抗阻運動對透析低血壓患者血壓變異性及血壓的影響①

劉洋，沙麗艷

抗阻運動對透析低血壓患者血壓變異性及血壓的影響①

劉洋，沙麗艷

目的探討透析中抗阻運動對維持性血液透析頻繁透析低血壓患者的影響。方法便利選取2015年9月至2016年3月接受維持性血液透析治療、治療中頻繁發(fā)生低血壓患者80例，抽簽法分為對照組(n=40)和試驗組(n=40)。兩組均予常規(guī)血液透析護理，試驗組行透析中抗阻運動。12周后比較兩組患者血壓變異性和最低收縮壓、舒張壓。結(jié)果干預(yù)后，試驗組收縮壓變異系數(shù)顯著低于對照組(t=-4.356,P＜0.001)，最低收縮壓、最低舒張壓均顯著高于對照組(t＞4.122,P＜0.001)。結(jié)論透析中抗阻運動能改善血液透析頻繁低血壓患者透析中收縮壓變異性，升高最低血壓。

血液透析；透析低血壓；抗阻運動；血壓變異性

[本文著錄格式]劉洋，沙麗艷.抗阻運動對透析低血壓患者血壓變異性及血壓的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(7)：851-854.

CITED AS：Liu Y,Sha LY.Effects of resistance exercise on blood pressure variability and blood pressure in patients with frequent intradialytic hypotension[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：851-854.

據(jù)2010年全球疾病負擔(dān)研究報道[1]，慢性腎衰竭是位列第18位的死亡原因。截至2014年底，我國在透的血液透析患者近34萬人次[2]。盡管血液透析可有效延緩患者生命，但死亡率依舊很高，心血管疾病是死亡的主要原因[3]。血壓變異性(blood pressure variabi1ity,BPV)是指一定時間內(nèi)血壓的波動程度。國內(nèi)外研究均顯示[4-5]，透析中BPV升高與維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者全因死亡率的風(fēng)險增加有關(guān)。Chang等[6]調(diào)查1844例患者，顯示較頻繁的透析低血壓(intradialytic hypotension,IDH)與高的BPV有關(guān)。以往有研究顯示，腳蹬迷你自行車運動對IDH有一定效果[7-8]，但不易普及。本研究探討抗阻運動對BPV和IDH的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選取2015年9月至2016年3月本院兩所血液透析中心接受MHD治療的患者80例，抽簽法分為對照組(n=40)和試驗組(n=40)，兩組患者分別安置在不同病區(qū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②MHD治療≥3個月，每周3次，每次4 h；③干預(yù)前3個月，1/3透析過程中發(fā)生IDH，透析前收縮壓≥90 mmHg；④病情穩(wěn)定，使用動靜脈瘺透析；⑤研究期間未調(diào)整降壓、升壓藥物(僅在非透析日服用降壓藥物，在透析前或過程中服用升壓藥物)；⑥按照透析室常規(guī)用藥進行治療(左卡尼丁、低分子肝素鈣)；⑦自愿參加本研究。

歐洲最佳實踐指南將IDH定義為[9]：透析期間收縮壓下降超過20 mmHg，或者平均動脈壓下降大于10 mmHg，伴相關(guān)臨床不適癥狀，并需要護理干預(yù)。

本研究IDH定義為：透析期間收縮壓下降超過20 mmHg，伴不適癥狀，包括頭痛、惡心、嘔吐、肌肉抽搐、暈厥等，同時需要護理干預(yù)，如調(diào)節(jié)透析液溫度、調(diào)節(jié)超濾量、回血下機等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢肌肉或關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，肢體活動障礙，不能耐受運動干預(yù)；②嚴(yán)重心腦疾病，如心功能不全、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦卒中等。

1.2 方法

所有患者均采用AK-95金寶血液透析機進行血液透析，透析器、透析干粉、透析管路均為同一廠家生產(chǎn)。

1.2.1 常規(guī)護理

兩組均給予血液透析常規(guī)護理，透析液溫度36～37℃，血流量180～280 ml/min。透析過程中護士每小時測量一次血壓。給予相關(guān)飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給予左卡尼丁注射等。

1.2.2 運動干預(yù)護理

試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，透析中給予抗阻運動干預(yù)12周，每次開始和結(jié)束前各進行熱身及放松運動5 min，正式運動約30 min。

①熱身運動，包括腳踝屈伸旋轉(zhuǎn)、下肢伸展等張運動等，具體強度及方式由患者根據(jù)自身耐受情況選擇。②將彈力繃帶一端固定于床尾，另一端制作成松緊適宜的環(huán)形，纏繞固定于患者前腳掌；患者抵抗繃帶彈力行抗阻足背屈運動，至腳背與小腿間夾角≤90°，然后放松。每分鐘至少20次，運動強度以彈力繃帶被拉伸，同時患者耐受性良好為宜?；颊呱蠙C時開始計時，每15分鐘進行抗阻運動訓(xùn)練3 min，直至透析結(jié)束。護士到時提醒并監(jiān)督患者運動；如患者在運動過程中有任何不適，立即停止運動。③透析后指導(dǎo)患者進行放松運動，主要為旋轉(zhuǎn)腳踝、抖動下肢、屈伸下肢等。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

患者第12周第1次透析時，采用歐姆龍電子血壓計測量肱動脈血壓，記錄上機前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析結(jié)束時)血壓和心率。記錄最低血壓，計算收縮壓、舒張壓的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation,SD)，計算變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(xˉ±s)進行描述，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及相關(guān)臨床指標(biāo)

共3例退出研究。試驗組1例因依從性差退出；對照組2例，1例因住院退出，1例要求退出。共77例完成研究，試驗組39例，對照組38例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前一般資料比較

2.2 BPV

干預(yù)后，兩組收縮壓SD和CV有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，而舒張壓SD和CV無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 透析中最低血壓

試驗組最低收縮壓和最低舒張壓顯著高于對照組(P＜0.001)，心率無明顯改變(P＞0.05)。見表3。

3 討論

高BPV被認(rèn)為是不良預(yù)后因素，與慢性腎臟病的進展有關(guān)，是靶器官損傷的重要指標(biāo)，BPV越大表示靶器官損傷越嚴(yán)重[10]。長期與短期BPV升高均可增加心血管疾病的發(fā)病率及死亡率[11]。透析時高收縮壓BPV和舒張壓BPV是MHD患者發(fā)生心血管事件的主要危險因素[12]。而透析中抗阻運動可對MHD患者產(chǎn)生多種有利影響[13]。

Kutner等[14]發(fā)現(xiàn)，血液透析患者低C反應(yīng)蛋白水平可能與經(jīng)常在休閑時進行體育活動有關(guān)。Liao等[15]研究顯示，透析中有氧蹬車運動可減輕患者炎癥反應(yīng)。Moraes等[16]對37例患者進行為期6個月抗阻運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的C反應(yīng)蛋白水平下降，從而減少血液透析患者炎癥反應(yīng)。陳愛群等[17]發(fā)現(xiàn)，血液透析過程中高收縮壓BPV與C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)。這些研究有助于解釋抗阻運動減少血液透析中收縮壓BPV。

本研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運動對舒張壓BPV改善不顯著，考慮可能與透析中舒張壓BPV的影響因素有關(guān)。此前報道，透析間期體質(zhì)量增長率、平均脫水量是透析中舒張壓BPV的獨立影響因素[5,18]，運動可能對這些影響因素效果不顯著。

本研究顯示，頻繁IDH患者行抗阻運動，可有效提高最低收縮壓和最低舒張壓。頻繁IDH容易引起人造血管血液透析通路血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞；同時可引起患者不適，使透析不能順利進行，嚴(yán)重者誘發(fā)心腦血管意外，甚至導(dǎo)致患者死亡[19-20]；透析過程中最低收縮壓和舒張壓較低，可能增加透析中低血壓風(fēng)險。運動可改善激素分泌?？棺柽\動后去甲腎上腺素和多巴胺含量均顯著增高[21]，二者均有升壓作用，可緩解患者因透析引發(fā)的血壓下降。透析中進行下肢運動，可以刺激骨骼肌機械感受器，刺激肌肉牽張受體，出現(xiàn)運動升壓反射[22]，最終達到減少收縮壓和舒張壓下降的作用，進而降低BPV。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運動未增加患者心率。心率被認(rèn)為是運動強度的評價指標(biāo)，而本研究采用患者可耐受的運動強度；血液透析患者由于疾病原因，身體條件不如健康人，運動強度為低強度，因此心率變化不大。

有文獻報道，相比傳統(tǒng)每周3次/血液透析，每天短時血液透析可以降低透析中BPV及低血壓發(fā)生[23]；雜合式血液凈化治療(液透析濾過、血液灌流和血液透析技術(shù)結(jié)合)可同時改善透析中收縮壓BPV和舒張壓BPV[24]。但上述兩種方法都將增加血液透析患者的經(jīng)濟負擔(dān)?？棺柽\動不僅可以減少患者透析中收縮壓BPV，升高透析中最低收縮壓和最低舒張壓，同時可以鍛煉患者下肢功能，有效增加患者肌肉力量[25]，改善患者因長期活動減少帶來的肌肉萎縮等并發(fā)癥。因此透析中抗阻運動在臨床護理工作中有較好的實用價值，值得臨床推廣使用。

本研究12周干預(yù)僅表現(xiàn)對透析中收縮壓BPV有效，對透析中舒張壓BPV未見效果。未來還需要繼續(xù)進行探索，為降低血液透析患者死亡率提供更佳干預(yù)方案。

表2 兩組干預(yù)后BPV的比較

表3 兩組干預(yù)后最低收縮壓、舒張壓和心率比較

[參考文獻]

[1]Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859)：2095-2128.

[2]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a Cross-sectional survey[J].Lancet,2012, 379(9818)：815-822.

[3]陳楠,史浩.慢性腎臟病患者心血管疾病的現(xiàn)狀與思考[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(7)：499-501.

[4]Flythe JE,Inrig JK,Shafi T,et al.Association of intradialytic blood pressure variability with increased all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with long-term hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,2013,61(6)：966-974.

[5]谷立杰,張郁苒,袁偉杰,等.維持性血液透析患者透析中血壓變異性的相關(guān)因素及其對預(yù)后的影響[J].中華內(nèi)科雜志, 2013,52(6)：453-458.

[6]Chang TI,Flythe JE,Brunelli SM,et al.Visit-to-visit systolic blood pressure variability and outcomes in hemodialysis[J].J Hum Hypertens,2014,28(1)：18-24.

[7]Ookawara S,Miyazawa H,Ito K,et al.Blood volume changes induced by low-intensity intradialytic exercise in long-term hemodialysis patients[J].ASAIO J,2016,62(2)：190-196.

[8]Rogan A,McGregor G,Weston C,et al.Exaggerated blood pressure response to dynamic exercise despite chronic refractory hypotension：results of a human case study[J].BMC Nephrol,2015,16(1)：81.

[9]Kooman J,Basci A,Pizzarelli F,et al.EBPG guideline on haemodynamic instability[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22 (Suppl 2)：ii22-ii44.

[10]徐可.不同劑量纈沙坦對老年糖尿病腎病血液透析患者血壓和血壓變異性的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(20)：5794-5796.

[11]Flythe JE,Brunelli SM.Blood pressure variability among chronic dialysis patients：recent advances in knowledge[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens,2015,24(2)：163-169.

[12]趙海丹,高冬梅,李明旭.血液透析時血壓變異性對維持性血液透析患者心血管事件的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31 (21)：3524-3526.

[13]Chan M,Cheema BS,Fiatarone Singh MA.Progressive resistance training and nutrition in renal failure[J].J Ren Nutr, 2007,17(1)：84-87.

[14]Kutner NG,Zhang R,Huang Y,et al.Lower C-reactive protein and better hemodialysis survival are associated with regular exercise activity：Longitudinal outcomes from the ACTIVE-ADIPOSE special study[J].Hemodial Int,2016,20(3)：473-483.

[15]Liao MT,Liu WC,Lin FH,et al.Intradialytic aerobic cycling exercise alleviates inflammation and improves endothelial progenitor cell count and bone density in hemodialysis patients[J].Medicine(Baltimore),2016,95(27)：e4134.

[16]Moraes C,Marinho SM,da Nobrega AC,et al.Resistance exercise：a strategy to attenuate inflammation and protein-energy wasting in hemodialysis patients?[J].Int Urol Nephrol,2014, 46(8)：1655-1662.

[17]陳愛群,孫穎,王海濤,等.血液透析中血壓變異性及影響因素的初步探討[J].中華腎臟病雜志,2013,29(12)：888-892.

[18]阮春蕓.慢性腎病維持性血液透析患者的血壓變異危險因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(16)：1997-1999.

[19]吳紅蘭,李洪.維持性血液透析患者運動療法健康教育現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國血液凈化,2005,4(5)：283-284.

[20]鄭偉坤,張毅,劉海波,等.低血壓與人造血管血液透析通路血栓形成的相關(guān)性[J].中華腎臟病雜志,2013,29(9)：706-707.

[21]江鐘立,周士枋,勵建安,等.等張運動和抗阻運動對心血管反應(yīng)及相關(guān)激素的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002,17(1)：26-28.

[22]Weiss SA,Blumenthal RS,Sharrett AR,et al.Exercise blood pressure and future cardiovascular death in asymptomatic individuals[J].Circulation,2010,121(19)：2109-2116.

[23]Murashima M,Kumar D,Doyle AM,et al.Comparison of intradialytic blood pressure variability between conventional thrice weekly hemodialysis and short daily hemodialysis[J]. Hemodial Int,2010,14(3)：270-277.

[24]陳潔,劉章鎖.雜合式血液凈化對維持性血液透析患者透析中血壓變異性的影響[J].中國血液凈化,2015,14(12)：723-724,755.

[25]Bessa B,de Oliveira Leal V,Moraes C,et al.Resistance training in hemodialysis patients：a review[J].Rehabil Nurs,2015, 40(2)：111-126.

Effects of Resistance Exercise on Blood Pressure Variability and Blood Pressure in Patients with Frequent Intradialytic Hypotension

LIU Yang,SHA Li-yan
Nursing Department,The Second Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116021,China

SHA Li-yan.E-mail：slydl2007@163.com

ObjectiveTo explore the effects of resistance exercise on intradialytic blood pressure variability and the lowest blood pressure.Methods From September,2015 to March,2016,80 patients with intradialytic hypotension frequently during maintenance hemodialysis were included,and divided into control group(n=40)and intervention group(n=40)by drawing lots.Both groups accepted routine nursing,while the intervention group accepted resistance exercise during hemodialysis.The coefficient of variation(CV)of blood pressure and the lowest blood pressure were compared twelve weeks later.Results The CV of systolic blood pressure was less in the intervention group than in the control group(t=-4.356,P＜0.001),while the lowest blood pressure,both systolic and diastolic,were more(t＞4.122,P＜0.001). Conclusion Resistance exercise may reduce the intradialytic systolic blood pressure variability and increase the lowest blood pressure in patients with frequent intradialytic hypotension.

hemodialysis;intradialytic hypotension;resistance exercise;blood pressure variability

R692.5

A

1006-9771(2017)07-0851-04

2016-12-01

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.025

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部，遼寧大連市116021。作者簡介：劉洋(1992-)，女，漢族，遼寧盤錦市人，碩士研究生，護師，主要研究方向：臨床護理。通訊作者：沙麗艷(1964-)，女，碩士，主任護師。E-mail：slydl2007@163.com。