頜面部狗咬傷不同方法清創(chuàng)縫合對比研究

高小波，郭鈞劍，周志龍，賈廣冉，張志良，李宏葆，提 暢，雷博程

（1.赤峰學院附屬醫(yī)院口 腔外科；2.赤峰學院 口腔醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

頜面部狗咬傷不同方法清創(chuàng)縫合對比研究

高小波1，郭鈞劍2，周志龍2，賈廣冉2，張志良2，李宏葆2，提 暢2，雷博程2

（1.赤峰學院附屬醫(yī)院口 腔外科；2.赤峰學院 口腔醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：探討狗咬傷一期縫合時清除齒痕縫合與直接拉攏縫合，比較兩種縫合方法在傷口愈合美觀方面的差異.方法：收集2005年-2016年口腔頜面部狗咬傷患者的臨床病例資料20例，采用分組對照研究，將進行傷口一期縫合手術(shù)的患者分為兩組，實驗組：清除齒痕縫合12例，對照組：直接拉攏縫合8例.進行傷口愈合美觀性評分.結(jié)果：實驗組共計9例（75%）患者傷口愈合美觀性評分為5分以上；對照組共計2例（25%）患者傷口愈合美觀性評分為5分以上.結(jié)論：清除齒痕縫合在頜面部狗咬傷一期縫合治療中效果明顯.

頜面部；狗咬傷；清創(chuàng)縫合

隨著我國的居民生活水平不斷提高，城市內(nèi)養(yǎng)狗人群逐漸增多，狗咬傷的患者也隨之上升.頜面部處于暴露位置，對于兒童來說最容易受到攻擊，由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，器官集中，功能復雜，損傷后影響美觀且后果嚴重.狗咬傷傷口為污染傷口，有些學者認為一期縫合因為其清創(chuàng)不徹底、傷口較深等原因可導致感染率增加及并發(fā)癥.一般以傷口曠置或延遲縫合為主，但一期縫合與其相比更為美觀[1].目前沒有研究比較清除齒痕縫合與直接拉攏縫合傷口美觀性的差異.本文旨在討論一期縫合時清除齒痕縫合與直接拉攏縫合傷口愈合美觀性的差異.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月—2016年12月間因頜面部狗咬傷就診的患者20例，男性12例、女性8例；成年患者5例、兒童患者15例；損傷部位：唇7例、面頰部13例.分組方法：根據(jù)患者創(chuàng)面組織量多少，將組織量充分可以進行創(chuàng)面組織修剪的患者定為實驗組，將組織量少只能拉攏縫合者定為對照組.

1.2 處理方法

1.2.1 治療方法

全部患者常規(guī)麻醉生效后，由同一術(shù)者進行手術(shù).實驗組患者，在傷口清洗、清創(chuàng)后對狗咬傷創(chuàng)口進行清除齒痕縫合.對于對照組患者，在傷口清洗、清創(chuàng)后直接拉攏縫合.兩組均進行抗炎對癥治療.注射破傷風抗毒素及狂犬病疫苗.全部患者三個月后復查.

1.2.2 傷口愈合美觀性評分

對以下6個類別分別打0或1分[2]，分別打分后計算總分：傷口兩邊緣是否對齊；愈合后傷口是否扭曲；愈合后傷口是否規(guī)則；傷口邊緣是否分離；傷口兩邊緣有無內(nèi)翻；整體外觀.總分分數(shù)高則提示傷口愈合美觀性較高，總分≥5分即認為是傷口愈合最佳評分.該量表具有較高的評價人間重測信度，且與患者對美觀結(jié)果的自行評價有較高的相關(guān)性[3-4].

1.3 統(tǒng)計學處理

結(jié)果使用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，計算結(jié)果采用Fisher檢驗進行比較.

2 結(jié)果

清除齒痕縫合共9例（75%）為傷口愈合最佳評分；直接拉攏縫合共2例（25%）為傷口愈合最佳評分，見表1.

表1 清除齒痕縫合與直接拉攏縫合患者傷口愈合美觀性評分

3 討論

頜面部體現(xiàn)了整個人的氣質(zhì)容貌，是反應面貌的重要人體部分，損傷后導致的瘢痕等對患者面貌及功能有較大的影響，甚至對患者的心理和生活工作造成嚴重的負擔和影響.

頜面部狗咬傷傷口具有出血量大，創(chuàng)傷傷口不規(guī)則，組織結(jié)構(gòu)復雜的特點.在治療的過程中常常以清創(chuàng)止血和恢復功能為主要治療目的.隨著社會的進步，人們對美觀的要求也逐漸提高，對于處理狗咬傷傷口患者及家屬不單純滿足于僅恢復功能，同時對面部外形美觀有更高的要求.由于頜面部有其特殊的解剖特點，如果手術(shù)方法與設(shè)計選擇不當，不僅傷口愈合后不會達到美觀的要求，還可能會造成繼發(fā)畸形，會嚴重影響到患者的生活質(zhì)量.因此，采用不同的清創(chuàng)縫合方法的預后對患者來說意義重大.

3.1 年齡與損傷特點

狗咬傷患者以兒童多見，本組案例中兒童居多所占比例為70%，原因可能是兒童喜歡和動物近距離的接觸，并且自我保護能力比較差.也和家長外出或兒童與狗近距離接觸時沒有及時有效的制止有一定的關(guān)系.大多數(shù)的兒童被狗咬傷都是可以通過有效的防范措施來避免的.

口腔頜面部狗咬傷大多為軟組織撕裂傷，傷口周圍一般常有不規(guī)則的齒痕，傷口常與口內(nèi)貫穿.傷口會被泥土、狗唾液等污染.狗咬傷的患者因咬傷時受到驚嚇，情緒異常十分緊張.

3.2 頜面部犬咬傷的處理

被狗咬傷之后，當有醫(yī)療條件下大多數(shù)是采用I期清創(chuàng)縫合.我院也贊同此觀點：一是頜面部被狗咬傷之后把作品暴露并換藥，幾天之后再進行II期的的修復，但這樣會讓創(chuàng)口的恢復時間增加，且容易造成感染，此外，傷口處即使在今后得到修復依舊會有局部殘留，患者受傷的部位如果在口腔，極有可能引起功能缺失，對其面部的美觀起到不良影響，這對于患者來說，在身體、內(nèi)心都會產(chǎn)生負面影響.二是本次研究20例患者都進行了I期縫合，并且也取得比較好的效果.雖有1例感染，但拆除兩針后將其開口并引出濃液，之后緩慢痊愈.

3.3 預防狂犬病以及破傷風的發(fā)生

被狗咬傷的患者就診之后，立即進行狂犬病疫苗以及破皮傷風的抗毒素的肌肉注射，之后還需要根據(jù)免疫間進行多次的注射，這樣可以最有效地去防止狂犬病以及破傷風的發(fā)生.

普通的咬傷，比如說沒有造成流血的小抓咬，或者是皮膚的輕微破皮等，通常只用打疫苗針5次，分別在造成咬傷的第一天、第三天、第七天、第十四天和第二十八天，注射的部位是手臂的三角肌處，如果是兒童，注射的部位則是大腿前外側(cè)處，使用的劑量是一樣的，但是千萬不能在手臂處注射.而如果不是普通的咬傷，比如說造成了流血或者是多處肌肉損傷，那么在注射狂犬疫苗的時候使用的劑量要加倍，此外，要輔以免疫蛋白或者抗體血清，免疫蛋白的劑量是20IU/kg，抗體血清的劑量是40IU/kg.并且，在第一次注射疫苗的時候使用的劑量要加大，并且在此后的第十五天、第七十五天同樣加大劑量.

3.4 創(chuàng)面處理

犬類的唾液富含各種細菌，以需氧菌、厭氧菌居多，并且，被其咬傷的部位往往會有軟垢殘留，或者是牙石，這些極易造成患者感染[5-6].因此，我們可以通過生理鹽水、雙氧水等仔細清洗，讓被咬傷的部位保持衛(wèi)生.清創(chuàng)時除了沖洗創(chuàng)區(qū)外，還可以適當?shù)臄D壓創(chuàng)口周圍使積血、積液排出，不留死角.創(chuàng)面較大的患者進行移皮植修復術(shù)，加壓包扎.創(chuàng)面較小時，對位縫合傷口適當加壓包扎.筆者認為，清創(chuàng)為手術(shù)后感染與否的重要一步.一開始先要用肥皂水（20%）進行反復沖洗，因為肥皂水可以沖干凈狗咬傷之后所殘留的軟垢，這些軟垢中常常含有大量的病毒、細菌，而且肥皂水可以殺死一些細菌.之后用生理鹽水反復沖洗，直至創(chuàng)口潔凈.再次用雙氧水反復沖洗，把深層的污染物發(fā)泡出之后再用生理鹽水不斷沖洗干凈.最后用1%的苯扎溴胺清洗十分鐘，假如傷口非常深，可以通過注射器清洗傷口深處，采用灌洗的辦法進行清洗，保證清洗干凈.清除無生機組織同時還要盡量去保留組織，縫合消滅死腔，同時用軟組織覆蓋住傷口，根據(jù)面部美容要求進行傷口的縫合.

〔1〕LACKMANN GM,DRAFW,ISSELSTENIN G,et al.Sergical treatment of facial dog bite injuries in children[J].J Craniomaxillofac Surg,1993,20:81-86.

〔2〕王傳林,張曉威,白峰.犬咬傷傷口一期縫合與延遲縫合的對比分析[J].臨床急診雜志，2012（4）：263-265.

〔3〕THOMSON H G,SINGER A J,VALENTNE S,et al. Wound registry:development and validation[J].Ann E-merg Med,1995,25:675685.

〔4〕GOSNOLD J K,Infection rate of sutured wounds[J]. Practitioner,1977,218:584-585.

〔5〕劉曉明,張良.頜口腔頜面部犬咬傷的臨床處理[J].青海醫(yī)學院學報,2001,22(2):34.

〔6〕吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002.62.

〔7〕SINGER A J,HOLLANDER J E,CASSARA G,et al. Level oftraning,wound care practices,and infection rates [J].Am J Energ,1995,13:265-268.

〔8〕張惠明，楊春林.46例頜面部犬咬傷急診處理體會[J].醫(yī)學信息，2011（09）：4813-4814.

R782

A

1673-260X（2017）07-0175-02

2017-03-15

雷博程（1986-），女，研究方向：口腔頜面處科.郵箱：1005351761@qq.com