糖化血紅蛋白水平在急性心肌梗死患者中的預(yù)后意義

唐男男，方愛(ài)娟，孫步高，孫軼

糖化血紅蛋白水平在急性心肌梗死患者中的預(yù)后意義

唐男男，方愛(ài)娟，孫步高，孫軼

目的：探索糖化血紅蛋白（HbA1c）水平在急性心肌梗死患者中與預(yù)后的關(guān)系。

方法：回顧性分析1 952例急性心肌梗死患者，根據(jù)既往病史及HbA1c水平分為四組：已診斷糖尿病組（既往有糖尿病病史或應(yīng)用降糖藥物）492例、新診斷糖尿病組（住院期間診斷糖尿病，HbA1c≥6.5%）128例、糖尿病前期組（HbA1c 5.7%～6.4%）783例和非糖尿病組（HbA1c <5.7%）549例，隨訪25.6個(gè)月，以單因素和多因素分析法評(píng)估四組間住院及隨訪期間預(yù)后的差異。

結(jié)果：住院期間上述四組患者的死亡率分別是4.88%、3.91%、3.96%和2.91%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.435）。隨著HbA1c水平的升高，全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院率均升高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組復(fù)合終點(diǎn)主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率分別是39.84%、35.94%、33.97%和27.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。以非糖尿病組為對(duì)照，其他三組的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）分別是1.33（1.05~1.69）、1.45（0.97~2.18）和1.71（1.32~2.22），趨勢(shì)P值為<0.001。經(jīng)基線各項(xiàng)其他指標(biāo)校正后，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（趨勢(shì)P值為0.008）。

結(jié)論：急性心肌梗死患者隨訪期間MACE發(fā)生率隨著HbA1c水平的升高而升高，但未發(fā)現(xiàn)其與住院死亡率的關(guān)系。對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)常規(guī)篩查HbA1c，必要時(shí)可適當(dāng)進(jìn)行生活方式或藥物的干預(yù)。

心肌梗死；糖尿??；預(yù)后

高血糖在急性心肌梗死患者中已經(jīng)被證明是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。急性心肌梗死出現(xiàn)高血糖可能意味其合并糖尿病[2]。急性心肌梗死患者在心肌梗死急性期血糖常常應(yīng)激升高，因而不適宜應(yīng)用血糖診斷糖尿病。糖化血紅蛋白（HbA1c）反映既往2~3個(gè)月的血糖水平，常常作為長(zhǎng)期血糖代謝情況的指標(biāo)，并且自2010年起可以用來(lái)診斷糖尿病[3]。HbA1c在糖尿病或非糖尿病人群中均具有預(yù)后價(jià)值，并且與急性心肌梗死患者的住院及長(zhǎng)期死亡率相關(guān)[4]。然而部分研究的結(jié)論與之不一致[5]，并且鮮有研究關(guān)注HbA1c水平在中國(guó)人群中的預(yù)后意義，國(guó)內(nèi)僅有的研究發(fā)現(xiàn)HbA1c與急性心肌梗死患者的短期預(yù)后無(wú)關(guān)[6]，但無(wú)長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)。因此本研究回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者，旨在探索HbA1c在這部分人群中的預(yù)后意義。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性收集2013-01至2016-01南京鼓樓醫(yī)院確診急性心肌梗死的患者1 952例，根據(jù)既往病史及HbA1c水平分為四組：（1）已診斷糖尿病組（既往有糖尿病病史或應(yīng)用降糖藥物）492例，平均年齡（67.15±12.62）歲，男性占84.35%；（2）新診斷糖尿病組（住院期間診斷糖尿病，HbA1c≥6.5%）128例，平均年齡（66.53±12.11）歲，男性占83.59%；（3）糖尿病前期組（HbA1c 5.7%~6.4%）783例， 平 均 年 齡（65.76±11.38）歲， 男 性 占 80.33%；（4）非糖尿病組（HbA1c <5.7%）549例，平均年齡（61.42±12.67）歲，男性占79.23%。

方法：收集所有患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、輔助檢查、病史及診斷資料，統(tǒng)計(jì)住院期間死亡率及再次住院資料，并于出院當(dāng)天對(duì)所有患者開始通過(guò)電話、門診復(fù)診進(jìn)行隨訪至2016-06。主要終點(diǎn)事件為隨訪期間的主要不良心臟事件（MACE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院。次要終點(diǎn)事件包括住院死亡，隨訪期間的全因死亡、非致死性心肌梗死和再住院。再住院定義為因藥物無(wú)法控制的心絞痛、心力衰竭或心律失常住院。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0處理。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，分類變量以例數(shù)（百分比）表示。連續(xù)變量資料行方差分析，分類變量行卡方檢驗(yàn)，多組比較采用Bonferronni法進(jìn)行校正。以非糖尿病組作為對(duì)照組，應(yīng)用單因素分析比較已診斷糖尿病、新診斷糖尿病和糖尿病前期與終點(diǎn)事件的關(guān)系，結(jié)果用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）表示，并將基線資料納入Logistic模型行多因素分析進(jìn)一步比較各組患者隨訪期間MACE的發(fā)生率。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在1 952例急性心肌梗死患者中，有1 460例既往無(wú)糖尿病病史，占74.80%。而其中有128例住院期間新診斷糖尿病，占無(wú)糖尿病病史患者的8.77%；783例診斷糖尿病前期，占53.63%?；€資料如表1所示，糖尿病組患者年齡較大、Killip分級(jí)較高、心功能較差（P均≤0.001），并且隨著HbA1c水平的升高，血糖及總膽固醇水平均升高（P均<0.001）。此外，HbA1c水平較高的患者院內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的比例更低、住院天數(shù)更長(zhǎng)（P均<0.05）。其他各基線資料組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

表1 四組患者的基線資料（±s）

住院期間上述四組患者的死亡率分別是4.88%、3.91%、3.96%和2.91%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在平均25.6個(gè)月的隨訪過(guò)程中，隨著HbA1c水平的升高，全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院率均升高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。四組復(fù)合終點(diǎn)MACE發(fā)生率分別為39.84%、35.94%、33.97%和27.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

表2 四組患者隨訪資料[例 (%)]

以非糖尿病組為對(duì)照，其他三組的OR及95%CI分別是1.33 （1.05~1.69）、1.45（0.97~2.18）和1.71（1.32~2.22），趨勢(shì)P值<0.001。經(jīng)基線各項(xiàng)其他指標(biāo)校正后，其他三組相比較非糖尿病組的OR及95%CI分別是1.15（1.03~1.58）、1.32（0.91~1.85）和1.52（1.14~1.92），差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（趨勢(shì)P值為0.008）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在既往無(wú)糖尿病病史的急性心肌梗死中，有近10%的患者新診斷糖尿病，而糖尿病前期的患者則超過(guò)50%，這一比例與國(guó)內(nèi)外應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病的研究相似[5,7,8]。而在急性心肌梗死人群中應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)，25%的急性心肌梗死患者住院期間新診斷糖尿病，而糖尿病前期的患者則占40%[2]。在疾病的急性期，血糖常常應(yīng)激升高，可能高估新診斷糖尿病的比例。HbA1c反映長(zhǎng)期血糖代謝的情況，代表既往2~3個(gè)月的血糖水平，不受應(yīng)激和近期飲食的影響；可以在任何時(shí)間檢測(cè)，不需要患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，因此心肌梗死急性期應(yīng)用HbA1c進(jìn)行糖尿病的診斷可能更加合適。

目前指南建議HbA1c≥6.5%診斷臨床糖尿病，而5.7%~6.4%則考慮診斷糖尿病前期。本研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病組比較，糖尿病前期組、新診斷糖尿病組和已診斷糖尿病組的MACE發(fā)生率依次升高，即使經(jīng)多因素模型校正，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HbA1c水平對(duì)急性心肌梗死患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用，即HbA1c水平越高，患者預(yù)后越差。這與國(guó)外多個(gè)Meta分析的結(jié)果相一致[9,10]。HbA1c同時(shí)可以作為篩查糖尿病高危人群的指標(biāo)[11]，并且有研究指出糖尿病前期患者預(yù)后較差的原因可能與其較高的糖尿病發(fā)病率有關(guān)[4]。此外，本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖尿病前期患者的基線情況相對(duì)較差，這可能也是這部分患者預(yù)后較差的原因。但基線資料校正后的多因素模型仍提示HbA1c與長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，提示可能存在其他較為復(fù)雜的機(jī)制。研究表明較高的HbA1c水平是長(zhǎng)期胰島素抵抗的結(jié)果，在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程可能引起血脂紊亂、高凝血癥及局部的炎癥反應(yīng)，并最終影響心血管系統(tǒng)[12,13]。糖尿病患者在診斷時(shí)血糖常常已升高數(shù)年，一些急性大血管病變，如腦卒中及心肌梗死，可能是一些糖尿病患者的首發(fā)癥狀[5]。本研究中就有近10%的患者因心肌梗死住院后才發(fā)現(xiàn)合并糖尿病。而糖尿病除了本身可加重急性心肌梗死患者病情，也可以對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的預(yù)后產(chǎn)生影響[14]。在本研究中，HbA1c越高的患者院內(nèi)接受PCI的比例越低，這可能與其冠狀動(dòng)脈病變更復(fù)雜有關(guān)[15]。此外，有研究表明糖尿病前期同樣也是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。但在急性心肌梗死人群中，糖尿病前期對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用不同，研究的結(jié)論也不太一致[7,8,17]。在本研究中，糖尿病前期組的急性心肌梗死患者其住院死亡率及長(zhǎng)期死亡率均與非糖尿病組相似，但復(fù)合終點(diǎn)MACE卻顯著高于非糖尿病組，提示前者未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能是隨訪時(shí)間不夠或樣本量較小。由于相當(dāng)一部分急性心肌梗死患者既往未發(fā)現(xiàn)糖尿病，并且新診斷的糖尿病及糖尿病前期患者其預(yù)后均較差，因此在急性心肌梗死人群中應(yīng)常規(guī)篩查HbA1c，并且采取相應(yīng)的干預(yù)措施。有研究報(bào)道，二甲雙胍可以降低非糖尿病人群的糖尿病發(fā)生率，并且有可能改善這部分人群的預(yù)后[18]。但冠心病患者應(yīng)用極化液控制血糖并未降低其死亡率[19]。因此，對(duì)于糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式或者降糖藥物的干預(yù)能否獲益仍是未知，尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本研究通過(guò)回顧性分析1 952例急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于非糖尿病組患者，糖尿病前期組、新診斷糖尿病組及已診斷糖尿病組的患者隨訪期間MACE發(fā)生率依次升高，但四組間的住院死亡率及長(zhǎng)期死亡率無(wú)明顯差異，提示急性心肌梗死患者的MACE發(fā)生率與HbA1c存在線性關(guān)系。對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)常規(guī)篩查HbA1c，必要時(shí)可適當(dāng)進(jìn)行生活方式或藥物的干預(yù)。但由于樣本量相對(duì)較小，并且是回顧性研究，本研究結(jié)論還需要大樣本的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 王明慧, 卜海偉, 孫王樂(lè)賢, 等. 不合并糖尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者入院血糖與遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性分析. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2016, 31: 970-975.

[2] Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet, 2002, 359: 2140-2144.

[3] Association AD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2010, 33( Supp11): S62-69.

[4] Timmer JR, Hoekstra M, Nijsten MW, et al. Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Circulation, 2011, 124: 704-711.

[5] Aggarwal B, Shah GK, Randhawa M, et al. Utility of glycated hemoglobin for assessment of glucose metabolism in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol, 2016, 117: 749-753.

[6] Tian L, Zhu J, Liu L, et al. Hemoglobin A1c and short-term outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty: an observational multicenter study. Coron Artery Dis, 2013, 24: 16-22.

[7] Tian L, Zhu J, Liu L, et al. Prediabetes and short-term outcomes in nondiabetic patients after acute ST-elevation myocardial infarction. Cardiology, 2014, 127: 55-61.

[8] Shin D, Ahn J, Cha KS, et al. Impact of initial glycosylated hemoglobin level on cardiovascular outcomes in prediabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis, 2016, 27: 40-46.

[9] Liu Y, Yang YM, Zhu J, et al. Prognostic significance of hemoglobin A1c level in patients hospitalized with coronary artery disease. A systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10: 98.

[10] Xu X, Wang R, Wang Y, et al. Glycosylated hemoglobin levels and clinical outcomes in diabetic patients receiving percutaneous coronary interventions: a meta-analysis of cohort studies. Int J Cardiol, 2015, 190: 143-147.

[11] Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med, 2010, 362: 800-811.

[12] Bansilal S, Farkouh ME, Fuster V. Role of insulin resistance and hyperglycemia in the development of atherosclerosis. Am J Cardiol, 2007, 99: 6B-14B.

[13] Geng J, Lu W, Hu T, et al. Subclinical hyperthyroidism increases risk of coronary heart disease events in type 2 diabetes mellitus. Endocrine, 2015, 49: 557-559.

[14] Anderson HV, Shaw RE, Brindis RG, et al. Risk-adjusted mortality analysis of percutaneous coronary interventions by American College of Cardiology/American Heart Association guidelines recommendations. Am J Cardiol, 2007, 99: 189-196.

[15] 高閱春, 何繼強(qiáng), 姜騰勇, 等. 冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 27: 178-181.

[16] DeFronzo RA, Abdul-Ghani M. Assessment and treatment of cardiovascular risk in prediabetes: impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Am J Cardiol, 2011, 108: 3B-24B.

[17] Rebnord EW, Pedersen ER, Strand E, et al. Glycated hemoglobin and long-term prognosis in patients with suspected stable angina pectoris without diabetes mellitus: a prospective cohort study. Atherosclerosis, 2015, 240: 115-120.

[18] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002, 346: 393-403.

[19] Jin PY, Zhang HS, Guo XY, et al. Glucose-insulin-potassium therapy in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord, 2014, 14: 169.

The Prognostic Value of Glycated Haemoglobin in Patients With Acute Myocardial Infarction

TANG Nan-nan, FANG Ai-juan, SUN Bu-gao, SUN Yi.
Division of Cardiac Function, Nanjing Xianlin Drum Tower Hospital, Nanjing (210000), Jiangsu, China

SUN Bu-gao, Email: sunbugaonj2008@163.com

Objective: To evaluate the prognostic value of glycated haemoglobin (HbA1c) in patients with acute myocardial infarction (AMI).

Methods: A total of 1952 AMI patients were retrospectively studied. Based on medical history and HbA1c level, the patients were divided into 4 groups: Diabetes mellitus (DM) group, the patients with known DM or taking hypoglycemic drugs, n=492, Newly diagnosed DM group, MD was diagnosed during hospital stay and HbA1c≥6.5%, n=128, Pre-DM group, HbA1c 5.7%-6.4%, n=783 and Non-DM group, HbA1c<5.7%, n=549. The patients were followed-up for 25.6 months, prognostic differences during hospital stay and follow-up period were assessed by single- and multi-factor analysis.

Results: The in-hospital mortality in DM group, Newly diagnosed DM group, Pre-DM group and Non-DM group were 4.88%, 3.91%, 3.96% and 2.91% respectively, P=0.435. As HbA1c level increasing, the incidences of all-cause mortality, nonfatal MI and re-hospitalization were elevating, while the differences among groups were similar. The incidences of major adverse cardiovascular events (MACE) in above 4 groups were 39.84%, 35.94%, 33.97% and 27.87% respectively, P=0.001. Compared with Non-DM group, MACE incidences in the other 3 groups were as OR=1.33, 95% CI 1.05-1.69, OR=1.45, 95% CI 0.97-2.18 and OR=1.71, 95% CI 1.32-2.22 respectively, Ptrend<0.001; with adjusted baseline parameters, Ptrend=0.008.

Conclusion: In our research, MACE incidence was increasing upon HbA1c level elevating in AMI patients and it was not related to in-hospital death. HbA1c level should be screened in AMI patients, lifestyle and drug intervention could be used as necessity.

Myocardial infarction; Prognosis (Chinese Circulation Journal, 2017,32:642.)

2016-09-01）

（編輯：漆利萍）

210000 江蘇省，南京市仙林鼓樓醫(yī)院 心功能室（唐男男、孫軼），南京鼓樓醫(yī)院（方愛(ài)娟、孫步高）

唐男男 住院醫(yī)師 學(xué)士 研究方向：冠心病 Email: gj885258@163.com 通訊作者：孫步高 Email：sunbugaonj2008@163.com

R542

A

1000-3614（2017）07-0642-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.005