脛骨內(nèi)翻畸形對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛骨假體對(duì)線影響的臨床研究

賀強(qiáng)，馬建兵，孫相祥

(陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

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脛骨內(nèi)翻畸形對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛骨假體對(duì)線影響的臨床研究

賀強(qiáng)，馬建兵*，孫相祥

(陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

目的 脛骨內(nèi)翻畸形(tibia vara)是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外畸形的一種特殊類型。脛骨內(nèi)翻畸形會(huì)給全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨假體的正確對(duì)線和安裝帶來困難。本研究的目的在于：a)測(cè)量國(guó)人內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial varus angle，TVA)，分析脛骨內(nèi)翻畸形在內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中所占的比例；b)探討脛骨內(nèi)翻畸形對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脛骨假體對(duì)線和臨床功能的影響。方法 本研究回顧了我科從2015年8月至2015年12月收治的連續(xù)60例女性內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的全膝關(guān)節(jié)置換患者資料，將患者分為正常組和脛骨內(nèi)翻畸形組兩組，術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線片中測(cè)量髖膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)、TVA，術(shù)前所有患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(knee society score，KSS)評(píng)分和西大略湖麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario McMaster Universities，WOMAC)評(píng)分系統(tǒng)，術(shù)后下肢全長(zhǎng)X線片中測(cè)量HKA以及脛骨假體近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)，采用KSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 正常組TVA為(0.69±0.44)°，脛骨內(nèi)翻畸形組TVA為(2.53±0.56)°，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。60例患者平均TVA為(1.12±0.52)°。正常組中TVA為0°的患者9例，占正常組病例數(shù)的20%。脛骨內(nèi)翻畸形組中TVA大于等于2°的患者14例，占脛骨內(nèi)翻畸形組的100%，即TVA大于等于2°為脛骨內(nèi)翻畸形，脛骨內(nèi)翻組患者占總病例數(shù)的23.3%。術(shù)后正常組HKA為(178.8±1.5)°，大于術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組HKA(177±2.0)°。術(shù)后正常組HKA異常值(Outlier值)有2例，占正常組病例的4.3%；術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組HKA Outlier值有3例，占脛骨內(nèi)翻畸形組病例的21.4%。術(shù)后正常組活動(dòng)度(range of motion，ROM)為(112.0±11.5)°，大于脛骨內(nèi)翻畸形組ROM(105±8.0)°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常組術(shù)后WOMAC評(píng)分為(15.6±3.2)分，脛骨內(nèi)翻畸形組WOMAC評(píng)分為(16.8±4.0)分。正常組術(shù)后KSS功能評(píng)分為(92.5±3.5)分，脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后KSS功能評(píng)分為(94.0±2.4)分。結(jié)論 本研究中有23.3%的女性內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎患者合并脛骨內(nèi)翻畸形(TVA大于等于2°)，女性內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者平均TVA為(1.12±0.52)°。術(shù)前TVA大于等于2°的患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生術(shù)后對(duì)線不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，手術(shù)時(shí)須注意脛骨近端正確截骨以及脛骨假體偏外安裝，以避免術(shù)后對(duì)線不良的發(fā)生。

全膝關(guān)節(jié)置換；脛骨內(nèi)翻；脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角；對(duì)線不良

脛骨內(nèi)翻畸形(tibia vara)是指由于發(fā)育原因?qū)е旅劰墙藘?nèi)側(cè)生長(zhǎng)遲滯而產(chǎn)生的一種內(nèi)翻畸形，是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外畸形的一種特殊類型[1]。脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial varus angle，TVA)是測(cè)量脛骨內(nèi)翻畸形的一個(gè)重要參數(shù)[2]。TVA為脛骨機(jī)械軸(脛骨髁間棘中點(diǎn)與踝穴中點(diǎn)的連線)與脛骨解剖軸(脛骨近端1/3髓腔中點(diǎn)與脛骨遠(yuǎn)端1/3髓腔中點(diǎn)的連線)之間的角度[3]。在發(fā)育正常脛骨的標(biāo)準(zhǔn)下肢全長(zhǎng)X線片中，脛骨的機(jī)械軸與解剖軸基本平行，脛骨的解剖軸位于脛骨髁間棘的中間。而在脛骨內(nèi)翻畸形的標(biāo)準(zhǔn)下肢全長(zhǎng)X線片中，脛骨的解剖軸位于脛骨髁間棘的外側(cè)，脛骨的機(jī)械軸與解剖軸之間呈一定的角度即TVA[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在歐美人種中合并脛骨內(nèi)翻畸形較為少見，而在亞洲人種中合并有脛骨內(nèi)翻的患者在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者中占有不小的比例[5-6]。Mori等[1]認(rèn)為TVA大于0°的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者即為脛骨內(nèi)翻畸形，他們報(bào)道83%的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的日本患者合并脛骨內(nèi)翻，日本人TVA平均值為0.6°。日本學(xué)者Ko等分析中國(guó)人的脛骨近端髓腔后發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人的TVA平均值為1.8°[7]。

在發(fā)育正常脛骨的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，為了保證脛骨假體的最大覆蓋，通常將脛骨假體柄安裝于脛骨髁間棘中間，脛骨假體柄平行于脛骨機(jī)械軸安裝[8]。但是，脛骨內(nèi)翻畸形會(huì)給全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨假體的正確對(duì)線和安裝帶來困難：a)如果將脛骨假體柄置于脛骨髁間棘中心放置，脛骨假體可能會(huì)接觸脛骨近端皮質(zhì)，若安裝脛骨延長(zhǎng)桿更有可能會(huì)穿透脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；b)如果將脛骨假體柄垂直于水平面安裝，將導(dǎo)致脛骨假體的內(nèi)翻安裝。因此，在合并嚴(yán)重脛骨內(nèi)翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，要達(dá)到脛骨假體冠狀面的正確對(duì)線是較為困難的。而且，既往文獻(xiàn)中對(duì)國(guó)人脛骨內(nèi)翻畸形的報(bào)道較少，僅有國(guó)人健康人群TVA的數(shù)據(jù)[7]，尚缺乏內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎TVA的數(shù)據(jù)。合并脛骨內(nèi)翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，脛骨內(nèi)翻畸形對(duì)于術(shù)后脛骨假體對(duì)線的影響尚不清楚。

本研究通過回顧性分析我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)資料，根據(jù)是否合并脛骨內(nèi)翻畸形(即在標(biāo)準(zhǔn)下肢全長(zhǎng)X線片中脛骨的解剖軸位于脛骨髁間棘的外側(cè)為脛骨內(nèi)翻畸形)分為正常組與脛骨內(nèi)翻畸形組兩組。在全長(zhǎng)X線片中測(cè)量?jī)山M的術(shù)前TVA，測(cè)量術(shù)后脛骨假體內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)，評(píng)價(jià)脛骨假體對(duì)線，記錄患者術(shù)前和術(shù)后美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(knee society score，KSS)評(píng)分和西大略湖麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario McMaster Universities，WOMAC)評(píng)分。目的在于：a)測(cè)量國(guó)人內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角度，分析脛骨內(nèi)翻畸形在內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎患者中所占的比例；b)探討脛骨內(nèi)翻畸形對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脛骨假體對(duì)線和臨床功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；b)內(nèi)翻膝。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；b)膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；c)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；d)外翻膝；e)年老體弱不能耐受手術(shù)者；f)急性感染患者。

1.2 一般資料 本研究按上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧了我科從2015年8月至2015年12月收治的58例患者(60膝)骨關(guān)節(jié)炎的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者資料。脛骨內(nèi)翻畸形組為在標(biāo)準(zhǔn)下肢全長(zhǎng)X線片中脛骨的解剖軸位于脛骨髁間棘外側(cè)的患者，正常組為標(biāo)準(zhǔn)下肢全長(zhǎng)中脛骨的解剖軸位于脛骨髁間棘之間的患者。

所有患者均拍攝術(shù)前的下肢全長(zhǎng)X線片和膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。為了減少測(cè)量者的測(cè)量誤差，進(jìn)行X線拍片時(shí)保證雙側(cè)髕骨朝前以減少下肢旋轉(zhuǎn)對(duì)膝關(guān)節(jié)參數(shù)的影響。兩位骨科醫(yī)生分別獨(dú)立地對(duì)X線片進(jìn)行測(cè)量。骨關(guān)節(jié)炎的分級(jí)采用Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，18膝為3級(jí)骨關(guān)節(jié)炎，42膝為4級(jí)骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前全長(zhǎng)X線片中使用Auto CAD 2007軟件測(cè)量以下參數(shù)：a)髖膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)，髖關(guān)節(jié)中心到膝關(guān)節(jié)中心，再由膝關(guān)節(jié)中心到踝關(guān)節(jié)中心連線的角度[10]；b)脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(見圖1，脛骨機(jī)械軸與脛骨解剖軸的夾角；脛骨機(jī)械軸為脛骨髁間棘中點(diǎn)與踝穴中點(diǎn)的連線；脛骨解剖軸為脛骨近端1/3髓腔中點(diǎn)與脛骨遠(yuǎn)端1/3髓腔中點(diǎn)的連線。術(shù)前所有患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用KSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分系統(tǒng)。

注：AA-脛骨解剖軸；MA-脛骨機(jī)械軸；TVA-脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由本研究作者中的一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成。患者均采用全身麻醉，取仰臥位。取膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于髕骨內(nèi)側(cè)緣切開髕旁內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，向外牽開，顯露膝關(guān)節(jié)。術(shù)中見左膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，股骨、脛骨、髕骨關(guān)節(jié)軟骨面退變。屈曲膝關(guān)節(jié)，將髕骨翻向股骨外髁之外側(cè)，充分顯露膝關(guān)節(jié)，見股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)、髕骨關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，軟骨下骨硬化，內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶磨損退變嚴(yán)重。清理關(guān)節(jié)增生骨贅及滑膜組織，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，切除內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶，依次安裝股骨及脛骨定位器械。對(duì)于正常脛骨的患者，脛骨髓外定位入點(diǎn)位于髁間前棘中間；對(duì)于合并脛骨內(nèi)翻畸形的患者，脛骨髓外定位入點(diǎn)位于髁間前棘外側(cè)。股骨遠(yuǎn)端截骨規(guī)及脛骨近端截骨器械進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨及脛骨近端標(biāo)準(zhǔn)截骨，脛骨近端骨面后傾3°，股骨遠(yuǎn)端骨面外翻6°，外旋3°，同時(shí)處理股骨髁間窩骨質(zhì)，松解后關(guān)節(jié)囊。上試模測(cè)量大小，調(diào)整下肢力線，檢查伸屈膝間隙平衡。無菌生理鹽水脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔后，拭干。選用全膝關(guān)節(jié)，對(duì)于正常脛骨的患者，依據(jù)最大覆蓋原則選擇脛骨假體；對(duì)于合并脛骨內(nèi)翻畸形的患者，脛骨須假體偏外安裝，并選用小號(hào)假體避免假體外側(cè)overhang的發(fā)生。分別以骨水泥粘附脛骨假體及股骨假體植入，夯實(shí)，骨水泥固化后清理多余骨水泥，安裝脛骨墊，見膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)無阻礙感，活動(dòng)度0°～140°。清理髕骨周圍增生骨贅，電刀沿髕骨緣燒灼1周。再次沖洗關(guān)節(jié)腔，傷口放置引流管1根。清點(diǎn)器械敷料無誤后關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，見髕骨無脫位，依次縫合傷口，無菌敷料加壓包扎。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià) 在術(shù)后的下肢全長(zhǎng)X線片中測(cè)量HKA以及MPTA。HKA為股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸之間的夾角。HKA的正常值范圍為(180±3)°，Outlier為HKA小于177°或HKA大于183°。MPTA為脛骨假體托的水平線與脛骨機(jī)械軸之間的夾角，MPTA的正常范圍為(90±3)°，Outlier為MPTA小于87°或MPTA大于93°(圖2)。術(shù)后2周時(shí)，采用KSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

注：HKA-髖膝踝角；MPTA-脛骨假體內(nèi)側(cè)角

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 患者的一般情況見表1，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)K-L分級(jí)、TVA。正常組病例數(shù)為46膝TKA，占總病例數(shù)的76.7%；脛骨內(nèi)翻畸形組為14膝TKA，占總病例數(shù)的23.3%。正常組平均年齡為64.1歲，脛骨內(nèi)翻畸形組平均年齡為61.2歲。正常組平均BMI為27.4 kg/m2，脛骨內(nèi)翻畸形組平均BMI為28.0 kg/m2。正常組TVA為(0.69±0.44)°，脛骨內(nèi)翻畸形組TVA為(2.53±0.56)°，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-11.14，P=0.000)。60個(gè)OA患膝平均TVA為(1.12±0.52)°。正常組中TVA為0°的患者9膝，占正常組病例數(shù)的20%。脛骨內(nèi)翻畸形組中TVA大于等于2°的患者14膝，占脛骨內(nèi)翻畸形組的100%，即TVA大于等于2°為脛骨內(nèi)翻畸形，脛骨內(nèi)翻組患者占總病例數(shù)的23.3%。正常組術(shù)前活動(dòng)度(range of motion，ROM)(95.5±10.0)°，脛骨內(nèi)翻畸形組ROM(93.0±5.5)°。正常組術(shù)前WOMAC評(píng)分為(84.0±5.6)分，脛骨內(nèi)翻畸形組WOMAC評(píng)分為(88.0±6.0)分。正常組術(shù)前KSS功能評(píng)分為(40.0±4.0)分，脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)前KSS功能評(píng)分為(42.0±4.5)分。正常組術(shù)前KSS疼痛評(píng)分為(45.6±6.0)分，脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)前KSS疼痛評(píng)分為(43.0±5.6)分。

表1 脛骨內(nèi)翻畸形組和正常組患者的一般資料比較±s)

2.2 術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果 術(shù)后正常組HKA為(178.8±1.5)°，術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組HKA為(177±2.0)°，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.628，P=0.001，見圖2)。術(shù)后正常組HKA Outlier值有2膝，占正常組病例的4.3%；術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組HKA Outlier值有3膝，占脛骨內(nèi)翻畸形組病例的21.4%，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.10，P=0.043)。術(shù)后正常組MPTA為(89.2±1.8)°，術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組MPTA為(88.0±2.0)°，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.129，P=0.038)。術(shù)后正常組MPTA Outlier值有2膝，占正常組病例的4.4%；術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組MPTA Outlier值有4膝，占脛骨內(nèi)翻畸形組病例的28.6%，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.17，P=0.013，見表2)。

表2 術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組和正常組的影像學(xué)與臨床結(jié)果比較±s)

2.3 術(shù)后臨床結(jié)果 術(shù)后正常組ROM為(112.0±11.5)°，大于脛骨內(nèi)翻畸形組ROM(105±8.0)°，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.121，P=0.038)。正常組術(shù)后WOMAC評(píng)分為(12.6±3.2)分，脛骨內(nèi)翻畸形組WOMAC評(píng)分為(16.8±4.0)分，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.052，P=0.000)。正常組術(shù)后KSS功能評(píng)分為(94.5±3.5)分，脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后KSS功能評(píng)分為(90.0±2.4)分，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.487，P=0.000)。正常組術(shù)后KSS疼痛評(píng)分為(84.6±4.2)分，脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后KSS疼痛評(píng)分為(86.6±3.6)分。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后2周內(nèi)正常組無深部組織感染、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肺栓塞發(fā)生。脛骨內(nèi)翻畸形組在術(shù)后2周內(nèi)有1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，通過麻醉下手法推拿，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到明顯改善。

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角在亞洲人種中的差異 本研究結(jié)果提示，在國(guó)人內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎女性患者中有23.3%的患者為脛骨內(nèi)翻畸形，脛骨內(nèi)翻畸形患者的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角TVA大于等于2.0°。在本研究中，脛骨內(nèi)翻畸形定義為在標(biāo)準(zhǔn)下肢全長(zhǎng)X線片中脛骨的解剖軸位于脛骨髁間棘外側(cè)的患者。而Shigeshi Mori等的研究將TVA大于0°定為脛骨內(nèi)翻畸形，他們報(bào)道有83%的內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎日本人存在脛骨內(nèi)翻畸形[1]。Ko等通過測(cè)量20名男性和52名女性的中國(guó)人骨關(guān)節(jié)炎患者的下肢全長(zhǎng)片發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中國(guó)人的TVA為(1.8±1.4)°[7]。在本研究中，脛骨內(nèi)翻畸形組TVA為(2.53±0.56)°，正常組TVA為(0.69±0.44)°，60名患者平均TVA為(1.12±0.52)°。納入本研究中的都是女性患者，由于性別差異本研究的測(cè)量結(jié)果與Ko等的研究有差異。Yoo等報(bào)道在韓國(guó)人群中TVA平均值為0.7°[11]，推測(cè)是人種差異的結(jié)果。

3.2 脛骨內(nèi)翻畸形與正?；颊呷リP(guān)節(jié)置換術(shù)后的對(duì)比 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組的HKA小于正常組，提示脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后容易形成內(nèi)翻對(duì)線。脛骨內(nèi)翻畸形組HKA Outlier發(fā)生率為21.4%，顯著高于正常組的發(fā)生率4.3%，即脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后發(fā)生冠狀面對(duì)線不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常組。術(shù)后脛骨內(nèi)翻畸形組MPTA為(88.0±2.0)°，小于正常組MPTA(89.2±1.8)°，提示脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)中容易將脛骨假體內(nèi)翻安裝。脛骨內(nèi)翻畸形組的MPTA Outlier發(fā)生率為26.7%，顯著高于正常組的發(fā)生率4.4%，提示脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后發(fā)生脛骨假體對(duì)線不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常組。

脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后ROM為(105±8.0)°，小于正常組術(shù)后(112.0±11.5)°。脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后WOMAC評(píng)分為(12.6±3.2)分，小于正常組(16.8±4.0)分。脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后KSS功能評(píng)分為(90.0±2.4)分，小于正常組(94.5±3.5)分。脛骨內(nèi)翻畸形組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床結(jié)果差于正常組，推測(cè)與脛骨內(nèi)翻畸形組術(shù)后假體對(duì)線不良風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。

3.3 脛骨內(nèi)翻畸形患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的脛骨截骨定位方法 以往研究認(rèn)為髓內(nèi)定位法較髓外定位法能夠在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中取得更好的下肢對(duì)線[12-13]。髓內(nèi)定位法通過髓內(nèi)定位桿平行于脛骨機(jī)械軸取得準(zhǔn)確的脛骨截骨。這種方法的前提必須是脛骨的機(jī)械軸與解剖軸平行。但是，亞洲人種中存在脛骨畸形的比例較高，比如脛骨內(nèi)翻畸形，使得髓內(nèi)定位桿插入困難。然而，髓外定位對(duì)于脛骨假體安裝的準(zhǔn)確性差異較大，據(jù)報(bào)道準(zhǔn)確性從65%～88%[14]。總之，無論是髓外定位還是髓內(nèi)定位對(duì)于脛骨內(nèi)翻畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都各有其優(yōu)缺點(diǎn)。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下的脛骨截骨和假體安裝可以達(dá)到100%的準(zhǔn)確率[15-16]，所以，未來對(duì)于脛骨內(nèi)翻畸形患者采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或許是一種理想的方法。

3.4 脛骨內(nèi)翻畸形患者全膝置換術(shù)的手術(shù)注意事項(xiàng) 為了避免脛骨假體對(duì)線不良的發(fā)生，對(duì)于合并脛骨內(nèi)翻的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：a)將安裝脛骨截骨導(dǎo)板的脛骨髓外定位桿的近端固定釘稍向髁間棘外側(cè)放置(見圖3)，可以避免脛骨平臺(tái)的內(nèi)翻截骨[17]；b)將脛骨假體中心偏于脛骨解剖軸外側(cè)放置(見圖4)，脛骨假體柄平行于脛骨機(jī)械軸，可以避免脛骨假體柄接觸脛骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；c)由于脛骨假體偏外放置，需選用較小號(hào)的假體，避免假體外側(cè)突出(overhang)的發(fā)生；d)為了避免內(nèi)側(cè)平臺(tái)覆蓋不佳造成的撞擊，可以去除部分內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)[18]。

圖3 脛骨內(nèi)翻畸形組TKA術(shù)中圖片示脛骨截骨導(dǎo)板的脛骨髓外定位桿的近端固定釘稍向脛骨髁間棘外側(cè)放置

注：AA-脛骨解剖軸

3.5 本研究的局限性 本研究為回顧性研究，病例數(shù)量不大，隨訪時(shí)間較短，如果進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，假體生存率和臨床結(jié)果的差異就能夠更加體現(xiàn)出來。

綜上所述，本研究中有23.3%的女性內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎患者合并脛骨內(nèi)翻畸形(TVA大于等于2°)，女性內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎患者平均TVA為(1.12±0.52)°。術(shù)前TVA大于等于2°的患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生術(shù)后對(duì)線不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，手術(shù)時(shí)須注意脛骨近端正確截骨以及脛骨假體偏外安裝以避免術(shù)后對(duì)線不良的發(fā)生。

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Extra-Articular Tibia Vara Affects Radiological Outcome of Total Knee Arthroplasty

He Qiang，Ma Jianbing*，Sun Xiangxiang

(Department of Joint Surgery，Xi’an Red Cross Hospital，Xi’an 710054，China)

Objective Tibia Vara is an extra-articular deformity，in which the development of medial proximal tibial growth is retarded because of dysplasia.Our objective is to measure tibial varus angle in patients with knee osteoarthritis，to analyze the proportion of patients with tibial varus deformity in patients with knee osteoarthritisand to investigate the effect of tibial varus deformity on the component alignment and clinical outcomes after total knee arthroplasty.Methods We retrospectively reviewed and selected sixty adult patients with varus knee osteoarthritis underwent TKA between from August 2015 to December 2015.The patients were divided into two groups as the tibia vara group and the non-tibia vara group.Two surgeons measured the tibia vara angle (TVA) and Hip knee ankle angle (HKA) in preoperative radiography.All patients were also recorded with the American Knee Society score and WOMAC score preoperatively.After surgery，the HKA and medial proximal tibia angle (MPTA) were measured in long-standing radiography.Patients' KSS score and WOMAC score were also recorded.Results The mean TVA was (0.69±0.44)° in non-tibia vara group，while the mean TVA was (2.53±0.56)° in tibia vara group.The mean TVA in all patients was (1.12±0.52)°.Nine patients (20%) had TVAs of 0° in in non-tibia vara group.Fourteen patients (100%) had TVAs of more than 2° in tibia vara group.All patients in tibia vara group had TVAs of more than 2 degree.14 out of 60 patients (23.3%) had of more than 2 degree.The mean HKA was (178.8±1.5)° in non-tibia vara group，while the mean HKA was (177±2.0)° in tibia vara group.After TKA，two patients (4.3%) had HKA Outlier in non-tibia vara group，but three ones (21.4%) had HKA Outlier in tibia vara group.The mean range of motion (ROM) was (112.0±11.5)° in non-tibia vara group，while the mean ROM was (105±8.0)° in tibia vara group.The mean WOMAC score was (15.6±3.2) in normal group，while the mean WOMAC score was (16.8±4.0) in tibia vara group.The mean KSS function score was (92.5±3.5) in normal group，while the mean KSS function score was (94.0±2.4) in tibia vara group.Conclusion 23.3% patients of Chinese female people scheduled for TKA had tibia vara (TVA≥2°).The mean TVA in female patients with knee arthritis was (1.12±0.52)°.An TVA greater than 2 degree was found to have a statistically significant influence on postoperative MPTA.Accurate proximal tibial cutting and tibial component lateralized is suggested，if the degree of tibia vara is considable significant.

total knee arthroplasty；tibia vara；tibial plateau varus angle；mal-alignment

1008-5572(2017)07-0583-06

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(2013JM4057)；西安市紅會(huì)醫(yī)院院級(jí)科研基金(YJ2016011)；*本文通訊作者：馬建兵

R687.4+2

B

2016-11-14

賀強(qiáng)(1983- )，男，主治醫(yī)師，陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，710054。

賀強(qiáng)，馬建兵，孫相祥.脛骨內(nèi)翻畸形對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛骨假體對(duì)線影響的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：583-588.