兩種不同術(shù)式治療腰骶段結(jié)核的對(duì)比研究

臧全金,賀西京,李浩鵬,楊平林,張 廷

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科,西安 710004;*通訊作者,E-mail:xijing_h@vip.tom.com)

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兩種不同術(shù)式治療腰骶段結(jié)核的對(duì)比研究

臧全金,賀西京*,李浩鵬,楊平林,張 廷

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科,西安 710004;*通訊作者,E-mail:xijing_h@vip.tom.com)

目的 比較一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)與一期后路病灶清除植骨椎弓根螺釘固定術(shù)治療腰骶段結(jié)核的術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)及臨床療效。 方法 回顧性分析2004-01～2015-06西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院56例腰骶段結(jié)核的治療,其中一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定組(A組)29例,一期后路病灶清除植骨融合椎弓根螺釘固定組(B組)27例。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間,出血量,住院時(shí)間,術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，血沉，腰骶段前凸角度，脊髓功能ASIA分級(jí)，植骨融合時(shí)間,比較同組間術(shù)前術(shù)后以及不同時(shí)間點(diǎn)兩組間差異;記錄并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及植骨融合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后1周及末次隨訪血沉、VAS評(píng)分均較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);前凸角度較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Associaion,ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)末次隨訪與術(shù)前分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。 結(jié)論 一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)與一期后路病灶清除植骨椎弓根螺釘固定術(shù)治療腰骶段結(jié)核均能達(dá)到滿意療效;但兩種手術(shù)方案各有利弊,具體病例的手術(shù)方案選擇需根據(jù)病情及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定。

腰骶部; 脊柱結(jié)核; 手術(shù)入路; 對(duì)比研究

腰骶段結(jié)核是指腰4至骶1節(jié)段的結(jié)核,僅占脊柱結(jié)核的2%-3%[1],藥物治療是最主要的治療手段,但當(dāng)合并巨大膿腫,嚴(yán)重后凸,神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化以及保守治療無(wú)效時(shí),需要手術(shù)治療。因腰骶段前方解剖復(fù)雜,治療難度大,手術(shù)方案尚存在爭(zhēng)議[2]。本課題組設(shè)計(jì)了一期側(cè)前路病灶清除植骨雙釘棒固定治療腰骶段結(jié)核的手術(shù)方法,取得了良好的手術(shù)效果;本研究將其與同期一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)做一回顧性對(duì)比研究。

1 材料與方法

1.1 患者資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2004-01～2015-06西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科共手術(shù)治療腰骶段結(jié)核89例,獲得完整隨訪81例。其中一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)(簡(jiǎn)稱側(cè)前路雙釘棒組,A組)29例,男17例,女12例;年齡21-73歲,平均(45.2±15.8)歲;病程3-32個(gè)月,平均(9.6±7.7)個(gè)月;一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(簡(jiǎn)稱后路組,B組)27例,男15例,女12例;年齡17-69歲,平均(43.8±16.7)歲;病程4-30個(gè)月,平均(8.9±8.6)個(gè)月。兩組患者臨床癥狀相似,部分患者合并有高血壓、糖尿病等合并癥,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較 (例)

Table 1 Comparison of clinical symptoms between two groups (cases)

癥狀 側(cè)前路雙釘棒組后路組結(jié)核中毒癥狀1918腰骶部疼痛2927下肢抽痛麻木65大小便習(xí)慣改變44髂窩膿腫40合并高血壓、糖尿病1110

1.1.2 術(shù)前相關(guān)臨床指標(biāo) 美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí):側(cè)前路雙釘棒組中D級(jí)19例,E級(jí)10例;后路組中D級(jí)18例,E級(jí)9例。術(shù)前視覺(jué)模糊評(píng)分(visual analogy scale,VAS)評(píng)分側(cè)前路雙釘棒組5-9分,平均(7.3±2.1)分,后路組5-9分,平均(7.0±2.9)分;側(cè)前路雙釘棒組術(shù)前血沉21-103 mm/h,平均(53.2±20.1)mm/h,后路組血沉24-98 mm/h,平均(51.8±17.9)mm/h。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前均行X線片、CT、MRI檢查,顯示椎間隙變窄,伴有不同程度椎體破壞、死骨形成、椎管內(nèi)占位及椎旁、椎前膿腫。在側(cè)位X線片測(cè)量腰骶段前凸角度:骶1椎體后緣與受累節(jié)段上一個(gè)正常椎體后緣之間的夾角[2]。側(cè)前路雙釘棒組患者常規(guī)行腰骶段血管CTA檢查排除血管畸形及病變。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

口服利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇2-4周,臥床休息;白蛋白、血漿及其他靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物支持治療,并糾正貧血。待一般情況好轉(zhuǎn),結(jié)核中毒癥狀減輕,血沉<40 mm/h,血紅蛋白含量>100 g/L時(shí)手術(shù)治療。對(duì)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重的病例,可在血沉<60 mm/h時(shí)手術(shù)治療。側(cè)前路雙釘棒組(A組)患者術(shù)前一日清潔灌腸。

1.4 手術(shù)方法

一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)組患者全麻,仰臥位,將膿腫較多、椎體破壞或椎管內(nèi)壓迫較重一側(cè)抬高50°-60°,倒八字切口,逐層切開(kāi)腹部肌肉打開(kāi)腹腔。濕紗布保護(hù)下將腹膜內(nèi)臟器向?qū)?cè)斜上方牽拉,顯露腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及髂總動(dòng)靜脈,分離結(jié)扎節(jié)段血管,橡皮片保護(hù)血管。C型臂定位病變間隙,有稀薄膿液者穿刺吸出。自病變部位側(cè)前方切開(kāi)前縱韌帶,刮除壞死椎間盤、肉芽組織、死骨及硬化骨,清除椎管內(nèi)壓迫脊髓的病變組織。撐開(kāi)病變間隙,恢復(fù)腰骶椎曲度后,測(cè)量間隙長(zhǎng)度及寬度。反復(fù)沖洗傷口;更換手套及器械,自同一切口皮下分離顯露髂結(jié)節(jié)處髂骨,取適度長(zhǎng)度髂骨/或咬成顆粒狀植入鈦籠中;將鈦籠或髂骨植入撐開(kāi)的椎體間隙中。選擇直徑6.0 mm椎弓根螺釘植入到骶1椎體及腰4或腰5椎體中,上下方椎體各2枚,螺釘長(zhǎng)度及方向根據(jù)椎體骨質(zhì)情況決定。選擇合適長(zhǎng)度鈦棒,預(yù)彎呈腰骶段前方弧度,在髂總動(dòng)靜脈深面連接固定(見(jiàn)圖1)。沖洗傷口,異煙肼1.0 g及鏈霉素0.75 g和成糊狀注射于病灶局部。放置負(fù)壓引流管,逐層縫合。

A.分離髂總動(dòng)靜脈(黑色箭頭),顯露病變椎體及椎間隙(白色箭頭);B.橡皮條保護(hù)的血管為髂總動(dòng)靜脈(黑色箭頭),上下方椎體側(cè)前方椎弓根螺釘固定,鈦棒位于髂血管深面圖1 側(cè)前路腹膜后腰骶段結(jié)核清創(chuàng)雙釘棒內(nèi)固定術(shù)Figure 1 The procedure of one-stage anterior debridement,bone fusion combined with dual screw-rod construct fixation

一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)組患者全麻,俯臥位,后正中切口,顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),選擇病變較重一側(cè)咬除椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分橫突,顯露硬膜囊及神經(jīng)根,沿椎體側(cè)方向前鈍性剝離,顯露前方病變。刮匙自側(cè)后方進(jìn)入刮除膿腫、壞死椎間盤、肉芽組織、死骨及硬化骨;神經(jīng)剝離子適度牽拉硬膜囊,將椎管內(nèi)病變組織徹底刮除。測(cè)量椎體間隙,選擇合適長(zhǎng)度鈦籠植骨或取髂骨植骨。根據(jù)病變部位及嚴(yán)重程度行椎弓根螺釘固定,鈦棒預(yù)彎成合適角度,加壓固定,恢復(fù)腰骶段生理曲度。將異煙肼、鏈霉素置入前方病變中;放置負(fù)壓引流管,逐層縫合。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)中刮除組織送病理檢查。廣譜抗生素治療5-7 d;引流小于30 ml/d時(shí)拔除引流管。臥床休息4周,臥床期間指導(dǎo)下肢功能鍛煉,并預(yù)防靜脈血栓等治療及護(hù)理;術(shù)后4周在支具輔助下逐漸下地負(fù)重活動(dòng)。持續(xù)抗癆治療,四聯(lián)藥物治療至術(shù)后3月,3月后改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺,服用藥物至術(shù)后1年。每月復(fù)查肝腎功及血沉。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間,出血量,住院時(shí)間,術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、血沉、腰骶椎前凸角度、ASIA分級(jí)。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月,以后每半年拍攝X線片,隨訪觀察植骨融合情況,如骨性融合可疑,行重建CT檢查。側(cè)前路雙釘棒組(A組)患者每半年復(fù)查一次腰骶段椎體前方血管CTA。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

手術(shù)均順利完成,術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)核;末次隨訪時(shí)腰骶部疼痛均消失,食欲變好,體質(zhì)量增加。兩組性別、年齡、病程及住院時(shí)間、隨訪時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。兩組植骨融合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者一般情況比較

Table 2 Comparison of clinical data between two groups

組別男/女(例)年齡(歲)病程(月)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)隨訪時(shí)間(月)植骨融合時(shí)間(月)A組17/12452±15896±771823±3677252±1729232±45452±16353±13B組15/12438±16789±861916±2898533±2025228±47427±13949±17χ2/t0540412057405370879049106150792P08170885073607840383081006170421

2.2 臨床指標(biāo)結(jié)果

VAS評(píng)分、血沉、腰骶段前凸角度等指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表3。各指標(biāo)在手術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同一組內(nèi),術(shù)后1周、末次隨訪的VAS評(píng)分、血沉、腰骶段前凸角度等指標(biāo)與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各指標(biāo)術(shù)后1周與末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3)。ASIA分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表4,所有患者末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)均為E級(jí),與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 并發(fā)癥

切口均一期愈合,術(shù)中無(wú)輸尿管、神經(jīng)損傷;術(shù)后無(wú)竇道形成及結(jié)核復(fù)發(fā),無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、脫出或假關(guān)節(jié)形成。兩組中均無(wú)大血管損傷、血管梗死及痙攣,無(wú)下肢血管缺血性改變;男性患者無(wú)逆行性射精、陽(yáng)痿。一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)組中1例術(shù)中分離時(shí)損傷腹膜,予以縫合,術(shù)后無(wú)腹痛、腸梗阻等并發(fā)癥;3例患者術(shù)后腹脹,經(jīng)禁飲食,肛管排氣等措施后癥狀消失;一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)組中1例患者取髂骨處出現(xiàn)血腫、滲液,經(jīng)傷口換藥后治愈。

表3 術(shù)前術(shù)后VAS、ESR及后凸角度變化情況

Table 3 Changes of VAS,ESR and kyphosis angle before and after operation

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪VAS(分)A組73±2115±06?08±04?B組70±2916±06?08±05?ESR(mm/h)A組532±201182±53?118±53?B組518±179191±51?123±48?前凸角度(°)A組382±112425±96?416±94?B組353±135423±89?419±82?

與術(shù)前比較,*P<0.05

表4 術(shù)前及末次隨訪美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)神經(jīng)功能分級(jí)變化 (例)

Table 4 Changes of neurological function according to the American Spine Injury Association before surgery and at the last follow up (cases)

ASIA分級(jí)A組B組術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后A級(jí)0000B級(jí)0000C級(jí)0000D級(jí)190180E級(jí)1029927

A組和B組術(shù)前、術(shù)后分級(jí)比較Z分別為5.270、5.148，P均<0.001

2.4 典型病例介紹

一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)組中，47歲男性患者,腰骶段結(jié)核病史8月,入院時(shí)腰骶部疼痛,雙下肢肌力4級(jí),小腿前外側(cè)感覺(jué)減退,ASIA分級(jí)D級(jí)。影像學(xué)顯示腰4/5椎體破壞,椎間隙狹窄。行側(cè)前路結(jié)核病灶清除鈦籠植骨雙釘棒固定術(shù)。術(shù)后3周腰骶部疼痛消失,雙下肢肌力恢復(fù)正常,ASIA分級(jí)E級(jí);術(shù)后5月植骨融合。術(shù)后1年復(fù)查髂血管CTA顯示血管通暢,無(wú)血管梗阻及閉塞(見(jiàn)圖2)。

患者,男性,47歲；A-C:術(shù)前腰椎側(cè)位X線片、MRI T1加權(quán)像,腰5椎體CT平掃顯示腰4/5椎體破壞,椎間隙變窄;D.術(shù)中行側(cè)前路病灶清除鈦籠植入雙釘棒內(nèi)固定術(shù),鈦棒位于髂總動(dòng)靜脈深面;E.術(shù)后1周X線片顯示內(nèi)固定物位置滿意;F-H.術(shù)后1年骨及腰骶段血管重建CT顯示骨融合良好,未見(jiàn)復(fù)發(fā);髂總動(dòng)靜脈通暢圖2 腰4/5椎體結(jié)核接受一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定手術(shù)前后影像資料Figure 2 The imaging data of a patient with lumbar 4/5 vertebral tuberculosis treated with one-stage anterior debridement,bone fusion combined with dual screw-rod construct fixation

一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)組中，61歲男性患者,腰骶段結(jié)合病史14個(gè)月,入院時(shí)腰骶部疼痛,雙下肢肌力4級(jí),小腿前外側(cè)感覺(jué)減退,大小便稍有異常,ASIA分級(jí)D級(jí)。影像學(xué)顯示腰4/5椎間隙變窄,腰5椎體破壞明顯,椎管內(nèi)占位。行一期后路病灶清除鈦籠植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后5周腰骶部疼痛消失,雙下肢肌力恢復(fù)正常,ASIA分級(jí)E級(jí)。術(shù)后6月植骨融合(見(jiàn)圖3)。

患者,男,61歲；A-C.術(shù)前側(cè)位X線,矢狀位重建CT,矢狀位MR TI加權(quán)像顯示腰5椎體破壞,病變進(jìn)入椎管。D.術(shù)后側(cè)位X線片顯示鈦籠及椎弓根螺釘位置良好圖3 腰5椎體結(jié)核接受一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)前后影像資料Figure 3 Imaging data of a patient with lumbar 5 vertebral tuberculosis treated with one-stage posterior debridement and bone fusion with pedicle screws

3 討論

3.1 腰骶段結(jié)核特點(diǎn)

脊柱結(jié)核的主要治療仍是藥物治療,但因腰骶段血流速度慢,藥物到達(dá)此處濃度低,治療效果相對(duì)較差;在保守治療無(wú)效或膿腫較大、死骨、竇道形成、椎體穩(wěn)定性下降及椎管內(nèi)壓迫時(shí),需手術(shù)治療。因前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,處于腹主動(dòng)脈、下腔靜脈與髂總動(dòng)靜脈分叉、骶中動(dòng)靜脈深面,手術(shù)操作難度大,目前手術(shù)方案存在爭(zhēng)議[2]。

側(cè)前方入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)是應(yīng)用較多的術(shù)式,常用Z-plate鋼板固定。但當(dāng)椎體破壞較重,剩余骨質(zhì)高度少于1/3時(shí),螺釘與終板距離小,易切割終板脫出;結(jié)核病灶清除術(shù)后椎體剩余骨質(zhì)厚度及位置均不確定,而Z-plate形態(tài)固定,存在部分釘孔無(wú)法置釘可能;這兩種情況下固定能力減低,出現(xiàn)松動(dòng)、脫出的可能性增大。而為了增加穩(wěn)定性需要跨椎體節(jié)段固定時(shí)必須將鋼板塑形,塑形后的釘孔對(duì)應(yīng)的骨質(zhì)有可能無(wú)法植入恰當(dāng)螺釘;且塑形后鋼板的力學(xué)特性發(fā)生改變。近年來(lái)也有其他作者嘗試應(yīng)用新型內(nèi)植物行前路固定,周忠杰等[4]通過(guò)髂骨植骨單枚皮質(zhì)骨螺釘治療18例腰5/骶1結(jié)核,夏曦等[5]通過(guò)重建鈦版固定治療30例腰骶段結(jié)核,Luo等[6]報(bào)道1例拱形鋼板治療腰骶段結(jié)核,均取得了良好的效果。為了改善側(cè)前路手術(shù)固定的缺點(diǎn),本研究組設(shè)計(jì)了一期側(cè)前路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)[7]。

3.2 側(cè)前路入路雙釘棒固定及后入路術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

側(cè)前方入路視野開(kāi)闊,操作空間大,直視下去除病灶;不易損傷脊髓及神經(jīng)根;不破壞正常后柱結(jié)構(gòu),對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小;通過(guò)植骨內(nèi)固定矯正畸形,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性;一次性完成病灶清除及內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)[8]。本研究使用多軸椎弓根螺釘固定,可以根據(jù)清創(chuàng)后骨質(zhì)條件選擇恰當(dāng)?shù)穆葆敿斑M(jìn)釘方向,選擇合適長(zhǎng)度鈦棒連接,不受鋼板長(zhǎng)度及螺釘孔方向的限制。本研究所用椎弓根螺釘直徑為6.0 mm,上下椎體各2枚,固定強(qiáng)度大;撐開(kāi)矯形后植入鈦籠或髂骨,恢復(fù)脊柱生理曲度,效果滿意。本研究中側(cè)前路雙釘棒組(A組)患者術(shù)前后凸角度為38.2°±11.2°,術(shù)后后凸角度為42.5°±9.6°,較術(shù)前改善。楊斌輝等[9]通過(guò)前路腹膜外途徑Ⅰ期病灶清除、植骨融合、單釘棒內(nèi)固定治療18例腰骶段結(jié)核,無(wú)血管損傷,固定可靠,植骨融合滿意;但單釘棒控制旋轉(zhuǎn)能力相對(duì)較差。本手術(shù)方案也存在一定的弊端:①操作均在血管周圍,需要解剖,操作相對(duì)復(fù)雜,有損傷大血管的風(fēng)險(xiǎn);②釘棒置于髂血管下方,持續(xù)刺激血管,有導(dǎo)致血管壁增厚及梗阻的可能。本組術(shù)后隨訪過(guò)程中未見(jiàn)血管損傷表現(xiàn),考慮因與血管接觸部位為鈦棒光滑,釘棒與椎體較近,血管所受牽拉較少的原因。楊寅等[10]報(bào)道同種方法治療腰骶段結(jié)核8例,其中2例在術(shù)中分離時(shí)出現(xiàn)血管損傷,但術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血管梗阻;提示術(shù)中分離時(shí)應(yīng)該重視血管損傷的可能性;但本手術(shù)方案為新型手術(shù)方案,目前隨訪時(shí)間尚短,需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪;③ 骶1椎體被破壞,剩余骨質(zhì)高度少于1/3時(shí)無(wú)法使用椎弓根螺釘固定。

近年來(lái)較多研究[11-13]采用一期后入路手術(shù)治療腰骶段結(jié)核。后入路解剖及椎弓根螺釘技術(shù)為脊柱外科醫(yī)生所熟悉,操作相對(duì)簡(jiǎn)單;通過(guò)切除后方骨質(zhì)建立通道能夠清除前方病灶并植骨;合并后柱病變時(shí)可以同時(shí)處理;椎弓根螺釘能夠三柱固定,有效矯正后凸;減少了對(duì)腹腔臟器的干擾,手術(shù)創(chuàng)傷小,矯形能力強(qiáng),固定可靠。Pang等[12]報(bào)道一期后路清創(chuàng)植骨融合治療18例腰骶段結(jié)核,隨訪16-36個(gè)月,有效地減輕了疼痛,恢復(fù)神經(jīng)功能,臨床效果滿意。Zeng等[13]報(bào)道一期后路治療19例腰骶段結(jié)核,效果良好。但存在以下缺點(diǎn):①清除遠(yuǎn)處及椎前膿腫難度大,無(wú)法有效清除腰大肌、髂窩膿腫;而病灶清除不徹底是結(jié)核復(fù)發(fā)的重要原因。許建中等[14]分析24例脊柱結(jié)核再手術(shù)的原因,其中9例是因器械難以到達(dá),未徹底清除病灶,導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā);本研究中合并髂窩膿腫患者均位于側(cè)前路雙釘棒組(A組),通過(guò)側(cè)前路手術(shù)徹底清除;②僅破壞前中柱的病例,采用后入路手術(shù)破壞了后方正常結(jié)構(gòu),植骨融合難度增加;③椎旁肌肉的剝離過(guò)多引起肌肉失神經(jīng)化萎縮;④清除病灶時(shí)需繞行脊髓周圍,視野小而深,損傷脊髓可能性大;⑤植入鈦籠或髂骨操作難度較大,精確度低;且如果發(fā)生內(nèi)植物移動(dòng),調(diào)整難度大;⑥病灶與前方血管粘連時(shí),非直視下分離難度及血管損傷可能性大。

也有研究采用側(cè)前路與后路聯(lián)合的方式治療腰骶段結(jié)核,王華鋒等[15]采用一期后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路經(jīng)腹膜后病灶清除治療12例腰骶段脊柱結(jié)核,顯著矯正脊柱畸形,療效滿意,認(rèn)為前后路手術(shù)可以減少單純手術(shù)的弊端;但聯(lián)合手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,出血相對(duì)更多;在復(fù)雜病例的治療中不失為一種治療方法。

3.3 側(cè)前路與后路手術(shù)臨床效果對(duì)比

雖然手術(shù)入路不同,但統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。側(cè)前路手術(shù)出血量低于后路,分析是因?yàn)閭?cè)前方入路僅需切除病灶,而后入路需要將后方椎旁肌肉剝離,椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等正常骨性結(jié)構(gòu)破壞,因此出血量相對(duì)較多。兩組間手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，可能因?yàn)閭?cè)前方入路需要解剖分離前方血管,后入路手術(shù)需要后方組織結(jié)構(gòu)分離,兩者時(shí)間相當(dāng)。兩組病例術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及VAS評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善;兩組患者末次隨訪神經(jīng)功能恢復(fù)及VAS評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且均無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)及竇道形成,說(shuō)明無(wú)論是側(cè)前方入路還是后方入路,只要術(shù)中徹底清除病灶及脊髓減壓,結(jié)合規(guī)范的抗癆治療,均能達(dá)到良好的治療效果?；纬C正方面,兩組術(shù)后前凸角度均較術(shù)前有恢復(fù);末次隨訪前凸角度均有一定程度的丟失,但后路組(B組)丟失角度小于側(cè)前路雙釘棒組(A組),說(shuō)明后入路椎弓根螺釘固定矯形能力及維持矯形能力較側(cè)前方固定能力強(qiáng),考慮與椎弓根螺釘三柱固定相關(guān)。Ma等[16]在比較74例前路固定與83例后路固定的效果后認(rèn)為后路固定矯形及維持矯形的能力較前路固定更好。

綜上,一期側(cè)前方入路病灶清除植骨融合雙釘棒固定術(shù)及一期后入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)均能有效地清除病灶,達(dá)到植骨融合,矯正脊柱后凸畸形;側(cè)前方入路雙釘棒固定手術(shù)時(shí)間略短于后入路,但手術(shù)需解剖腰骶段血管,難度大,且釘棒位于髂血管下方,存在血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察;矯形維持能力稍弱于后入路;在骶骨破壞較多時(shí)難以應(yīng)用。后入路手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,但在前方椎體破壞較多,或合并較大腰大肌膿腫、髂窩膿腫時(shí)無(wú)法有效清除病灶,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),且破壞了椎體后方的正常骨質(zhì)。而針對(duì)具體病例時(shí),應(yīng)具體分析病變及預(yù)固定骨質(zhì)條件,結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

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Comparative study of two different surgical procedures for lumbosacral tuberculosis

ZANG Quanjin,HE Xijing*,LI Haopeng,YANG Pinglin,ZHANG Ting

(SecondDepartmentofOrthopaedics,SecondAffiliatedHospital,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China;*Correspondingauthor,E-mail:xijing_h@vip.tom.com)

ObjectiveTo compare advantages and disadvantages,clinical efficacy of one-stage anterior debridement,bone fusion combined with dual screw-rod construct fixation versus one-stage posterior debridement and bone fusion with pedicle screws in treatment of lumbosacral spinal tuberculosis.MethodsClinical data of 56 patients suffering from lumbosacral tuberculosis from January 2004 to June 2015 were reviewed retrospectively.Among 56 patients,29 patients were treated with one-stage anterior debridement,bone fusion combined with dual screw-rod construct fixation(group A),and 27 patients were treated with one-stage posterior debridement,bone fusion with pedicle screws(group B).The operation time,bleeding volume,hospitalization time,preoperative,postoperative and last follow-up VAS scores,erythrocyte sedimentation rate(ESR),lumbosacral lordosis angle,ASIA grade,bone graft fusion time were recorded and compared between the two groups.The complications were recorded.ResultsThere was no significant difference between the two groups in operation time,bleeding volume,hospitalization time and bone graft fusion time(P>0.05).The ESR,VAS scores were decreased and the lordosis angle was increased in the two groups at one week and the last follow-up after operation(P<0.05).The ASIA grades at the last follow-up were significantly improved in the two groups after operation(P<0.01),and all patients achieved grade E.There was no significant difference in ESR,VAS scores and the lordosis angle between the two groups.There were no serious complications in both groups.ConclusionThe one-stage anterior debridement,bone fusion combined with dual screw-rod construct fixation and one-stage posterior debridement,bone fusion with pedicle screws can achieve satisfactory clinical outcome,but the two surgical programs have their own advantages and disadvantages,so the surgery decision should be based on the disease and the experience of the surgeons for specific cases.

lumbosacral segment; spinal tuberculosis; surgical approach; comparative study

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81571209);陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2016JM8054)

臧全金,男,1982-04生,在讀博士,主治醫(yī)師,E-mail:zangquanjin@qq.com

2017-03-06

R529.2

A

1007-6611(2017)06-0605-07

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.021