關(guān)節(jié)鏡下治療急性后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折2例①

徐峰，崔志剛，閔紅巍，亓攀，田罡，馮建璞，劉克敏

關(guān)節(jié)鏡下治療急性后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折2例①

徐峰1,2,3，崔志剛2,3，閔紅巍2,3，亓攀2,3，田罡2,3，馮建璞2,3，劉克敏2,3

目的探討關(guān)節(jié)鏡下鎖扣帶袢雙鈦板固定術(shù)治療急性后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的適應(yīng)癥及效果。方法2014年12月至2015年1月，2例急性后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，術(shù)前完善影像學(xué)檢查及評(píng)估，在關(guān)節(jié)鏡下行復(fù)位及鎖扣帶袢雙鈦板固定，術(shù)后積極康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果成功1例，術(shù)后早期開始康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后3個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。失敗1例，改用空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)后推遲2周開始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4個(gè)月基本恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)論對(duì)于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊體積較大、較為完整的非骨質(zhì)疏松患者，采取關(guān)節(jié)鏡下鎖扣帶袢雙鈦板固定術(shù)可達(dá)到骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

后交叉韌帶；撕脫性骨折；關(guān)節(jié)鏡；鎖扣帶袢雙鈦板

[本文著錄格式]徐峰，崔志剛，閔紅巍，等.關(guān)節(jié)鏡下治療急性后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折2例[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(7)：824-828.

CITED AS：Xu F,Cui ZG,Min HW,et al.Arthroscopic treatment for acute avulsion fracture of posterior cruciate ligament：two cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：824-828.

對(duì)于膝交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，目前多采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線[1-2]、鋼絲[3-4]、空心螺釘[5-7]、錨釘技術(shù)[8]或EndoButton技術(shù)[9-10]等方法治療，而鎖扣帶袢雙鈦板固定技術(shù)(TightRope,Arthrex公司)作為一種新懸吊固定技術(shù)，近年來(lái)多被用于修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)、重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，取得良好臨床效果[11-15]。2014年12月至2015年1月，本科在采用關(guān)節(jié)鏡下雙鈦板固定技術(shù)單獨(dú)治療急性后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折2例，成功1例，失敗1例。相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1，女性，44歲，因騎電動(dòng)車摔傷左膝。查體左膝前方皮膚小片狀淤青、略腫脹，無(wú)破潰；關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，活動(dòng)受限。浮髕試驗(yàn)(+)，前抽屜試驗(yàn)(-)，后抽屜試驗(yàn)(+)。左膝X線平片、CT、MRI顯示：左膝PCL止點(diǎn)撕脫骨折；CT測(cè)量骨折塊大小約23.37×21.86×12.80 mm(圖1)。

病例2，女性，54歲，因騎車摔傷右膝。查體右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，未見(jiàn)皮膚破潰，髕前區(qū)皮膚可見(jiàn)2× 3 cm瘀斑；關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，活動(dòng)受限。浮髕試驗(yàn)(+)，前抽屜試驗(yàn)(-)，后抽屜試驗(yàn)(+)。右膝X線平片、CT示：右膝PCL止點(diǎn)撕脫骨折，CT測(cè)量骨折塊大小約15.48×11.06×4.9 mm(圖2)。

圖1 病例1 CT、MRI資料

圖2 病例2 CT資料

1.2 手術(shù)方法

患者接受硬膜外麻醉，術(shù)前30 min予抗生素。仰臥位，充氣止血帶置于大腿根部，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)，排除其他伴隨病變或損傷。清除血凝塊，顯露PCL止點(diǎn)撕脫骨折部位。

于后內(nèi)側(cè)鄰近股骨髁、關(guān)節(jié)線以上約3 cm，經(jīng)皮導(dǎo)針建立后內(nèi)側(cè)入路。根據(jù)撕脫骨折塊大小和位置，決定是否另建后外側(cè)入路。經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路清理骨折間隙，復(fù)位撕脫骨折塊。

于小腿內(nèi)側(cè)、脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端約20 mm做長(zhǎng)約1.5 cm切口。將脛骨端PCL鉆孔引導(dǎo)器(Arthrex PCL drill guide)插入關(guān)節(jié)內(nèi)，利用其尖部直視下復(fù)位骨折快。鉆頭套筒放置在內(nèi)側(cè)脛骨皮質(zhì)、鵝足上方。穩(wěn)定套筒，關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下，鉆入2.4 mm導(dǎo)針至撕脫骨塊中央，暫時(shí)固定復(fù)位的骨折塊。根據(jù)骨折塊大小，可選擇置入第二枚導(dǎo)針輔助固定。術(shù)中可使用C形臂確定骨折塊復(fù)位及導(dǎo)針固定位置。

中央導(dǎo)針引導(dǎo)下4 mm空心鉆頭鉆孔。小心拔出鉆頭及中央導(dǎo)針。鎳鈦合金導(dǎo)絲圈引導(dǎo)TightRope橢圓鎖扣(oval button)端的牽引線穿過(guò)骨道及骨折塊，至關(guān)節(jié)外；牽拉TightRope牽引線，將橢圓鎖扣穿過(guò)骨道置入關(guān)節(jié)內(nèi)并翻轉(zhuǎn)扣壓于骨折塊表面。拔出臨時(shí)固定的第二枚導(dǎo)針。牽拉、收緊置于脛骨前的可調(diào)節(jié)式線環(huán)圓形鎖扣的收縮線，直到骨折塊復(fù)位。打結(jié)固定收縮線、剪斷尾線。檢查患膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)(-)。

關(guān)節(jié)鏡下檢查骨折塊固定。沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉創(chuàng)口。無(wú)菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。

病例1順利完成手術(shù)(圖3)。病例2在收緊橢圓鎖扣加壓時(shí)，壓碎骨折塊并穿透骨折塊進(jìn)入脛骨隧道內(nèi)，固定失敗(圖4)。改切開復(fù)位，2枚空心螺釘+墊圈內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后行康復(fù)程序[16]。

第一階段(0～6周)行被動(dòng)、主動(dòng)-輔助和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；股四頭肌再學(xué)習(xí)、漸進(jìn)性抗阻、多角度股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；60°-0°閉鏈壓腿(雙側(cè))，近端(髖)漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練等。前3周在康復(fù)師的幫助下，患膝主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到70°，4～6周逐步增加到90°。支具鎖定在0°，扶拐負(fù)重、足尖著地負(fù)重，術(shù)后第2～6周漸進(jìn)性負(fù)重達(dá)到75%。

第二階段(6～12周)強(qiáng)調(diào)漸進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，完全恢復(fù)對(duì)稱被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加肌力及更高水平的神經(jīng)肌肉控制任務(wù)。12周內(nèi)逐漸增加主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常。當(dāng)步行無(wú)疼痛時(shí)，去掉拐杖(6～8周)，逐步達(dá)到全負(fù)重。進(jìn)行輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，多維支撐面上本體感覺(jué)訓(xùn)練等。在評(píng)定基礎(chǔ)上行家庭康復(fù)練習(xí)。

病例2考慮到骨折塊易碎，康復(fù)訓(xùn)練延遲2周。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，病例1恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動(dòng)度，股四頭肌力正常，允許完整膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，無(wú)疼痛或絞索。病例2在術(shù)后4個(gè)月也基本達(dá)到正常膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后復(fù)查X片均未發(fā)現(xiàn)骨折再移位(圖3、圖4)。

圖3 病例1術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片

圖4 病例2術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線影像

3 討論

Horas等[17]和Wajsfisz等[18]報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下使用兩種懸吊固定技術(shù)，suture discs和Mersilene縫線、Endobutton device和double-spike plate，治療PCL撕脫骨折，認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)懸吊固定技術(shù)操作容易，骨折塊壓力分布均勻，能有效維持骨折復(fù)位直至骨愈合，很少會(huì)加重骨折或造成骨折再移位，并有利于恢復(fù)交叉韌帶的長(zhǎng)度，幾乎可以應(yīng)用到任意大小的撕脫骨折塊。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下EndoButton鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療前/后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[9-10]，具有復(fù)位可靠、固定堅(jiān)強(qiáng)、并發(fā)癥少、方便早期康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)[9]，但也指出本術(shù)式不適用于撕脫骨塊直徑小于10 mm的粉碎性骨折治療[10]。

TightRope是一種新的懸吊固定技術(shù)，多被用于前交叉韌帶重建及修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)，并顯示諸多優(yōu)點(diǎn)[11-15]：TightRope雙鈦板具有良好的生物相容性；不影響患者術(shù)后MR檢查；鈦板用高強(qiáng)度Fiberwire線連接，自收緊的可調(diào)節(jié)式線環(huán)鎖扣的無(wú)結(jié)設(shè)計(jì)，增加了操作的簡(jiǎn)便性和固定的穩(wěn)定性；前交叉韌帶重建中TightRope內(nèi)固定較Endobutton內(nèi)固定可減少操作時(shí)間[15]；如果固定失敗容易翻修，不會(huì)影響未來(lái)的手術(shù)；全關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)減少術(shù)后疼痛及皮膚瘢痕；不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定[19]等。

我們使用TightRope雙鈦板治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，發(fā)現(xiàn)除前述優(yōu)點(diǎn)外，還包括手術(shù)全程在關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷的準(zhǔn)確診斷和處理；為實(shí)現(xiàn)骨折塊直視下解剖復(fù)位提供可能，減少術(shù)中透視的使用；置于關(guān)節(jié)外的可調(diào)節(jié)式線環(huán)鎖扣使微創(chuàng)操作更簡(jiǎn)單；減少單純縫線或鋼絲固定對(duì)骨折塊或韌帶加壓過(guò)大，致骨折塊碎裂、韌帶切割[8]，或線結(jié)松弛[1]/斷裂致骨折塊移位、韌帶松弛的并發(fā)癥；避免錨釘脫出[4]、螺釘或鋼絲內(nèi)固定折斷風(fēng)險(xiǎn)等。

正如其他治療技術(shù)一樣，TightRope應(yīng)用也有一定局限性。病例2固定失敗，分析其原因如下。病例2骨折塊體積明顯小于病例1，且骨折塊較薄，厚度不足5 mm；中老年女性患者可能存在一定程度絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；4 mm鉆頭可能導(dǎo)致或加重較薄骨折塊碎裂；過(guò)度收緊鎖扣線環(huán)可能壓碎菲薄的骨折塊。這些都突顯術(shù)前評(píng)估骨折塊大小/厚薄的必要性。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前MRI與三維CT都有較高的診斷及測(cè)量?jī)r(jià)值，術(shù)前MRI可以評(píng)估交叉韌帶的損傷狀況；對(duì)較薄骨折塊(厚度≤5 mm)應(yīng)注意術(shù)中謹(jǐn)慎鉆孔操作及固定加壓力度；術(shù)前做好候選手術(shù)方案的準(zhǔn)備，如空心螺釘加墊圈[5]等，以保證手術(shù)的完成。較小骨折塊或粉碎性骨折應(yīng)慎用TightRope雙鈦板固定，小于交叉韌帶基底附著部的撕脫骨折則可能需要采用交叉韌帶重建技術(shù)[1]。因PCL附著于腘窩深處，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定有相當(dāng)難度和危險(xiǎn)性，要求術(shù)者熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，并對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)后間室有一定經(jīng)驗(yàn)[20-21]。

使用TightRope雙鈦板治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，長(zhǎng)期留置在關(guān)節(jié)內(nèi)外的紐扣鈦板能夠?yàn)楣钦蹚?fù)位后提供持續(xù)加壓固定，但脛骨隧道內(nèi)的Fiberwire線是否會(huì)因反復(fù)摩擦而斷裂，是否會(huì)出現(xiàn)骨吸收[22]、滑入骨隧道[23]、脫落入關(guān)節(jié)[24]，甚至經(jīng)隧道骨折[25]，是否適合伴明顯骨質(zhì)疏松癥的老年患者，還有待更多的研究。

綜上所述，我們認(rèn)為使用TightRope雙鈦板治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的適應(yīng)癥主要包括：①骨折塊有相當(dāng)?shù)捏w積和厚度；②骨折塊較為完整；③骨質(zhì)較好(無(wú)骨質(zhì)疏松)。術(shù)前完善的影像學(xué)檢查及準(zhǔn)確的評(píng)估是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。使用該固定技術(shù)可以達(dá)到撕脫骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，手術(shù)微創(chuàng)有效，有利于早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從本體感覺(jué)恢復(fù)、中樞神經(jīng)重塑及運(yùn)動(dòng)控制三方面進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉功能重塑[26]，以恢復(fù)最佳的膝關(guān)節(jié)功能。

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Arthroscopic Treatment forAcuteAvulsion Fracture of Posterior Cruciate Ligament:Two Cases Report

XU Feng1,2,3,CUI Zhi-gang2,3,MIN Hong-wei2,3,QI Pan2,3,TIAN Gang2,3,FENG Jian-pu2,3,LIU Ke-min2,3
1.Peking University International Hospital,Beijing 102206,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;3.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

LIU Ke-min.E-mail：keminlqliu@sina.com

ObjectiveTo explore the efficacy of arthroscopic treatment for acute avulsion fracture of posterior cruciate ligament(PCL) using double titanium plate TightRope.Methods From December 2014 to January 2015,two cases with acute avulsion fracture of PCL were treated with double titanium plate TightRope under arthroscopy,after assessment of three dimensional reconstructive CT and MRI.Rehabilitation was carried out after operation.Results One case succeeded with double titanium plate TightRope,and rehabilitation could be performed early postoperatively.Another case failed in TightRope fixation,and accepted two internal hollow screws fixation instead.Rehabilitation was delayed until two weeks postoperatively.The function of the knee was satisfactory in the former patient after three months,who could extend the knee in a normal range,without pain or locking.The same effect was gained in the latter patient after four months.Conclusion For acute tibial avulsion fracture of PCL with larger and intact fragment without osteoporosis,arthroscopic restoration and fixation with double titanium plate TightRope offers the opportunity to achieve anatomic reconstruction and rigid fixation for early rehabilitation in adult patients.

posterior cruciate ligament;avulsion fracture;arthroscopy;TightRope

R683.42

B

1006-9771(2017)07-0824-05

2016-09-27

2017-02-23)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.019

1.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京市102206；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：徐峰(1976-)，男，漢族，安徽阜陽(yáng)市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)矯形及骨科康復(fù)。通訊作者：劉克敏，男，漢族，主任醫(yī)師。E-mail：keminlqliu@sina.com。