深靜脈血栓形成的介入診療（一）

王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，廣東廣州510405）

繼續(xù)教育園地

深靜脈血栓形成的介入診療（一）

王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，廣東廣州510405）

靜脈血栓形成；肺栓塞；血栓形成后綜合征；導(dǎo)管介入溶栓；血栓抽吸術(shù)

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是繼冠狀動(dòng)脈疾病和中風(fēng)之后發(fā)病率居第3位的常見(jiàn)心血管病變［1］。DVT常表現(xiàn)為患肢腫脹，也可出現(xiàn)淺靜脈曲張、濕疹、色素沉著等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)反復(fù)的下肢靜脈性潰瘍，對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生巨大影響。DVT亦可起病隱匿，因早期癥狀不明顯而易漏診；然而，DVT血栓脫落可引起致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），且至少有1/3的DVT發(fā)展為血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）［2］，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。因此，必須重視DVT的規(guī)范診療。

1 介入診療意義

1.1 預(yù)防致命性的肺栓塞［3］DVT最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是出現(xiàn)致命性的肺栓塞，其原因是血栓塊從深靜脈脫落，經(jīng)血液回流至肺動(dòng)脈主干及其主要分支，使患者的血?dú)饨粨Q難以進(jìn)行。血栓形成后，患者或因制動(dòng)不佳，或因接受手術(shù)（特別是骨科手術(shù)），均會(huì)增加血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。植入腔靜脈濾器是預(yù)防致死性肺栓塞的有效手段，DVT好發(fā)于下肢，故通常是將濾器植入下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）。

1.2 開(kāi)通深靜脈回流通路深靜脈是肢體血液回流的重要通路，發(fā)生DVT后，深靜脈回流受阻，靜脈血淤積于肢體的遠(yuǎn)段，從而出現(xiàn)肢體腫脹不適及其他相應(yīng)表現(xiàn)。利用插管溶栓、機(jī)械抽吸、支架植入等方法重新開(kāi)通被血栓阻塞的深靜脈，將恢復(fù)血液正常回流，有效縮短病程，并防止出現(xiàn)PE或PTS［4］。

2 介入診療原理

下腔靜脈濾器（IVC filter，IVCF）植入術(shù)的原理如同在IVC內(nèi)放置了一道篩網(wǎng)，不會(huì)防礙正常的血液流動(dòng)，卻可有效地?cái)r截來(lái)自下肢或盆腔深靜脈內(nèi)的脫落血栓，從而達(dá)到預(yù)防PE特別是致死性PE的目的。如果DVT發(fā)生于上肢或頭面部，亦可將濾器植入上腔靜脈［5］。

DVT的基礎(chǔ)治療是抗凝治療，但由于不能直接溶解血栓，對(duì)于嚴(yán)重的大面積DVT或股青腫療效不佳，單純的抗凝治療也無(wú)法有效地預(yù)防PTS的發(fā)生。血栓溶通術(shù)的原理就是利用藥物或機(jī)械的方法（或結(jié)合應(yīng)用）使血栓溶解、碎裂或被吸出、清除出血管腔，從而恢復(fù)深靜脈的血液回流，降低靜脈壓，并能有效保護(hù)深靜脈瓣膜，預(yù)防PTS。對(duì)于已經(jīng)機(jī)化而難以清除的陳舊血栓，亦可通過(guò)球囊擴(kuò)張、擠壓塑形，從而改善血流通過(guò)性；由于靜脈管壁薄弱易受壓迫，植入血管內(nèi)支架可有效地防止管壁回縮塌陷，而維持其正常的血流回流。

3 介入診療方法

3.1 IVCF植入術(shù)［6］①選擇入路：一般經(jīng)健側(cè)股靜脈（臨時(shí)性濾器則一般經(jīng)右頸內(nèi)靜脈）入路穿刺并插入器械，如雙側(cè)髂股靜脈或IVC內(nèi)均有血栓，則可改經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路。②IVC造影：目的是了解其形態(tài)、管徑、有無(wú)解剖變異或腔內(nèi)血栓等狀況，并可確定雙側(cè)腎靜脈的開(kāi)口位置。③選擇濾器：根據(jù)IVC造影所示直徑、形態(tài)，并參照患者年齡、病程、血栓大小及游離程度而定，目前多選擇可回收型濾器（術(shù)前的PE預(yù)防則常選擇臨時(shí)性濾器），不可回收的永久型濾器已遭淘汰。④推送濾器：電視透視下將濾器輸送鞘送至合適位置（一般于腎靜脈開(kāi)口下緣以下，但如腎靜脈水平或其下4 cm范圍內(nèi)存在血栓，則應(yīng)在腎靜脈水平之上），再將濾器沿輸送鞘緩慢推達(dá)遠(yuǎn)端。⑤釋放濾器：透視反復(fù)核對(duì)目標(biāo)位置無(wú)誤后，術(shù)者在嚴(yán)密監(jiān)視下，一手持穩(wěn)濾器推送桿，另一手緩撤輸送鞘直至濾器全部露出于鞘外，再次確認(rèn)位置無(wú)誤后，啟動(dòng)釋放裝置使濾器完全彈開(kāi)、釋放。⑥IVC造影復(fù)查：目的是了解濾器形態(tài)、有無(wú)傾斜、對(duì)IVC及血流的影響，以及濾器頂點(diǎn)與腎靜脈間的距離等信息。

3.2 導(dǎo)管介入溶栓術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT）［2，7］相對(duì)于全身性溶栓，CDT可實(shí)現(xiàn)更快更完整的血栓溶解，療效高、出血風(fēng)險(xiǎn)低，其基本方法如下：①選擇病例，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，控制出血風(fēng)險(xiǎn)。②植入濾器，CDT可加大血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，故必須在溶栓開(kāi)始前植入濾器以策安全，具體方法如前述。③導(dǎo)管入路，一般可經(jīng)前述濾器植入途徑，逆向插管入血栓遠(yuǎn)段進(jìn)行接觸式溶栓；也可根據(jù)不同情況配合選擇經(jīng)患側(cè)股靜脈（處理髂靜脈段血栓）、腘靜脈（可處理髂股靜脈）或大隱、小隱靜脈入路進(jìn)行順行性插管溶栓或“雙向性溶栓”。④藥物選擇，一般多推薦使用尿激酶，而重組組織型纖溶酶原激活物因價(jià)格高，鏈激酶則相對(duì)不夠安全，均較少采用。⑤溶栓方法，一般將20～50萬(wàn)U尿激酶加入生理鹽水50～100mL內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管分段脈沖式注入血栓內(nèi)進(jìn)行沖擊性溶栓；如血栓溶解欠滿意，可將導(dǎo)管留置，然后再經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24 h總量50～100萬(wàn)U），連用3～7 d。⑥靜脈造影，導(dǎo)管插入目標(biāo)血管后及溶栓過(guò)程中均應(yīng)及時(shí)行造影，以作為治療、判斷療效、推進(jìn)導(dǎo)管繼續(xù)溶栓及治療結(jié)束拔除導(dǎo)管的依據(jù)。

3.3 其他介入治療方法①血栓抽吸術(shù)［4，8］：指通過(guò)導(dǎo)管、注射器或其他裝置的抽吸力去除血栓，其中手動(dòng)血栓抽吸術(shù)最簡(jiǎn)單也最常用，一般是用8～12 F導(dǎo)管鞘配合相應(yīng)的導(dǎo)引導(dǎo)管插至血栓內(nèi)，以50或30mL注射器施加負(fù)壓反復(fù)抽吸以清除血栓；采用真空輔助裝置（如Penumbra Indigo導(dǎo)管）［4］進(jìn)行血栓抽吸有可能提升血栓抽吸的效率。②經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）：用經(jīng)皮微創(chuàng)方式替代傳統(tǒng)的靜脈切開(kāi)取栓術(shù)，包括高速旋轉(zhuǎn)碎栓裝置（如Amplatz Thrombectomy Device、Straub Rotarex和Tretorotola）、流變血栓清除裝置（如Angiojet等）及超聲血栓消融裝置（如EKOS Endowave和Omniwave）［9］。在PMT裝置或設(shè)備的選擇時(shí)需考慮其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血液溶解不良反應(yīng)及血栓溶解時(shí)間方面的差異。PMT可單獨(dú)應(yīng)用于存在溶栓禁忌的患者，但如無(wú)溶栓禁忌，PMT與CDT聯(lián)合應(yīng)用可能取得更好療效。③球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)：適用于CDT或PMT術(shù)后殘留有機(jī)化或陳舊的血栓，從而保障靜脈回流的通暢；也特別適用于髂靜脈壓迫綜合征［10］，在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）后結(jié)合支架植入明顯優(yōu)于單純的PTA［8］，可取得更好的長(zhǎng)期通暢率（圖1）。

［1］Srinivas BC，Patra S，Nagesh CM，et al.Catheter-directed thrombolysis along with mechanical thromboaspiration versus anticoagulation alone in the management of lower limb deep venous thrombosis--a comparative study［J］.Int J Angiol，2014，23：247-254.

［2］王深明，武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實(shí)踐［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（12）：1264-1304.

［3］Weinberg I，Kaufman J，Jaff MR.Inferior vena cava filters［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：539-547.

［4］Kohi MP，Kohlbrenner R，Kolli KP，et al.Catheter directed interventions for acute deep vein thrombosis［J］.Cardiovasc Diagn Ther，2016，6：599-611.

［5］Khalifa M，Patel N，Moser S.Superior vena cava obstruction complicated by upper extremity deep vein thrombosis：a novel endovascular approach［J］.Vasc Endovascular Surg，2016，50：180-182.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射分會(huì)介入學(xué)組．下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)［J］．中華放射學(xué)雜志，2011，20（5）：340-344．

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射分會(huì)介入學(xué)組．下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)［J］．中華放射學(xué)雜志，2011，45（3）：293-296．

［8］Bozkaya H，Cinar C，Ertugay S，et al.Endovascular treatment of iliac vein compression（May-Thurner）syndrome：angioplasty and stenting with or without manual aspiration thrombectomy and catheter-directed Thrombolysis［J］.Ann Vasc Dis，2015，8：21-28.

［9］Karthikesalingam A，Young EL，Hinchliffe RJ，et al.A systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of deep venous thrombosis［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41：554-565.

［10］Matsuda A，Yamada N，Ogihara Y，et al.Early and long-term outcomes of venous stent implantation for iliac venous stenosis after catheter-directed thrombolysis for acute deep vein thrombosis［J］.Circ J，2014，78：1234-1239.

圖1女，64歲，左下肢腫脹2周，加重3 d，診斷為左下肢深靜脈血栓形成。行下肢深靜脈血栓形成介入溶通術(shù)圖1a順行性插管造影示左髂靜脈內(nèi)大量充盈缺損，血流停滯（白箭）圖1b血栓抽吸術(shù)后充盈缺損減少，部分管腔顯示光滑（白箭），上方可見(jiàn)溶栓前植入的下腔靜脈濾器（粗短箭，后續(xù)幾圖相同）圖1c經(jīng)血栓抽吸及導(dǎo)管介入溶栓術(shù)后，左髂外靜脈腔徑基本恢復(fù)，左髂總靜脈可見(jiàn)受壓跡象（白箭），考慮存在髂靜脈壓迫綜合征圖1d插入球囊導(dǎo)管行血管成形術(shù)，球囊可見(jiàn)明顯壓跡（白箭）圖1e球囊血管成形術(shù)后造影復(fù)查示髂總靜脈有血流通過(guò)但仍明顯狹窄（白箭）圖1f支架植入后髂靜脈壓迫跡象已基本消除（白星），濾器不影響下腔靜脈血流通過(guò)

2017年第4期繼續(xù)教育選擇題

1．有關(guān)深靜脈血栓形成（DVT）的描述，下列哪些正確（）

A．是第3位常見(jiàn)的心血管病變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量

B．血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，甚至可能危及生命

C．患肢腫脹為常見(jiàn)表現(xiàn)，但亦可起病隱匿而易漏診

D．血栓形成后綜合征和下肢靜脈性潰瘍非常少見(jiàn)

E．必須重視深靜脈血栓形成的規(guī)范診療

2．DVT的介入診療方法，包括下列哪些（）

A．下腔靜脈濾器植入術(shù)B．導(dǎo)管介入溶栓術(shù)

C．經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)D．血栓抽吸術(shù)

E．支架植入術(shù)

3．有關(guān)導(dǎo)管介入溶栓術(shù)的描述，下列哪些正確（）

A．相對(duì)于全身性溶栓，其療程短、療效高、出血風(fēng)險(xiǎn)低

B．多推薦經(jīng)導(dǎo)管脈沖式注入尿激酶，不可留置導(dǎo)管溶栓

C．開(kāi)展導(dǎo)管介入溶栓，并不推薦植入腔靜脈濾器

D．導(dǎo)管介入溶栓的入路可逆向、可順行，也可“雙向性溶栓”

E．為避免對(duì)比劑腎病，介入診療過(guò)程中不能行靜脈造影

4．有關(guān)下腔靜脈濾器植入術(shù)的描述，下列哪些正確（）

A．有臨時(shí)性濾器、可回收型濾器和永久型濾器之分

B．入路的選擇首選患側(cè)股靜脈，次選頸內(nèi)靜脈

C．臨時(shí)性濾器則一般經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑植入

D．一般將濾器植入于腎靜脈開(kāi)口下緣以下為宜

E．不可在腎靜脈水平之上植入濾器

5．下列對(duì)DVT介入診療的描述錯(cuò)誤的是（）

A．植入下腔靜脈濾器即可完全避免肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生

B．植入下腔靜脈濾器極易引起下肢血液回流不暢

C．DVT的基礎(chǔ)治療是抗凝，但單純抗凝無(wú)法有效預(yù)防血栓形成后綜合征

D．介入診療時(shí)利用藥物機(jī)械相結(jié)合的方法能有效預(yù)防血栓形成后綜合征

E．球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)特別適用于髂靜脈壓迫綜合征

備注：選擇題的答案均來(lái)自繼續(xù)教育講座，請(qǐng)將答案寫(xiě)在答題卡上（將正確答案涂黑即可），寄回編輯部，成績(jī)合格者，每年將授予國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)分6分。

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.046

廣東省中醫(yī)藥局課題（98105）。

王芳軍（1962-），男，湖南衡陽(yáng)人，主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤及血管疾病介入診療。