醫(yī)保藥品支付：探索仍在路上

文/本刊記者 張曉利 曹凱

醫(yī)保藥品支付：探索仍在路上

文/本刊記者 張曉利 曹凱

醫(yī)保支付價(jià)格如何定、誰(shuí)來(lái)定，怎么調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性成各地藥價(jià)改革探索的著眼點(diǎn)。

2017年，隨著醫(yī)保目錄調(diào)整暫告一個(gè)段落，醫(yī)保藥品費(fèi)用支付成為新的行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)。

長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)醫(yī)保部門給藥品報(bào)銷，是以醫(yī)院市場(chǎng)零售價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)，按比例報(bào)銷，醫(yī)保甲類藥品報(bào)銷比例高于醫(yī)保乙類。而醫(yī)院市場(chǎng)零售價(jià)則掛鉤省級(jí)招標(biāo)，往往是在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上固定加成。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》獲得一份數(shù)年前北京地區(qū)某住院患者結(jié)賬費(fèi)用清單：某品規(guī)左奧硝唑注射液在醫(yī)院的零售價(jià)“134.000元每瓶”，屬于“部分自付”藥品。按照北京醫(yī)保政策，該藥的報(bào)銷比例為90%，患者需要自付10%。

2013年前后，新一輪藥品價(jià)格改革醞釀啟動(dòng)之際，國(guó)家發(fā)改委依然主導(dǎo)藥品價(jià)格管理。“藥品基準(zhǔn)價(jià)”概念經(jīng)由接近國(guó)家發(fā)改委的行業(yè)專家拋出。

國(guó)家發(fā)改委在2013年以前主要通過(guò)最高零售價(jià)管制干預(yù)藥品價(jià)格，涉及兩三千種臨床常用品種。最高零售價(jià)管制始于1990年代后期，當(dāng)時(shí)藥品價(jià)格迅速上漲，患者抱怨，于是國(guó)家發(fā)改委收緊了對(duì)藥價(jià)的管理。發(fā)改委雖然不直接給出藥品的市場(chǎng)零售價(jià)，但是要求醫(yī)院零售價(jià)不能超過(guò)確定的最高零售價(jià)的“天花板”。而且，國(guó)家發(fā)改委為了降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，不時(shí)下調(diào)最高零售價(jià)。

2015年6月1日起，我國(guó)取消絕大部分藥品政府定價(jià)。

20世紀(jì)90年代的藥價(jià)管理收緊，業(yè)界從一開(kāi)始就批評(píng)“過(guò)度干預(yù)藥品市場(chǎng)”。而2013年前后新一輪的藥價(jià)改革，就是希望能弱化政府對(duì)藥價(jià)的過(guò)度干預(yù)。

“政府要改進(jìn)藥品價(jià)格管理方式，弱化對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù)?！眹?guó)家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督司原司長(zhǎng)李鐳2014年在改革醞釀期曾經(jīng)公開(kāi)喊話。

在取消藥品最高零售價(jià)之后，發(fā)改委希望“藥品基準(zhǔn)價(jià)”成為藥品價(jià)格管理的新抓手，“通過(guò)對(duì)藥品實(shí)施定額醫(yī)保支付，患者選擇不同價(jià)格的藥品，超額部分由患者自付，藥企主動(dòng)開(kāi)展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，形成更為合理的藥品價(jià)格?！?/p>

當(dāng)時(shí)國(guó)家發(fā)改委透露出的各種風(fēng)聲，顯示出實(shí)行多年的政府定價(jià)將有大的變化。同時(shí)，一些行業(yè)人士甚至進(jìn)一步期待能夠廢除省級(jí)集中采購(gòu)，把藥品采購(gòu)權(quán)還給醫(yī)院。德國(guó)的參考定價(jià)被引入中國(guó)的行業(yè)討論中——醫(yī)院和藥店完全自主采購(gòu)藥品；醫(yī)保確定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，并以此適度影響市場(chǎng)價(jià)格的形成。

藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索在此起步。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緣起

中國(guó)的藥品八成以上都通過(guò)醫(yī)院銷售。在新一輪藥價(jià)改革之前，醫(yī)院市場(chǎng)藥品零售價(jià)格形成，經(jīng)過(guò)政府層層干預(yù)：國(guó)家發(fā)改委基于成本調(diào)查定價(jià)，確定藥品的最高零售價(jià)；省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織公立醫(yī)院，在最高零售價(jià)下進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，以省級(jí)中標(biāo)價(jià)為醫(yī)院進(jìn)貨價(jià)；省級(jí)招標(biāo)價(jià)固定加成就是醫(yī)院零售價(jià)，也不能超過(guò)最高零售價(jià)。

過(guò)去十多年間，國(guó)家發(fā)改委連續(xù)30多次下調(diào)最高零售價(jià)，省級(jí)招標(biāo)每次都宣稱藥價(jià)大幅下降。業(yè)界則普遍認(rèn)為，降價(jià)不但沒(méi)有解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，反而加劇藥品市場(chǎng)的混亂：價(jià)格虛高藥品，回扣比例依然高企，患者不滿；價(jià)格虛低藥品，企業(yè)供應(yīng)不足，無(wú)藥可用。

社會(huì)上對(duì)于看病難、看病貴抱怨持續(xù)不斷。看病貴直接表現(xiàn)為藥品費(fèi)用在醫(yī)院收入中的占比居高不下，常年高達(dá)45%以上。醫(yī)藥費(fèi)用高企，醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值則相對(duì)被低估，陽(yáng)光收入偏低。藥品銷售收入、藥品回扣逐漸成為醫(yī)生收入的一種扭曲的補(bǔ)償方式。

國(guó)家發(fā)改委作為價(jià)格主管部門，2013年拋出前述“藥品基準(zhǔn)價(jià)”，是希望改變最高零售價(jià)管制。實(shí)際上，省級(jí)招標(biāo)一直在最高零售價(jià)的“天花板”之下運(yùn)行，逐漸自成一套價(jià)格體系，某種程度上已經(jīng)把最高零售價(jià)管制架空。

德國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家大范圍運(yùn)用的仿制藥參考定價(jià)方法，頻頻出現(xiàn)在中國(guó)的行業(yè)討論中。德國(guó)的藥企、醫(yī)院、藥店完全自主經(jīng)營(yíng)藥品自由定價(jià)，但是醫(yī)保部門發(fā)布的參考定價(jià)又能引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格趨向醫(yī)保的期待。

當(dāng)時(shí)，德國(guó)專家也曾專門到國(guó)家發(fā)改委下屬的藥品價(jià)格評(píng)審中心進(jìn)行交流。

在原有管制手段失效的情況下，國(guó)家發(fā)改委似乎有意引入醫(yī)保支付作為手段來(lái)間接調(diào)控價(jià)格。

在《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者曾經(jīng)參加的行業(yè)會(huì)議上，李鐳曾經(jīng)描述過(guò)改革后的新的價(jià)格形成機(jī)制：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有藥品收益權(quán)，可以得到實(shí)際進(jìn)價(jià)與基準(zhǔn)價(jià)格的差價(jià)”；“醫(yī)保部門有支付權(quán)，可按藥品基準(zhǔn)價(jià)格或者一定比例確定具體支付價(jià)格”；“藥企有定價(jià)權(quán)，可高于基準(zhǔn)價(jià)格制定最高零售價(jià)，但高于部分由患者自付”；“患者對(duì)藥品有自主選擇權(quán)”。

不過(guò)，舊的藥品價(jià)格管理機(jī)制形成時(shí)，醫(yī)保制度還在建立之中，藥品和醫(yī)療付費(fèi)遵循傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)。海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院徐文英副教授指出，“醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方”，當(dāng)時(shí)沒(méi)有“太多話語(yǔ)權(quán)”。

隨著基本醫(yī)保的逐漸完善，醫(yī)保逐漸成為醫(yī)療市場(chǎng)的最大付費(fèi)方。但作為付費(fèi)方，醫(yī)保依然無(wú)法參與到藥品價(jià)格博弈中，醫(yī)保只能在發(fā)改委和省級(jí)招標(biāo)基礎(chǔ)上，進(jìn)行付費(fèi)。

隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速飆升，控費(fèi)壓力巨大。作為價(jià)格管理部門，國(guó)家發(fā)改委希望借助醫(yī)保基金的話語(yǔ)權(quán)，以藥品基準(zhǔn)價(jià)為杠桿，撬動(dòng)藥品價(jià)格管理。

不過(guò)，這樣的變化，需要打破現(xiàn)有的藥品零售價(jià)格形成機(jī)制。如果參照德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)改革，這意味著不僅需要放棄最高零售價(jià)管制，甚至還要改變省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)格局。

2014年4月，國(guó)家發(fā)改委率先放開(kāi)低價(jià)藥最高零售價(jià)的管制，藥品價(jià)格改革邁出了一步。

因?yàn)榘l(fā)改委連續(xù)降價(jià)和省級(jí)招標(biāo)持續(xù)壓價(jià)，部分藥品長(zhǎng)期價(jià)格虛低，生產(chǎn)企業(yè)甚至不愿意生產(chǎn)。這類藥品在省級(jí)招標(biāo)中也經(jīng)常流標(biāo)。

當(dāng)時(shí)，以“西藥不超過(guò)3元，中成藥不超過(guò)5元”的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家發(fā)改委遴選出一部分低價(jià)藥品，地方發(fā)改委增補(bǔ)一部分，形成所謂常用低價(jià)藥清單。

低價(jià)藥清單中的藥品，在費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)允許價(jià)格自由浮動(dòng)，也不再納入省級(jí)招標(biāo)管理，“實(shí)行集中掛網(wǎng)”，允許醫(yī)院直接采購(gòu)，讓醫(yī)院和藥企競(jìng)價(jià)。

價(jià)格改革的落地

低價(jià)藥改革落地沒(méi)多久，就在2014年下半年，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司腐敗窩案曝光。

利用藥品定價(jià)權(quán)，價(jià)格管理部門的部分官員給企業(yè)種種方便，涉及藥品價(jià)格管制不同環(huán)節(jié)，比如“單獨(dú)定價(jià)、專利定價(jià)、不納入國(guó)家定價(jià)范疇、減少降價(jià)幅度、上調(diào)價(jià)格、認(rèn)定優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、不執(zhí)行差別定價(jià)”等等。

這一事件加劇了社會(huì)對(duì)政府定價(jià)的不滿。

隨后，藥品價(jià)格改革出現(xiàn)一些變化。2015年5月，國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格文件正式出臺(tái)，主動(dòng)“取消藥品政府定價(jià)”，淡出藥品價(jià)格管理。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng)熊先軍將“取消藥品政府定價(jià)”稱為“驚人之舉”，認(rèn)為“不能理解為因部分人貪腐而被迫放棄權(quán)力或轉(zhuǎn)移權(quán)力”；而是“在藥品領(lǐng)域推進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制與固守計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制兩股力量相互博弈、市場(chǎng)體制暫占上風(fēng)的結(jié)果”。

也就是在2015年5月的價(jià)格改革文件中，藥品基準(zhǔn)價(jià)制定交給了醫(yī)保部門。而且，一直在討論中的“藥品基準(zhǔn)價(jià)”，落地為正式文件上的“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”。

雖然有部門交替，改革的初衷并沒(méi)有變?！笆袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成價(jià)格”“醫(yī)保根據(jù)競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”“探索引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制”，這一系列的理念，依然承接國(guó)家發(fā)改委最初的改革愿景。

按照2015年的醫(yī)改任務(wù)規(guī)劃，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法制訂應(yīng)在當(dāng)年9月完成。經(jīng)過(guò)持續(xù)醞釀，2016年底人社部拿出了一個(gè)征求意見(jiàn)稿，提出了一些基本理念，最終定稿暫未發(fā)布。

除了力推醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，2015年5月落地的價(jià)格改革文件，還提出了“完善藥品采購(gòu)機(jī)制”的改革，提出“分類采購(gòu)”的理念，“合理確定藥品采購(gòu)價(jià)格”，“引導(dǎo)各類市場(chǎng)主體有序競(jìng)爭(zhēng)”。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)一直都是中國(guó)藥品市場(chǎng)價(jià)格形成的關(guān)鍵一環(huán)，被寄予控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的厚望。隨著發(fā)改委退出，省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)際上成為醫(yī)院零售市場(chǎng)價(jià)格形成的最重要機(jī)制。

另外一方面，集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制在英國(guó)、澳大利亞、中國(guó)香港在控制醫(yī)院醫(yī)藥成本上漲方面，展示出其應(yīng)有的績(jī)效。

在藥品招標(biāo)中，藥品分類管理日益明確。除麻醉藥品、第一類精神等特殊藥品外，大部分藥品的最高零售價(jià)管制沒(méi)有了。醫(yī)院市場(chǎng)的藥品供應(yīng)和價(jià)格形成，分類管理非常細(xì)化。

前述低價(jià)藥清單內(nèi)的低價(jià)藥，以及后來(lái)增加進(jìn)去的婦兒?？扑幤泛图本人幤返?，在一定價(jià)格范圍內(nèi)允許醫(yī)院自主掛網(wǎng)采購(gòu)，涉及八九百個(gè)品種。

藥品市場(chǎng)混亂，決策者有意引入醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)控藥品價(jià)格。

專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立國(guó)家談判機(jī)制，與醫(yī)藥企業(yè)談判形成價(jià)格，條件成熟則納入醫(yī)保目錄。因?yàn)獒t(yī)保目錄長(zhǎng)期沒(méi)有調(diào)整，大量藥品沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保支付范圍。2016年，三種專利藥品通過(guò)國(guó)家藥品談判，進(jìn)入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)院可以在國(guó)家談判價(jià)格下直接采購(gòu)。

2017年初，人社部再次遴選44種專利藥和獨(dú)家品種進(jìn)行談判，目前正在進(jìn)行中。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：“在談判合同期內(nèi)，這類藥品原則上也不再議價(jià)，醫(yī)院直接以談判價(jià)購(gòu)進(jìn)”。

當(dāng)然，剩下的常用藥品還是要通過(guò)省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)供應(yīng)。對(duì)于這些品種，醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

2015年出臺(tái)的價(jià)格改革文件，除了發(fā)改委退出，還提出藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品集中采購(gòu)兩個(gè)不同大方向的改革。福建、安徽、浙江等省份則在探索中逐漸積累起來(lái)一些經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際上也基本確立了中短期內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)的基本格局。

二次議價(jià)全面放開(kāi)

在各地價(jià)格改革的探索中，三明醫(yī)改最為矚目。

2013年以前，福建省三明市因?yàn)槿丝诶淆g化、醫(yī)保刺激醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)等多重因素的影響，醫(yī)?；鹆疗鹆思t燈。在引入總額預(yù)付制的同時(shí)，2013年10月，三明醫(yī)改操盤手詹積富開(kāi)始在藥品上做文章。

三明市將福建省集中招標(biāo)采購(gòu)中129個(gè)藥品進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控，“凡是采用重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須備案、報(bào)備”。詹積富長(zhǎng)期在藥監(jiān)部門工作，了解國(guó)內(nèi)一些輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥品價(jià)格虛高、回扣高企、銷量水漲船高的事實(shí)。

除此之外，三明還想在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)生薪酬制度方面進(jìn)行探索，打破以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。這意味著，三明勢(shì)必要把過(guò)去進(jìn)入個(gè)人口袋的藥品回扣拿到醫(yī)院賬面上來(lái)，暗扣變明扣，用于增加醫(yī)生薪酬。

同時(shí)，醫(yī)保和價(jià)格部門調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提升醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值，把這一新的格局固化下來(lái)。

然而問(wèn)題在于，2000年前后，政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院藥品招標(biāo)開(kāi)始建立起來(lái)后，醫(yī)院實(shí)際上把藥品的完整采購(gòu)權(quán)部分轉(zhuǎn)交給主管部門。在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院只能按照省級(jí)中標(biāo)價(jià)遴選采購(gòu)中標(biāo)藥品，并且醫(yī)院也只能在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上固定加成15%銷售給患者。

當(dāng)然，自從有了集中招標(biāo)以后，一部分醫(yī)院就希望收回更多采購(gòu)自主權(quán)。二次議價(jià)一直就是業(yè)內(nèi)討論的替代方案：省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)決定醫(yī)院零售價(jià)；醫(yī)院再與企業(yè)進(jìn)行議價(jià)，拿到較低的進(jìn)貨價(jià)；零售價(jià)和進(jìn)貨價(jià)的差價(jià)歸醫(yī)院。

而且，藥品回扣高企成為公開(kāi)的潛規(guī)則，證明二次議價(jià)有壓價(jià)空間。只是，二次議價(jià)過(guò)去一直沒(méi)有放開(kāi)，醫(yī)院也只能改頭換面探索。因?yàn)橹鞴懿块T和監(jiān)察部門的嚴(yán)格管理，二次議價(jià)在各地其實(shí)是不能輕易觸碰的紅線。

當(dāng)時(shí)，三明也只能以公立醫(yī)院聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)展開(kāi)探索，并且由不同于其他地區(qū)的機(jī)構(gòu)——“醫(yī)療保障基金管理中心”來(lái)進(jìn)行操作。聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)方法簡(jiǎn)單明了，市級(jí)醫(yī)療保障基金管理中心匯總醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃，再將采購(gòu)藥品的目錄發(fā)布在網(wǎng)上；藥品生產(chǎn)企業(yè)報(bào)送品種、價(jià)格、指定配送商等材料，市醫(yī)管中心和監(jiān)察部門按低價(jià)中標(biāo)原則遴選企業(yè)；醫(yī)院根據(jù)遴選結(jié)果，向指定配送商采購(gòu)藥品。

而且，中心與配送企業(yè)結(jié)算藥品貸款，限價(jià)采購(gòu)結(jié)余按照一定考核機(jī)制發(fā)放給醫(yī)院，醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間沒(méi)有資金往來(lái)。

不過(guò)，三明的市級(jí)限價(jià)采購(gòu)打破了過(guò)去的利益格局，一方面要承受得住“二次議價(jià)”的質(zhì)疑，另一方面要妥善安撫醫(yī)院和醫(yī)生。

“當(dāng)時(shí)壓力還是挺大的”，詹積富回顧說(shuō)。

同時(shí)，隨著新一輪醫(yī)改在全國(guó)的推進(jìn)，以藥品零差率為特征的醫(yī)藥分開(kāi)改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整同步推進(jìn)。越來(lái)越多的地方主動(dòng)選擇二次議價(jià)，不必再像三明那樣改頭換面探索。

2015年7月，浙江杭州、甬州、紹興、溫州四地試點(diǎn)，放開(kāi)二次議價(jià)：允許醫(yī)院以市為單位在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)上與企業(yè)再次議價(jià)，談判確定更低的藥品進(jìn)貨價(jià)。為了強(qiáng)化監(jiān)管，二次議價(jià)必須通過(guò)省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行操作，嚴(yán)禁網(wǎng)下采購(gòu)。

在溫州試點(diǎn)中，醫(yī)院在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上與藥企就“帶量采購(gòu)、以量換價(jià)”進(jìn)行磋商，“砍價(jià)”的收益全額上繳同級(jí)財(cái)政，由同級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌對(duì)試點(diǎn)單位考核后進(jìn)行補(bǔ)償。

“這些補(bǔ)償費(fèi)用在一定程度上彌補(bǔ)了藥品零差率改革帶來(lái)的損失。”溫州市蒼南縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)郭廷建告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》。

“二次議價(jià)基本上是擋不住了，而且還要鼓勵(lì)這么去做。”網(wǎng)名“點(diǎn)蒼鶴”的醫(yī)藥行業(yè)咨詢專家介紹。

目前的二次議價(jià)主要是由縣市級(jí)衛(wèi)生部門組織醫(yī)院。省級(jí)招標(biāo)以后被廢除的縣市級(jí)招標(biāo)辦，“現(xiàn)在又恢復(fù)”。在一些地區(qū)，有些大型公立醫(yī)院也自行組織二次議價(jià)，以藥房托管或者藥品供應(yīng)鏈管理名義進(jìn)行。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)綁定省級(jí)中標(biāo)價(jià)

二次議價(jià)和低價(jià)藥醫(yī)院自由采購(gòu)，實(shí)際上已經(jīng)沖擊到過(guò)去的省級(jí)招標(biāo)。省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)出現(xiàn)一些新變化。

醫(yī)改試點(diǎn)省份安徽省在省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)的探索比較快。2014年，安徽較早將基藥目錄、醫(yī)保目錄、醫(yī)院常用藥品進(jìn)行合并，確定新的招標(biāo)目錄，實(shí)質(zhì)合并了基藥招標(biāo)；基藥招標(biāo)中使用的雙信封制普遍推開(kāi)了。

另外，隨著常用低價(jià)藥等部分品種被剝離，現(xiàn)在的省級(jí)招標(biāo)品種范圍實(shí)際縮小了。

前述醫(yī)藥行業(yè)咨詢專家指出，很多省市進(jìn)入招標(biāo)目錄藥品通常是，“廠家大于等于3個(gè)”，“用量比較大”；而且，“根據(jù)上一年度的采購(gòu)金額的排序，前面大約80%基本上都進(jìn)入了招標(biāo)目錄”；而“后20%基本上都用量比較小，就進(jìn)入直接掛網(wǎng)”。

同時(shí)，省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)引入了價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。所謂價(jià)格聯(lián)動(dòng)，就是每省的省級(jí)招標(biāo)會(huì)參考周邊省份的藥品中標(biāo)價(jià)，尤其是要求企業(yè)在本省的價(jià)格與周邊省份的最低價(jià)聯(lián)動(dòng)：一旦企業(yè)在外省給出更低的價(jià)格，也必須在本省給出同樣的價(jià)格。

因此，中標(biāo)價(jià)格也不再是一次中標(biāo)管三年五年，而是越來(lái)越強(qiáng)調(diào)價(jià)格跟進(jìn)周邊省份中標(biāo)價(jià)。6月9日，上海藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)發(fā)布消息要求，上海的中標(biāo)價(jià)要與周邊15個(gè)省的最低價(jià)按照一定的計(jì)算公式聯(lián)動(dòng)起來(lái)。

有行業(yè)媒體梳理指出，上海的價(jià)格聯(lián)動(dòng)涉及多達(dá)560多種藥品。一旦周邊省份把上述藥品壓到更低的價(jià)格水平，上海也要?jiǎng)討B(tài)跟進(jìn)調(diào)低。這就意味著，中標(biāo)價(jià)隨時(shí)都可能調(diào)整。

如今，省級(jí)中標(biāo)價(jià)本身也發(fā)生了一些變化。醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)不再是省級(jí)中標(biāo)價(jià)，而是二次議價(jià)確定的實(shí)際交易價(jià)格。省級(jí)中標(biāo)價(jià)還是有限價(jià)性質(zhì)，二次議價(jià)不能超過(guò)省級(jí)中標(biāo)價(jià)。同時(shí)，省級(jí)中標(biāo)價(jià)還是醫(yī)院端的零售價(jià)，尤其是在實(shí)行零差率之后。

在醫(yī)保按項(xiàng)目支付的大背景下，醫(yī)保支付雖然以醫(yī)院零售價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)也是綁定省級(jí)中標(biāo)價(jià)。醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去并沒(méi)有跟醫(yī)院零售價(jià)、省級(jí)中標(biāo)價(jià)區(qū)分開(kāi)來(lái)。

隨著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的探索推進(jìn)，在一些省份，兩者逐漸分開(kāi)，浙江和福建兩地較為典型。

陳昊告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，浙江2015年第一輪的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以2014年中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)；因?yàn)橹袠?biāo)價(jià)現(xiàn)在是不停調(diào)整的，第二輪調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則以上一年的中標(biāo)價(jià)為下一輪的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不停滾動(dòng)。

而且，浙江的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)則由醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會(huì)議制定。按照浙江的價(jià)格改革文件，聯(lián)席會(huì)議不僅有醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等政府部門參與，還有定點(diǎn)醫(yī)院、藥企、參保人員代表參與。

隨著三明模式擴(kuò)展到福建省，福建的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也與中標(biāo)價(jià)分離，運(yùn)用最高限價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)醫(yī)院采購(gòu)行為。福建省級(jí)平臺(tái)上，同一組藥品內(nèi)有3個(gè)以上中標(biāo)價(jià)，醫(yī)保以最低中標(biāo)價(jià)為醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，同時(shí)設(shè)置最高限價(jià)。

“醫(yī)院在掛網(wǎng)價(jià)藥品中選擇范圍比較廣，醫(yī)保設(shè)置最高限價(jià)杠桿，引導(dǎo)醫(yī)院合理選擇藥品；醫(yī)保設(shè)置醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)杠桿，鼓勵(lì)醫(yī)院在自主采購(gòu)時(shí)，與藥企談判，降低藥價(jià)?！毙袠I(yè)研究專家應(yīng)亞珍指出。

然而，盡管醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和中標(biāo)價(jià)已經(jīng)逐漸區(qū)分開(kāi)來(lái)，但當(dāng)前醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確立，跟省級(jí)招標(biāo)仍無(wú)法徹底脫離。即使在浙江和福建，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和省級(jí)中標(biāo)價(jià)也并未徹底走向脫鉤。

而且，在很多地方，在藥品零差價(jià)以后，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)甚至直接對(duì)接省級(jí)中標(biāo)價(jià)，然后醫(yī)保按比例支付，比如安徽。

2015年以后，新的藥品價(jià)格形成機(jī)制日漸明確。發(fā)改委淡出以后，盡管有二次議價(jià)、低價(jià)藥自主采購(gòu)等沖擊，省級(jí)招標(biāo)在大部分藥品價(jià)格形成中依然占據(jù)核心地位。寄予厚望的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)雖已在慢慢成形中，但仍須掛鉤省級(jí)中標(biāo)價(jià)，對(duì)藥品價(jià)格形成影響有限。這與李鐳2014年對(duì)新的藥品價(jià)格形成機(jī)制的預(yù)期，還有較大落差。