±0 070 772±0 09?� 575±0 070 679±0 09?&#

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與降鈣素比較，&P<0.05；與電磁場(chǎng)比較，#P<0.05

2.3 生化指標(biāo)

治療前，3組患者PTH、1,25-(OH)2D3及BGP無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，電磁場(chǎng)組及降鈣素組的PTH、1,25-(OH)2D3、BGP較治療前均升高(P<0.05)；聯(lián)合治療組的PTH 與治療前相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)，1, 25-(OH)2D3顯著高于治療前(P<0.05)，BGP顯著低于治療前(P<0.05)。治療后，聯(lián)合治療組的PTH、BGP均顯著低于電磁場(chǎng)組及降鈣素組(P<0.05)，1,25-(OH)2D3顯著高于電磁場(chǎng)組及降鈣素組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)的變化Table 3 Changes of biochemical parameters in patients in 3 groups before and after the

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與降鈣素比較，&P<0.05；與電磁場(chǎng)比較，#P<0.05

3 討論

本研究選取90例脊髓損傷導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的患者作為研究對(duì)象，3組患者均予以鈣劑作為基礎(chǔ)治療。降鈣素組進(jìn)行肌肉注射鮭魚(yú)降鈣素治療，電磁場(chǎng)組用低頻脈沖電磁場(chǎng)進(jìn)行治療，聯(lián)合治療組使用肌肉注射鮭魚(yú)降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)進(jìn)行治療，治療時(shí)間為12周。通過(guò)3個(gè)月的治療，觀察3組患者在治療前及治療后1、2、3個(gè)月及6個(gè)月的VAS評(píng)分；治療前及治療后6個(gè)月3組患者腰椎及股骨頸BMD、PTH、BGP、1, 25-(OH)2D3。結(jié)果表明聯(lián)合治療組對(duì)患者的VAS評(píng)分及腰椎及股骨頸BMD和血生化指標(biāo)PTH、BGP、1, 25-(OH)2D3作用效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用降鈣素及低頻脈沖電磁場(chǎng)治療。這些結(jié)果表明降鈣素聯(lián)合電磁場(chǎng)是一種治療脊髓損傷導(dǎo)致骨質(zhì)疏松合適的方法，可以提高腰椎及髖部骨密度，減低VAS評(píng)分，改善骨生化指標(biāo)，值得臨床使用。

人體骨骼代謝主要有賴(lài)于骨的吸收與重塑，使之維持動(dòng)態(tài)平衡，并保持骨骼的質(zhì)量與形態(tài)。脊髓損傷后早期骨骼的組織形態(tài)學(xué)研究揭示了成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性的增加，迅速的變成到破骨細(xì)胞活性的增加和成骨細(xì)胞活性的抑制[13]。成骨細(xì)胞/破骨細(xì)胞功能的這種解偶聯(lián)在臨床上以高鈣尿的出現(xiàn)和骨吸收的生物化學(xué)標(biāo)記的大量分泌所證實(shí)[14]，導(dǎo)致BMD的快速損失和小梁結(jié)構(gòu)的降解，最終替換為脂肪骨髓[15]。正常骨骼重塑的骨骼重塑，骨骼重建的量幾乎完全被新的骨形成所替代；而脊髓損傷的骨組織，骨組織的代謝平衡被破壞導(dǎo)致骨形成和吸收的解偶聯(lián)的病理生理情況，其迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的骨量丟失。最嚴(yán)重的骨量丟失發(fā)生在急性SCI后的最初12～24個(gè)月[16]。下肢骨骼的結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度的損失使得脊髓損傷患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)的明顯加大。

鮭魚(yú)降鈣素主要成分為降鈣素，可有效降低破骨細(xì)胞數(shù)量，限制破骨細(xì)胞的活性，通過(guò)降低骨吸收、刺激成骨細(xì)胞、延長(zhǎng)破骨細(xì)胞的發(fā)育時(shí)間，以降低骨折發(fā)生率。鮭魚(yú)降鈣素不僅能降低骨轉(zhuǎn)換等，并且在維持骨小梁的正常形態(tài)方面起重要作用，以確保骨的質(zhì)量[17]。鮭魚(yú)降鈣素對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的愈合也有較好的療效[18]，鮭魚(yú)降鈣素可以改善骨的代謝、促進(jìn)骨折愈合、減輕腰背痛及改變血液生化。脈沖電磁場(chǎng)治療骨質(zhì)疏松是近年來(lái)興起的非藥物治療方法，具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)感染、操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)證實(shí)脈沖電磁場(chǎng)是一種有效的治療骨質(zhì)疏松的方法，故其在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛[19]。脈沖電磁場(chǎng)不僅能促進(jìn)骨形成而且還通過(guò)抑制骨吸收，可以有效減少絕經(jīng)后骨量丟失，增加骨密度[11,12]。

我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)可以增加脊髓損傷后骨質(zhì)疏松患者骨密度，同時(shí)極大的降低患者疼痛評(píng)分，這可能和降鈣素聯(lián)合脈沖電磁場(chǎng)抑制破骨，促進(jìn)成骨有關(guān)。降鈣素及電磁場(chǎng)都有促進(jìn)成骨、抑制破骨功能，脈沖電磁場(chǎng)聯(lián)合降鈣素使用會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)骨形成，PTH、BGP、1, 25-(OH)2D3的生化水平相對(duì)單獨(dú)使用增加顯著很好證明這點(diǎn)。當(dāng)然我們的研究有其局限性，患者數(shù)量及單一醫(yī)院研究對(duì)其真實(shí)效果有所限制；總的來(lái)說(shuō)降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)治療可以作為一種合適的治療脊髓損傷導(dǎo)致骨質(zhì)疏松合適的方法，值得推廣。