右美托咪定對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜作用

陳錦源，趙子賢，李娟紅，姚慧文，梁錦堂，黃志文，林福籌，林錦鋒

江門市新會區(qū)人民醫(yī)院//南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科；2輸血科；3檢驗(yàn)科，廣東 江門 529100

右美托咪定對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜作用

陳錦源1，趙子賢2，李娟紅3，姚慧文1，梁錦堂1，黃志文1，林?；I1，林錦鋒1

江門市新會區(qū)人民醫(yī)院//南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科；2輸血科；3檢驗(yàn)科，廣東 江門 529100

目的比較右美托咪定與咪達(dá)唑侖在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果及安全性。方法選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2013年7月～2016年6月收治的124例行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療≥72 h的危重患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（63例）和咪達(dá)唑侖組（61例）進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。兩組均持續(xù)靜脈泵注芬太尼0.7～1.5 mg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜治療，每隔1 h根據(jù)白天及夜間RASS評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)鎮(zhèn)靜深度；按照ICU程序化鎮(zhèn)靜流程，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為白天RASS評分0～-1分，夜間RASS評分-1～-3分。右美托咪定組予右美托咪定（4 μg/mL）于初始20 min緩慢靜脈泵注0.5～1.0 μg/kg負(fù)荷量，繼而以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵注維持，直至獲得滿意的鎮(zhèn)靜目標(biāo)；咪達(dá)唑侖組予咪達(dá)唑侖（1 mg/mL）2～3 mg負(fù)荷量，繼而以0.05 mg·kg-1·h-1靜脈泵注維持，直至獲得滿意的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。記錄患者用藥前后心率、平均動脈壓、譫妄的發(fā)生率、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間。結(jié)果右美托咪定與咪達(dá)唑侖均能使有創(chuàng)機(jī)械通氣患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并且鎮(zhèn)靜效果相似。與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定可縮短機(jī)械通氣時間（119.37±47.76 hvs142.66±43.77 h，t=-2.829，P=0.005），可縮短ICU住院時間（145.08±57.92 hvs172.00±53.69 h，t=-2.682，P=0.008），并且降低譫妄發(fā)生率（9.52%vs32.79%，χ2=10.12，P=0.0015），但顯著增加心動過緩發(fā)生率（22.22%vs4.92%，χ2=7.844，P=0.0051）和低血壓發(fā)生率（22.22%vs8.20%，χ2=4.699，P=0.0302）。結(jié)論右美托咪定用于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果滿意，可縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，降低譫妄發(fā)生率，同時需密切監(jiān)測生命體征，防止心動過緩、低血壓等不良事件的發(fā)生，從而改善危重患者預(yù)后。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；譫妄；有創(chuàng)機(jī)械通氣

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU尤其是機(jī)械通氣患者的基本治療措施，重癥患者受心理、環(huán)境、疾病、藥物等多因素影響, 易誘發(fā)譫妄。譫妄可導(dǎo)致機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院費(fèi)用增加[1-3]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，ICU內(nèi)譫妄發(fā)生率約30%～80%不等[2,4]，譫妄發(fā)生與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療關(guān)系密切。有研究指出譫妄是機(jī)械通氣老年危重癥患者死亡的獨(dú)立危險因素，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合治療是機(jī)械通氣老年危重癥患者譫妄和死亡的獨(dú)立保護(hù)因素[5]。苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物可能增加重癥患者譫妄的發(fā)生，甚至導(dǎo)致其病死率上升[6-7]，可能與其在大腦皮層儲積有關(guān)，盡管如此咪達(dá)唑侖仍是目前ICU最常用的苯二氮卓類藥物，故探尋新的鎮(zhèn)靜藥物達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、減少并發(fā)癥仍是ICU醫(yī)師關(guān)注的問題。

有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在預(yù)防非心臟病術(shù)后老年患者發(fā)生譫妄具有一定作用，有良好安全性及發(fā)展前景[8]，越來越多證據(jù)支持右美托咪定有可能成為ICU防治譫妄的一線選擇[9]。但亦有研究認(rèn)為右美托咪定并不能縮短患者機(jī)械通氣時間，且ICU住院時間延長[10]。目前的指南[11]建議ICU機(jī)械通氣成年患者避免使用苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物，然而右美托咪定能否代替咪達(dá)唑侖目前尚無定論[12-13]。各研究結(jié)論不一，可能因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)不同，或存在不同的機(jī)械通氣方案等因素，應(yīng)謹(jǐn)慎對待。有別于往研究，本研究采用更嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，更少的選擇偏倚，采用單中心開放標(biāo)簽隨機(jī)對照試驗(yàn)方法比較右美托咪定與咪達(dá)唑侖在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選擇廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2013年7月～2016年6月收治的124例患者作為研究對象。男性68例，女性56例；年齡24～92歲，平均年齡68.02±14.86歲；體質(zhì)量63.60±11.37 kg；其中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）29例，急性左心衰11例，重癥肺炎17例，重癥哮喘5例，泌尿系感染14例，急性心肌梗死10例，血流感染7例，多發(fā)傷9例，重癥急性胰腺炎（SAP）5例，農(nóng)藥中毒3例，消化道穿孔 7例，急性化膿性膽管炎2例，重癥恙蟲病5例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），說明兩組資料均衡，具有可比性。

表1 右美托咪定與咪達(dá)唑侖兩組在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者基線特征資料比較

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療≥72 h

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過敏者；使用過抗精神病藥物或催眠藥物、有酗酒史者；年齡＜18周歲者；妊娠及哺乳期婦女；心臟起搏器植入術(shù)者或Ⅱ、Ⅲ級房室傳導(dǎo)阻滯者；嚴(yán)重心動過緩者；嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；重度急性呼吸窘迫綜合癥；嚴(yán)重肝腎功能不全者，有腦血管后遺癥或認(rèn)知功能障礙不可交流者；存在譫妄、酒精戒斷癥狀者；帶經(jīng)口氣管插管進(jìn)入ICU者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途放棄治療者、出院或死亡者；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間行血液凈化治療影響藥物代謝、藥物效果及藥物使用量者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 分組 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組（63例）和咪達(dá)唑侖組（61例）進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。

1.2.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 兩組患者均采用纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，均選用PB840呼吸機(jī)，模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP），肺保護(hù)策略：潮氣量（VT）設(shè)置為6～8 mL/kg，吸呼比（I：E）為1：1.5～2，呼吸頻率12～18次/min，行血?dú)夥治霰O(jiān)測并調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)維持換氣及通氣，留置深靜脈置管進(jìn)行補(bǔ)液，并均予ICU規(guī)范化監(jiān)測及治療；若出現(xiàn)平均動脈壓下降低于65 mmHg，予去甲腎上腺素（0.36 mg/mL）靜脈泵注升壓，維持平均動脈壓不低于65 mmHg；若心率下降低于60次/min，予異丙腎上腺素（0.02 mg/mL）靜脈泵注提高心率不低于60次/min。

1.2.3 聯(lián)合鎮(zhèn)痛 兩組使用芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注鎮(zhèn)痛治療。

1.2.4 實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜計(jì)劃及目標(biāo)為白天Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）0～-1分，夜間RASS-1～-3分。右美托咪定組（63例）給予右美托咪定于初始20 min緩慢靜脈泵注0.5～1.0 μg/kg負(fù)荷量，繼而以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵注維持，直至獲得滿意的目標(biāo)鎮(zhèn)靜；咪達(dá)唑侖組（61例）靜脈注射咪達(dá)唑侖2～3 mg負(fù)荷量，繼而以0.05 mg·kg-1·h-1靜脈泵注維持，直至獲得滿意的目標(biāo)鎮(zhèn)靜。若鎮(zhèn)靜藥物超過治療量，則聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜。兩組每隔1 h根據(jù)白天及夜間RASS評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)鎮(zhèn)靜深度。

1.2.5 每日喚醒及譫妄評估 每日上午7時停用鎮(zhèn)靜藥并喚醒，采用ICU患者意識模糊評估法（CAM-ICU）評估譫妄評分。若患者煩躁不安、譫妄，重新實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛。

1.2.6 脫機(jī)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離 原發(fā)病控制、呼吸及血流動力學(xué)穩(wěn)定，符合上述條件者行自主呼吸試驗(yàn)至少2 h后病情無反復(fù)，予拔除氣管導(dǎo)管脫機(jī)、撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線特征資料 性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分等。

1.3.2 觀察指標(biāo) 有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，譫妄發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率（HR＜60次/min）、低血壓發(fā)生率（平均動脈壓＜65 mmHg）、非計(jì)劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率、轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS Statistics V21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件及對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU醫(yī)生對兩組藥物鎮(zhèn)靜效果滿意度的比較

兩組鎮(zhèn)靜效果滿意度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2），右美托咪定與咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果相近，均能使患者達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。

表2 ICU醫(yī)生對兩組藥物鎮(zhèn)靜效果滿意度的比較（n,%）

2.2 兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、ICU住院時間的比較

與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定可明顯縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較（h，）

表3 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較（h，）

組別n有創(chuàng)機(jī)械通氣時間ICU住院時間右美托咪定組63119.37±47.76145.08±57.92咪達(dá)唑侖組61142.66±43.77172.00±53.69χ2/t-2.829-2.682P0.0050.008

2.3 兩組患者心動過緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、譫妄發(fā)生率的比較

研究結(jié)果顯示右美托咪定組心動過緩、低血壓的發(fā)生率高于咪達(dá)唑侖組（P＜0.05），而譫妄發(fā)生率卻低于咪達(dá)唑侖組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者心動過緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、譫妄發(fā)生率的比較（%，例）

2.4 兩組患者非計(jì)劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率、轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率的比較

兩組患者非計(jì)劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率、轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組患者非計(jì)劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率、轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率的比較(%,n)

3 討論

譫妄是ICU機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥[14]，其與住院死亡率、再住院、出院后認(rèn)識功能障礙密切相關(guān)[15]。ICU機(jī)械通氣患者由于自身嚴(yán)重疾病并身處劇烈應(yīng)激的陌生嘈雜環(huán)境中，適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠有效減輕氣管插管機(jī)械通氣引起的不適，提高對氣管插管機(jī)械通氣的耐受性，減少人機(jī)對抗、消除焦慮，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，改善睡眠，減少痛苦記憶，降低患者代謝率，減少氧耗。相反，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜會使患者生命危險“雪上加霜”，鎮(zhèn)靜不足可引起躁動、譫妄、需氧量增加、人機(jī)對抗、意外拔管等，而長期過度鎮(zhèn)靜可引起呼吸循環(huán)功能紊亂、自我保護(hù)反射削弱、脫機(jī)延遲、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加、ICU住院時間和總住院時間延長等[16]。目前認(rèn)為右美托咪定鎮(zhèn)靜催眠的機(jī)制為其與腦干藍(lán)斑核上產(chǎn)生去甲腎上腺素的神經(jīng)元細(xì)胞膜α2腎上腺素受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)[17-18]。右美托咪定幾乎不引起呼吸抑制，可安全用于機(jī)械通氣和自主呼吸患者，可保留重癥患者清醒意識，容易被喚醒，便于交流及取得其配合，有助于患者撤機(jī)過程中安全使用[19]，提早拔管、撤離呼吸機(jī)[20]。有研究表明，與咪達(dá)唑侖比較，應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更易喚醒，機(jī)械通氣時間也更少[21]；有兩項(xiàng)Meta分析顯示，右美托咪定可以顯著縮短重癥患者的ICU住院時間和機(jī)械通氣時間，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖[15,22]。然而，亦有研究[10]得出相反的結(jié)論，右美托咪定組并未縮短患者機(jī)械通氣時間，且ICU住院時間稍有延長，但28 d病死率明顯低于咪達(dá)唑侖組。這可能與疾病嚴(yán)重程度、病種及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定用于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果滿意，可減少氣管插管機(jī)械通氣時間及ICU住院時間[23]、降低譫妄發(fā)生率[6]，不增加非計(jì)劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率及轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率。由于右美托咪定提高了患者對氣管插管和有創(chuàng)診斷治療技術(shù)過程的耐受，有利于患者與醫(yī)護(hù)人員交流配合，有效改善患者認(rèn)知功能障礙[24]，有助于保持患者自主咳嗽和咳痰的能力，從而降低了機(jī)械通氣患者繼發(fā)肺部感染導(dǎo)致嚴(yán)重院內(nèi)感染的發(fā)生率，不僅減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，還避免了由于呼吸道并發(fā)癥發(fā)生而導(dǎo)致的呼吸治療延長，大大縮短了機(jī)械通氣時間[25]。

另外本研究同時觀察到，較咪達(dá)唑侖，右美托咪定更容易導(dǎo)致出現(xiàn)低血壓、心動過緩，這與既往研究相似[6]。在血容量過低、糖尿病或慢性高血壓以及老年患者中可能預(yù)期會發(fā)生更多的心動過緩和/或血壓過低，且多在注射負(fù)荷劑量時發(fā)生，但能用一般的干預(yù)措施如補(bǔ)液擴(kuò)容、使用去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等藥物即可糾正，停藥后血壓和心率可逐漸恢復(fù)正常，原因是由于右美托咪定使大腦和脊髓中α2受體激動后，降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，抑制神經(jīng)發(fā)出沖動，抑制去甲腎上腺素的釋放導(dǎo)致出現(xiàn)心動過緩、低血壓[26]。

由于右美托咪定的清除率隨著肝臟損傷的嚴(yán)重程度下降，咪達(dá)唑侖注射液經(jīng)肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活，最后自腎臟排出。另外行血液凈化（連續(xù)性腎臟替代治療）對藥物清除存在影響。肝衰竭程度越重越易發(fā)生譫妄[5]，既往的研究并沒有排除這些嚴(yán)重肝腎功能不全或者行血液凈化的患者。故本研究排除這些患者，可以減少選擇偏倚、混雜偏倚。有文章指出相對于其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定是非報銷的昂貴的藥物，盡管應(yīng)用右美托咪定減少譫妄的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣及ICU住院時間，卻未能在住院經(jīng)濟(jì)效益成本中獲益，故是否使用右美托咪定是一個重要的考慮因素[12]。本研究也存在此種局限性，未能對住院經(jīng)濟(jì)效益做出合理研究得出結(jié)論，將來仍需要進(jìn)一步深入的研究探討明確。另外本研究病例數(shù)較少、又為單中心研究，存在一定的局限性。

綜上所述，右美托咪定用于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果滿意，可縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，降低譫妄發(fā)生率，同時需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防治心動過緩、低血壓等不良事件的發(fā)生，從而改善危重患者預(yù)后。

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Effect of dexmedetomidine on patients with invasive mechanical ventilation

CHEN Jinyuan1, ZHAO Zixian2, LI Juanhong3, YAO Huiwen1, LIANG Jintang1, HUANG Zhiwen1, LIN Fuchou1, LIN Jinfeng1
Department of Intensive Care Unit;2Department of Blood Transfusion;3Department of Clinical Laboratory, Jiangmen Xinhui People’s Hospital//Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University, Jiangmen 529100, China

ObjectiveTo explore the effect of dexmedetomidine in patients with invasive mechanical ventilation.MethodsA total of 124 patients receiving invasive mechanical ventilation more than 72 hours in our hospital from July 2013 to June 2016 were enrolled. The patients were randomly divided into 2 groups for sedative treatment. The patients in both groups

continuous intravenous infusion of fentanyl with 0.7～1.5 mg·kg-1·h-1for analgesia. Drug dose was adjusted according to RASS every 1 h to maintain the appropriate sedation depth.Satisfactory sedation target was Richmond agitation-sedation scale(RASS) score 0～-1 during the day, and -1～-3 at night.In dexmedetomidine group, the patients received dexmedetomidine(4 μg/mL) whose loading dose was intravenous pump infusion of 0.5～1.0 μg/kg in first 20 min, followed by continuous pump IV infusion of 0.2～0.7 ug·kg-1·h-1to achieve a goal of satisfactory sedation.In midazolam group, the patients received midazolam (1mg/mL) 2～3 mg intravenously first, then 0.05 mg·kg-1·h-1for maintenance to achieve a goal of satisfactory sedation.Heart rate before and after treatment, mean arterial pressure, the incidence of delirium, duration of mechanical ventilation and ICU stay were recorded.ResultsBoth dexmedetomidine and midazolam gave rise to sedation with same score of analgesia in similar effect. Compared with midazolam, dexmedetomidine dereased duration of invasive mechanical ventilation (119.37±47.76 h vs 142.66±43.77 h,t=-2.829,P=0.005), ICU stay (145.08±57.92 hvs172.00±53.69 h,t=-2.682,P=0.008)and incidence of delirium significantly (9.52%vs32.79%, χ2=10.12,P=0.0015). Dexmedetomidine increased incidence of bradycardia (22.22%1vs4.92%, χ2=7.844,P=0.0051) and hypotension (22.22%vs. 8.20%, χ2=4.699，P=0.0302).ConclusionSedative effects of dexmedetomidine in the ICU patients treated with invasive mechanical ventilation are satisfactory.It can decrease duration of invasive mechanical ventilation, extubation time, ICU stay and incidence of delirium. Vital signs should be monitored to prevent bradycardia, hypotension and other adverse events. It can improve the prognosis of severe patients .

dexmedetomidine; midazolam; delirium; invasive mechanical ventilation

2017-02-05

陳錦源，主治醫(yī)師，E-mail：redredncbi@163.com