半側(cè)臥位在伴后柱損傷Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中的應(yīng)用

江標，吳杰，杜建業(yè)，趙資堅，馬志發(fā)，鄒育才

(汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515000)

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半側(cè)臥位在伴后柱損傷Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中的應(yīng)用

江標，吳杰，杜建業(yè)，趙資堅，馬志發(fā)，鄒育才

(汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515000)

目的 探討半側(cè)臥位前后聯(lián)合入路在伴有后柱損傷的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中的應(yīng)用策略及其臨床療效。方法 回顧性分析我院自2012年7月至2015年10月23例伴有后柱損傷的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折(其中Schatzker Ⅴ型14例，Schatzker Ⅵ 9例)，其中男14例，女9例；年齡18～56歲，平均36.4歲。采用半側(cè)臥位后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前外側(cè)入路行骨折復(fù)位鋼板固定。術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描明確骨折類型及移位情況，通過后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口處理后髁及內(nèi)側(cè)髁骨折，前外側(cè)切口處理前外側(cè)髁骨折，術(shù)后早期行不負重功能鍛煉。根據(jù)美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American knee society knee score，KSS)標準及Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分標準進行功能評價。結(jié)果 23例患者均獲滿意復(fù)位，全部患者均獲得隨訪，隨訪時間12～21個月，平均16.8個月，均達到骨性愈合。術(shù)后Rasmussen放射學(xué)評分滿意；KSS膝關(guān)節(jié)功能評分為72～92分，平均86.9分，優(yōu)良率為91.3%；兩種標準術(shù)前術(shù)后對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過半側(cè)臥位可以完成后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)切口、多鋼板內(nèi)固定治療伴有后柱損傷的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折手術(shù)，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線及關(guān)節(jié)面平整，重建脛骨平臺后柱的穩(wěn)定性，允許膝關(guān)節(jié)進行早期功能鍛煉，可獲得較好的臨床療效。

脛骨骨折；骨折固定；后柱

脛骨平臺骨折是由過度內(nèi)翻或外翻及軸向應(yīng)力所導(dǎo)致，多由高能量損傷所致，骨折端嚴重移位，伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位，有時還可合并半月板，甚至交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷，影響膝關(guān)節(jié)的對合、穩(wěn)定及功能。近年來脛骨平臺骨折的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，Albuquerque等[1]報道2013年脛骨平臺骨折發(fā)生率已達3.6%。脛骨平臺骨折的臨床分型及治療方法復(fù)雜多樣，手術(shù)入路和手術(shù)方法選擇不當易造成多種不良后果，臨床處理起來比較棘手。

臨床上脛骨平臺骨折常見的Schatzker分型和AO分型等僅依據(jù)正位X線片上脛骨平臺骨折的形態(tài)進行分型并指導(dǎo)手術(shù)，不考慮平臺的后髁，對指導(dǎo)后方平臺骨折的修復(fù)及穩(wěn)定性重建極為不利，如合并平臺后側(cè)劈裂骨折，股骨髁極易向后側(cè)發(fā)生半脫位，特別是屈曲位時骨折塊易向后下方移位，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，不利于早期功能鍛煉，必須采用后方支撐鋼板固定才能恢復(fù)關(guān)節(jié)面和下肢力線，重建膝關(guān)節(jié)的后側(cè)穩(wěn)定。近年來，羅從風(fēng)等[2]基于CT影像提出的脛骨平臺骨折“三柱”分型理論，為脛骨平臺骨折的診斷提供立體思維和診斷策略，使臨床醫(yī)師對累及后柱的脛骨平臺骨折有了進一步的認識。目前膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療后柱骨折已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，為了充分顯露及直視下復(fù)位、固定伴有后柱骨折的脛骨平臺骨折，目前常采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路聯(lián)合前外側(cè)入路。通?；颊呤紫热「┡P位進行后柱骨折固定，然后翻身取仰臥位再進行前方骨折塊的固定，術(shù)中需要變換體位來達到手術(shù)目的。近年來我們采用患側(cè)在上半側(cè)臥位，首先通過膝關(guān)節(jié)輕度屈曲及外旋髖關(guān)節(jié)可以很容易通過后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路顯露內(nèi)后側(cè)平臺，然后伸直內(nèi)旋患肢完成前外側(cè)入路手術(shù)，能很好的達到前后聯(lián)合入路三柱堅強內(nèi)固定目的?，F(xiàn)回顧性分析本院自2012年7月至2015年10月收治的23例伴有后柱損傷的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療效果，探討其治療的策略和難點，總結(jié)半側(cè)臥位下前后聯(lián)合入路多鋼板固定的適應(yīng)證及其療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例，男14例，女9例；年齡18～56歲，平均36.4歲；常規(guī)行三維CT及MRI掃描；骨折按Schatzker分型，Ⅴ型14例，Ⅵ型9例；三柱分型均為三柱骨折。本組患者均為閉合性骨折，均伴有脛骨平臺后柱關(guān)節(jié)面骨折移位。受傷原因：7例為車禍，11例為摩托車車禍，5例為摔傷。合并側(cè)副韌帶損傷7例，交叉韌帶損傷4例，半月板損傷8例；均未損傷血管及神經(jīng)。受傷至手術(shù)時間平均7.9 d(6～18 d)。手術(shù)均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 a)術(shù)前處理及手術(shù)時機：根據(jù)三維CT掃描明確骨折類型、平臺塌陷程度及主要骨塊移位情況，對軟組織損傷情況進行綜合評估，給予石膏或支具托制動、抬高患肢，予以消腫、抗凝及脫水治療等治療，囑患者行足踝背屈、跖屈活動?；贾[脹較嚴重及平臺嚴重塌陷者，根據(jù)經(jīng)濟情況行跟骨牽引或外固定支架臨時固定，局部給予冰敷消腫，待患膝腫脹癥狀減輕，局部皮紋出現(xiàn)時行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。b)麻醉及體位：采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，選半側(cè)臥位，患者仰臥健側(cè)臀下放置軟墊，使患者向患側(cè)翻轉(zhuǎn)約45°，健側(cè)下肢后伸并捆綁帶固定，患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪單。c)后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路：屈曲膝關(guān)節(jié)、外旋患肢，顯露膝關(guān)節(jié)后方，切口起自膝關(guān)節(jié)線上方2 cm，切口的橫行部分位于腘窩皮膚皺褶處，向內(nèi)至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣，沿脛骨后內(nèi)側(cè)嵴轉(zhuǎn)向小腿內(nèi)側(cè)遠端鈍性分離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌連同神經(jīng)、血管牽向外側(cè)，將腘肌從脛骨后面剝離并牽開，即可顯露脛骨平臺后柱骨折塊。后內(nèi)側(cè)骨折塊大多粉碎程度輕且移位較少，復(fù)位后采用有限接觸動力加壓鋼板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)或后內(nèi)側(cè)“T”、“L”形支撐鋼板沿脛骨近端后內(nèi)側(cè)嵴放置固定骨折；在充分肌松的情況下，沿腘肌下鈍性分離，即可顯露后外側(cè)柱的骨折，對移位的骨折進行復(fù)位，塌陷的骨折于骨折下方開窗，應(yīng)用頂棒復(fù)位，特別粉碎的需進行植骨處理后再鋼板固定；由于脛前血管于腘肌下緣由腘動脈分出，在后關(guān)節(jié)面外下方約5～7 cm處穿骨間膜進入前間室，在向骨折遠端顯露時應(yīng)注意避免損傷。在整個手術(shù)過程中，無須刻意分離顯露后方的神經(jīng)、血管。對于合并有內(nèi)側(cè)柱骨折的患者，沿切口向平臺內(nèi)側(cè)分離，復(fù)位骨折，并于內(nèi)側(cè)放置鋼板固定。d)前外側(cè)入路：患肢伸直并內(nèi)旋，起自腓骨小頭水平，弧向前方經(jīng)過Gerdy結(jié)節(jié)，在脛骨外側(cè)緣1 cm處向遠端延長，切開皮膚，皮瓣應(yīng)包括全部皮下脂肪到達筋膜，以防皮膚壞死，沿半月板邊緣銳性切開，半月板下觀察關(guān)節(jié)面情況及探查交叉韌帶，行骨膜下剝離，將半月板牽向股骨側(cè)，顯露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，撬開前外側(cè)骨折塊皮質(zhì)殼，以復(fù)位后的內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面為標志，直視下將粉碎塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位劈裂、塌陷的外側(cè)平臺骨塊，行脛骨近端外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，根據(jù)骨折塌陷情況決定是否植骨。術(shù)中C型臂透視檢查平臺骨折復(fù)位、固定及關(guān)節(jié)面恢復(fù)效果。手術(shù)結(jié)束時要注意修復(fù)半月板、脛骨韌帶及關(guān)節(jié)囊。e)合并損傷處理：合并側(cè)副韌帶損傷者部分可予一期修復(fù)；其中5例應(yīng)用可吸收縫線行外側(cè)半月板修補，3例外側(cè)半月板完全破裂者予部分切除；交叉韌帶損傷者根據(jù)情況決定，3例單純韌帶損傷但未斷裂者行保守治療，5例脛骨、股骨止點撕脫性骨折者行一期復(fù)位、固定，2例體部斷裂者二期關(guān)節(jié)鏡下重建修復(fù)；1例合并股骨內(nèi)側(cè)Hoffa骨折，改為后內(nèi)側(cè)直切口并行骨折復(fù)位內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 臥床休息，術(shù)后予預(yù)防血栓形成的治療，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量拔出引流管，對于合并嚴重韌帶損傷者支具外固定4周左右。術(shù)后14 d左右傷口拆線。復(fù)查患膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片確定螺釘置入位置。術(shù)后第2 d開始行股四頭肌等長收縮鍛煉及足踝主動活動。出院后定期隨訪。術(shù)后堅持早活動、晚負重原則，早期CPM不負重功能鍛煉，術(shù)后3個月左右開始負重行走。

1.4 臨床觀察指標 記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)后第3天攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，術(shù)后1、3、6、12個月常規(guī)復(fù)查X線片，完全負重前定期復(fù)查深靜脈彩超了解有無深靜脈血栓形成，其余復(fù)查時間根據(jù)骨折愈合情況而定。評估骨愈合程度，記錄骨愈合時間、完全負重時間及隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。末次隨訪時對患者進行功能評價，根據(jù)美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American knee society knee score，KSS)標準及Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分標準進行評價。骨折愈合判斷標準為X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂形成。

2 結(jié) 果

23例患者前后路聯(lián)合入路手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間約(170.3±28.7)min，術(shù)中出血量(216.4±100.6)mL，術(shù)中解剖復(fù)位脛骨平臺骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及平臺寬度。術(shù)后2例患者出現(xiàn)前外側(cè)切口滲液、裂開，局部皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥，二期縫合后順利愈合。術(shù)后第3天攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。全部患者均獲得隨訪，隨訪時間12～21個月，平均16.8個月。無關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，無內(nèi)固定松動斷裂失效；完全負重時間平均17.5周(13～24周)；骨折愈合時間18～29周，平均22周，均達到骨性愈合。末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲95°～134°，平均116°，伸直均可達到0°。1例患者因外側(cè)平臺粉碎性骨折合并半月板及前交叉韌帶損傷，術(shù)后外側(cè)平臺繼發(fā)性塌陷出現(xiàn)輕度膝外翻并關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)。所有病例術(shù)后采取早期主、被動功能鍛煉及預(yù)防性抗血栓治療，均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。術(shù)后Rasmussen放射學(xué)評分滿意，術(shù)后1年明顯高于術(shù)前，兩者對比P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月與術(shù)后1年比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。KSS膝關(guān)節(jié)功能評分72～92分，平均86.9分，優(yōu)15例(65.2%)，良6例(26.1%)，可2例(8.7%)，優(yōu)良率為91.3%。其中合并韌帶、半月板損傷患者因損傷嚴重且術(shù)后支具固定，故術(shù)后功能恢復(fù)較無合并傷者KSS評分低。兩種評分標準術(shù)前術(shù)后對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 Rasmussen放射學(xué)評分及KSS評分比較結(jié)果，分)

典型病例為一50歲男性患者，騎摩托車摔傷于2013年11月12日入院。診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折。行前后路聯(lián)合入路左脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前三維CT示脛骨平臺伴后柱損傷的SchatzkerⅤ型骨折

圖2 術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意

圖3 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示脛骨平臺骨折愈合良好，平臺無臺階

3 討 論

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折采用非手術(shù)治療往往無法獲得滿意效果。一方面長期制動會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙；另一方面骨折畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療效果不理想。因此我們認為，若患者能耐受手術(shù)，并有一定的功能要求，原則上均應(yīng)積極手術(shù)治療。

手術(shù)入路的選擇與骨折的位置及移位程度高度相關(guān)。通常來說，內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱骨折考慮采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或正中入路，而累及后柱的骨折可選用后正中入路、后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)“S”入路及Lobenhoffer入路等。本研究中的23例患者均為伴有后柱損傷的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，平臺前、后髁均存在骨折。根據(jù)三柱固定的需要，術(shù)中我們采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前外側(cè)切口能很好的顯露三柱骨折端，后內(nèi)側(cè)切口同時暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)、后側(cè)柱，通過屈曲膝關(guān)節(jié)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可以直接顯露并復(fù)位后外側(cè)關(guān)節(jié)面，避免了后外側(cè)切口對腓總神經(jīng)及腓動脈的損傷[3]，前外側(cè)切口則可以顯露外側(cè)柱及部分后外側(cè)柱。我們采取的骨折復(fù)位順序為“后柱內(nèi)側(cè)-內(nèi)側(cè)柱-外側(cè)柱-后柱外側(cè)”順時針進行固定。固定時根據(jù)受傷機制選擇主力支撐鋼板，脛骨平臺三柱骨折的受傷機制多為屈曲位內(nèi)翻或外翻型，屈曲外翻型損傷多伴有外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的劈裂塌陷，將前外側(cè)及后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面翹起并予以植骨支撐，前外側(cè)安放主力支撐鋼板，需選用解剖型鎖定鋼板，采用排筏技術(shù)固定起到支撐關(guān)節(jié)面防止塌陷的作用，后內(nèi)側(cè)柱以重建、“T”型或“L”型小鋼板支撐固定即可；屈曲內(nèi)翻型損傷多伴有內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)平臺的劈裂，將重建接骨板塑形后作為主力支撐鋼板固定后柱骨塊，可起到固定及角度穩(wěn)定作用，外側(cè)平臺多為劈裂骨折起到支撐固定作用即可。本組病例對累及后柱的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折采用三柱固定，術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角均得到很好糾正，隨訪過程中關(guān)節(jié)面角度無丟失，Rasmussen放射學(xué)評分術(shù)后1年明顯高于術(shù)前，兩者對比P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月與術(shù)后1年兩者之間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。并且隨訪發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動度及KSS評分均良好，術(shù)后屈曲95°～134°，平均116°，伸直均可達到0°，這與術(shù)中堅強內(nèi)固定及術(shù)后早期功能鍛煉密切相關(guān)，隨訪結(jié)果與胡勇等[4]的研究結(jié)果基本一致。在本組病例中采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，術(shù)中顯露清晰，避免了傳統(tǒng)后側(cè)切口容易損傷后方神經(jīng)、血管的缺點，并且在放置后柱外側(cè)髁鋼板時需斜行放置以免損傷脛前血管[5]。所有病例中，我們未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，說明半側(cè)臥位后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前外側(cè)切口三柱固定是安全的。

在傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折手術(shù)中，患者手術(shù)體位多取仰臥位，通過膝關(guān)節(jié)輕度屈曲并外旋髖關(guān)節(jié)顯露內(nèi)側(cè)平臺，然而，當合并后髁骨折時，患者仰臥位受髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋的限制，無法直視下進行復(fù)位及內(nèi)固定，易導(dǎo)致后側(cè)平臺劈裂骨折復(fù)位的不完全。常規(guī)的解決辦法是術(shù)中變換體位，患者先取俯臥位進行脛骨后髁骨折復(fù)位內(nèi)固定，然后改仰臥位再進行前方骨折的固定。Luo等[6-7]報道采用“漂浮體位”完成脛骨平臺前、后髁骨折的固定，并取得較好臨床效果。但“漂浮體位”需在術(shù)中不斷變換患者體位，使手術(shù)更加繁瑣，增加了感染的風(fēng)險。臨床手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)半側(cè)臥位能很好完成腘窩囊腫的顯露及摘除，因此在本組病例中我們均采用半側(cè)臥位下手術(shù)，通過旋轉(zhuǎn)患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)可以很好的顯露膝關(guān)節(jié)后方和前外側(cè)，并不需要術(shù)中變換體位。行后內(nèi)側(cè)倒“L”形手術(shù)入路，相當于側(cè)臥位下行內(nèi)后方切口，內(nèi)側(cè)柱及后柱骨折均能進行直視下復(fù)位及固定；行前外側(cè)入路時，只需將患肢伸直并內(nèi)旋，即可使患肢處于水平中立位，能很好的行外側(cè)柱的復(fù)位及固定。因此，我們認為半側(cè)臥位后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前外側(cè)切口鋼板固定治療伴有后柱損傷的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折具有術(shù)中體位固定，不需要臺下助手在術(shù)中改變患者體位，不影響麻醉管理，特別是硬膜外置管麻醉，縮短手術(shù)時間及減少傷口感染概率。術(shù)中C型臂透視可采用標準的正側(cè)位，便于判斷骨折復(fù)位效果等優(yōu)點，值得借鑒和推廣應(yīng)用。

綜上所述，通過半側(cè)臥位可以完成后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)切口、多鋼板內(nèi)固定治療伴有后柱損傷的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折手術(shù)，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線及關(guān)節(jié)面平整，重建脛骨平臺后柱的穩(wěn)定性，允許膝關(guān)節(jié)進行早期功能鍛煉，可獲得較好的臨床療效。但是對于伴有髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限的患者如需行脛骨平臺三柱固定，仍需采用常規(guī)翻身手術(shù)體位或“漂浮體位”。另外，由于本研究病例數(shù)有限，且隨訪時間較短，其遠期療效如繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等還需要進一步隨訪觀察。

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1008-5572(2017)07-0662-04

R683.42

B

2016-12-28

江標(1981- )，男，主治醫(yī)師，汕頭市第二人民醫(yī)院，515000。

江標，吳杰，杜建業(yè)，等.半側(cè)臥位在伴后柱損傷SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：662-665.