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    PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值分析

    2017-07-31 18:32:42張偉艷伍琰玲祝茂仙吳惠萍
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2017年6期
    關(guān)鍵詞:全院住院量表

    張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

    PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值分析

    張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

    減少住院患者跌倒發(fā)生率是中國(guó)醫(yī)院患者安全目標(biāo),也是國(guó)際JCI 認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的患者安全目標(biāo)[1]。住院患者跌倒是醫(yī)院常見(jiàn)的不良事件之一,據(jù)報(bào)道,每年每例住院患者會(huì)發(fā)生1.4次跌倒[2]。跌倒事件會(huì)給患者帶來(lái)軟組織損傷、骨折、腦部損害甚至死亡等,從而增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PDCA質(zhì)量管理模式是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出,按照P(Plan,計(jì)劃),D(Do,執(zhí)行),C(Check,檢查),A(Act,行動(dòng))四個(gè)步驟進(jìn)行的質(zhì)量管理,是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系,護(hù)理質(zhì)量管理最基本的方法之一[3]。本院在預(yù)防住院患者跌倒的管理中采用PDCA質(zhì)量管理模式,通過(guò)修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū),采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,設(shè)置各類(lèi)防跌醒目標(biāo)識(shí),跌倒高??诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示,進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育,建立跌倒質(zhì)量過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)等完善跌倒管理,從而減少住院患者跌倒的發(fā)生率,探討PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 以本院2015年1~12 月住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):全院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):新生兒及兒科住院患者。以本院2015年1~6 月實(shí)施常規(guī)管理的住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為對(duì)照組(B組),進(jìn)行回顧性分析。以本院2015年7~12 月實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式的住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為觀察組(A組)。兩組高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者的人數(shù)、性別、年齡、特殊用藥史、住院前跌倒史、有無(wú)陪護(hù)及疾病構(gòu)成資料見(jiàn)表1,兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 B組患者實(shí)施常規(guī)管理,A組實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式,包括通過(guò)修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院高危跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū),采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,設(shè)置各類(lèi)防跌醒目標(biāo)識(shí),跌倒高??诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示,進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育,建立跌倒質(zhì)量過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)等完善跌倒管理,從而降低住院患者住院期間跌倒發(fā)生率。包括計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、處理四個(gè)階段。

    表1 一般資料比較[n(%)]

    1.3 計(jì)劃階段 原因分析:(1)患者因素。①高齡。年齡因素是患者跌倒的主要因素,在2015年1~6月發(fā)生的跌倒案例中有19例年齡均>65周歲;對(duì)自身活動(dòng)能力評(píng)估不足。老年患者過(guò)高評(píng)估對(duì)自身的活動(dòng)能力,2015年1~6月發(fā)生的跌倒案例中有7例均是夜間上洗手間如廁時(shí);②病程長(zhǎng)。在評(píng)估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者中,心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者居多,這些患者病程長(zhǎng),患者及家屬均放松對(duì)跌倒的防范。(2)護(hù)士因素。①護(hù)士對(duì)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足,缺乏防跌倒的相關(guān)知識(shí)和預(yù)見(jiàn)性能力;②護(hù)士隊(duì)伍的年輕化,該事件相關(guān)的能級(jí)護(hù)士均為N0-N2級(jí)護(hù)士;護(hù)理工作繁忙,夜間護(hù)理人員不足。(3)管理因素。①護(hù)士在患者入院時(shí)給患者及家屬做防跌倒宣教,因此時(shí)患者更注重自身疾病的診治,選擇宣教時(shí)機(jī)不對(duì);②宣教內(nèi)容單一,宣教只限于跌倒普防內(nèi)容,在患者住院治療過(guò)程中,隨著病情的變化,未做到有針對(duì)性的防跌倒宣教;③跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)識(shí)不規(guī)范,跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者只有床尾標(biāo)識(shí),當(dāng)患者外出檢查無(wú)任何標(biāo)識(shí)時(shí),提醒運(yùn)送工人及醫(yī)技科室工作人員該患者為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起重視,在2015年1~6月發(fā)生跌倒事件中有4例發(fā)生在輔助科室,其中B超室2例,放射科2例。④跌倒高??诜幬餆o(wú)標(biāo)識(shí),致患者及護(hù)士放松警惕,服藥宣教防跌倒的關(guān)注度下降。(4)制度因素。①醫(yī)院原有跌倒防范制度對(duì)住院患者跌倒的定義、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及再評(píng)估、跌倒的預(yù)防、告知、處理規(guī)范、跌倒傷害程度分級(jí)等未做明確的規(guī)定,護(hù)士難以對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行住院患者跌倒的防范;②原有跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表不適用,在2015年1~6月發(fā)生跌倒事件中,有9例患者跌倒評(píng)分為非高風(fēng)險(xiǎn)(40.9%),說(shuō)明以往的量表在特異性上存在不足。(5)設(shè)施設(shè)備因素。①病房床欄太短太低,在改進(jìn)前的跌倒案例中有11例患者(50%)從窗欄處翻身取物或準(zhǔn)備起床時(shí)從床尾處墜落;②保潔工人拖地后,未做防滑警示。針對(duì)原因,應(yīng)制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。修訂住院患者跌倒墜床管理制度,采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,分批對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論培訓(xùn)、考核及案例分享會(huì);在跌倒規(guī)范化普防基礎(chǔ)上給予多種宣教方式,使宣教具有針對(duì)性;跌倒高??诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示;對(duì)跌倒高危病區(qū)的床欄加長(zhǎng)加高;對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行防跌倒相關(guān)制度與要求的培訓(xùn);建立跌倒質(zhì)量管理過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo),以期通過(guò)過(guò)程管理達(dá)到結(jié)果管理的目的。

    1.4 實(shí)施階段 (1)修訂住院患者跌倒墜床管理制度:制度是規(guī)范執(zhí)行的基礎(chǔ),2015年6月護(hù)理部重新修訂了醫(yī)院住院患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理制度,并通過(guò)護(hù)理部層面、科片層面、科室層面進(jìn)行培訓(xùn),確保人人知曉,并作為執(zhí)行此項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)原有住院高危跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化,使其更具可宣教性和患者易掌握性。(2)修訂跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表:患者大小便排泄頻繁、攜帶管道、需要使用輔具在以往評(píng)估量表中未體現(xiàn),但該類(lèi)患者跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大,發(fā)生跌倒的比例較高,說(shuō)明原來(lái)使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可能在特異性方面存在不足,通過(guò)查找文獻(xiàn)醫(yī)院護(hù)理部決定從2015年7月起啟用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,在使用前進(jìn)行全員培訓(xùn),確保評(píng)估結(jié)果的同質(zhì)化。(3)開(kāi)展多種形式的宣教:落實(shí)健康教育是防范跌倒發(fā)生最有效的措施,通過(guò)對(duì)全院跌倒不良事件的案例分享,指導(dǎo)護(hù)士選擇不同時(shí)機(jī)、不同方式與患者溝通;給跌倒發(fā)生高??剖遗臄z具有專(zhuān)科特點(diǎn)的跌倒防范宣傳視頻,每日早晚在院內(nèi)病房電視內(nèi)循環(huán)播放,以提高患者及陪護(hù)人員對(duì)防跌倒的關(guān)注度和配合防跌倒措施的落實(shí)。(4)設(shè)置各類(lèi)防跌醒目標(biāo)識(shí):對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者,在腕帶上粘貼黃色標(biāo)記,床頭掛高危跌倒標(biāo)識(shí);此類(lèi)患者外出檢查時(shí),另在胸前掛一高危跌倒標(biāo)識(shí),以便任何工作人員看到此標(biāo)識(shí)都會(huì)引起注意;保潔人員在進(jìn)行地面清潔時(shí),在現(xiàn)場(chǎng)放置警示標(biāo)志,同時(shí)本人要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)來(lái)往人員做提醒。(5)跌倒高??诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示:藥劑科梳理全院藥物,明確易致跌倒的39種藥物并列入制度中;信息科通過(guò)電子系統(tǒng)向工作人員提醒易致跌倒藥物,當(dāng)醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑、護(hù)士處理醫(yī)囑和查看醫(yī)囑時(shí),該類(lèi)藥物都會(huì)以斜體字顯示;藥劑科將此類(lèi)藥物發(fā)放至護(hù)理單元時(shí),藥物標(biāo)簽自動(dòng)標(biāo)注“易跌倒”字樣,以提醒護(hù)士發(fā)藥時(shí)做好防跌倒宣教。(6)病床床欄加長(zhǎng)加高:對(duì)跌倒發(fā)生高危科室的床欄進(jìn)行加長(zhǎng)加高,盡可能避免從床欄處翻躍墜床的發(fā)生。(7)進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育:對(duì)全院?jiǎn)T工,包括醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、工勤人員等進(jìn)行防跌倒相關(guān)制度和要求的培訓(xùn),讓有跌倒高危標(biāo)識(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)患者,在醫(yī)院的任何地方都受到員工的重視和關(guān)注。護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行跌倒質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)評(píng)價(jià)的培訓(xùn),使護(hù)士認(rèn)識(shí)到指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要性,每月對(duì)跌倒不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和討論,有借鑒意義的跌倒案例在每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行分享,建立醫(yī)院安全文化氛圍。(8)建立跌倒質(zhì)量敏感評(píng)價(jià)指標(biāo):參照美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)(ANA)、美國(guó)護(hù)士質(zhì)量中心(ANC)及美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)提出的指標(biāo)定義等,以美國(guó)學(xué)者 Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”為理論基礎(chǔ)[4],制定出跌倒質(zhì)量管理過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)。過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo):包括高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率(5項(xiàng))、高危跌倒標(biāo)識(shí)規(guī)范率(3項(xiàng))、一般措施落實(shí)率(8項(xiàng))、防跌健康宣教知曉率(10項(xiàng))共26個(gè)條目。

    1.5 評(píng)價(jià)階段 各臨床科室護(hù)理質(zhì)控小組每月進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范檢查,各科護(hù)士長(zhǎng)每周不定期檢查臨床護(hù)理對(duì)指標(biāo)的執(zhí)行情況,科片護(hù)士長(zhǎng)制定巡查計(jì)劃,每月抽查所分管護(hù)理單元護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況,護(hù)理部每月進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范檢查,同時(shí)護(hù)理部每月通過(guò)跌倒不良事件上報(bào)的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析,通過(guò)護(hù)理信息管理系統(tǒng)發(fā)布全院及各護(hù)理單元跌倒質(zhì)量管理過(guò)程指標(biāo)符合率、跌倒發(fā)生率等。對(duì)跌倒發(fā)生高危科室(近3年排位前三)如神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、綜合內(nèi)科等加強(qiáng)重點(diǎn)管理,要求科室做好質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃并落實(shí),科片及護(hù)理部對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤。

    1.6 處理階段 護(hù)理部通過(guò)分析2015年7~12月各科跌倒發(fā)生情況并與2015年1~6月情況作比較,分析跌倒與護(hù)理工作的相關(guān)性,在實(shí)施各項(xiàng)質(zhì)量管理措施中作者重新修訂了《住院患者跌倒墜床管理制度》,完善了跌倒墜床告知書(shū)的內(nèi)容,采用了信效度較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,制定了《住院患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理》核查單,從而達(dá)到規(guī)范化管理。作者也從跌倒質(zhì)量管理過(guò)程指標(biāo)檢查中反映的問(wèn)題發(fā)現(xiàn):其中的病情變化時(shí)風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)高危跌倒標(biāo)識(shí)不規(guī)范、患者家屬依從性不高,需進(jìn)行針對(duì)性改善。

    1.7 觀察指標(biāo) 本質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中,觀察跌倒墜床發(fā)生率、跌倒墜床傷害發(fā)生率、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知曉率。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 跌倒質(zhì)量管理過(guò)程指標(biāo)檢查結(jié)果 2015年7~12月,護(hù)理部進(jìn)行跌倒質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查6 次,在全院26個(gè)護(hù)理單元抽查285例患者跌倒評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)防范情況,高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率為91.2%、高危跌倒標(biāo)識(shí)規(guī)范率89%、一般措施落實(shí)率93.4%、防跌倒知識(shí)健康宣教知曉率為 92.3%。

    2.2 跌倒傷害發(fā)生例數(shù)比較 2015年1~6月,全院共發(fā)生跌倒22例,跌倒傷害1級(jí)事件5例,2級(jí)事件2例,3級(jí)傷害事件1例,其他均為無(wú)傷害發(fā)生;2015年7~12月,全院共發(fā)生跌倒8例,跌倒傷害1級(jí)事件1例,2級(jí)事件1例,無(wú)3級(jí)傷害事件發(fā)生,其他均為無(wú)傷害發(fā)生。

    2.3 跌倒發(fā)生率及傷害發(fā)生率比較 跌倒發(fā)生率首位的科室-心內(nèi)科,2015年7~12月無(wú)跌倒發(fā)生,從全院來(lái)看,跌倒管理改進(jìn)前(2015年1~6月)住院患者總床日數(shù)158570,跌倒墜床發(fā)生率為0.14‰,跌倒墜床傷害發(fā)生率32%。跌倒管理改進(jìn)后(2015年7~12月)住院患者總床日數(shù)161642,跌倒 8 例,跌倒發(fā)生率為 0.05‰,跌倒傷害發(fā)生率為25%,改進(jìn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知曉率比較 2015年7~12月實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式后患者及家者及家屬對(duì)護(hù)士工作滿意度、健康教育知曉率均大幅提高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    3 討論

    PDCA質(zhì)量管理模式是運(yùn)用科學(xué)的方法,從分析原因,找出要因,制定改善對(duì)策,嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)策并定期檢查,風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估,適時(shí)修訂改進(jìn)計(jì)劃與措施,使質(zhì)量管理在不斷循環(huán)中提高改善工具。跌倒的發(fā)生受多種因素的影響,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防跌倒的基礎(chǔ),措施和宣教是關(guān)鍵,各項(xiàng)內(nèi)容環(huán)環(huán)相扣,對(duì)跌倒的有效預(yù)防起到指導(dǎo)作用[5]。在本資料中發(fā)現(xiàn)本院原先使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可能在特異性方面存在不足,決定采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,此量表可操作性強(qiáng)適用于臨床所有的成年患者,研究結(jié)果提示量表對(duì)跌倒造成傷害預(yù)測(cè)值達(dá)82.0%,敏感性和特異性達(dá)100%和65.9%[6-7],該量表由兩部分組成。第一部分根據(jù)患者是否有下列4種情況直接進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi),判定標(biāo)準(zhǔn):患者昏迷或完全癱瘓為低風(fēng)險(xiǎn);住院前6個(gè)月內(nèi)有>1次跌倒史、住院期間有跌倒史、醫(yī)院有制度規(guī)定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)狀況為高風(fēng)險(xiǎn)。如果患者情況不符合量表第一部分的任何條目,則進(jìn)入第二部分的評(píng)定。第二部分由7條目組成,內(nèi)容包括患者年齡、跌倒史、大小便排泄、高危用藥如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類(lèi)藥數(shù)量、患者攜帶管道數(shù),活動(dòng)能力、認(rèn)知能力?;顒?dòng)能力和認(rèn)知能力兩個(gè)條目為多選題,其余為單選題,計(jì)分方式為各選項(xiàng)分值累計(jì)相加,<6分為低度風(fēng)險(xiǎn),6~13分為中度風(fēng)險(xiǎn),>13分為高度風(fēng)險(xiǎn)。臨床中組織護(hù)士對(duì)跌倒高危因素進(jìn)行評(píng)估分析,重視在跌倒普防的基礎(chǔ)上完善專(zhuān)科化預(yù)防措施,提高護(hù)士評(píng)估、宣教及執(zhí)行能力;強(qiáng)化對(duì)患者或陪護(hù)人員防范跌倒知識(shí)與行為定期評(píng)價(jià)意識(shí);查找全院?jiǎn)T工跌倒預(yù)防能力不足的原因,制定有針對(duì)性的全員培訓(xùn)計(jì)劃;完善防跌倒設(shè)施設(shè)備,建立跌倒質(zhì)量管理過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo),以期通過(guò)過(guò)程管理達(dá)到結(jié)果管理的目的。通過(guò)比較 PDCA 質(zhì)量管理模式實(shí)施前后的跌倒發(fā)生率,跌倒傷害發(fā)生率,發(fā)現(xiàn) PDCA 質(zhì)量管理模式能夠顯著降低基層醫(yī)院住院患者跌倒事件在醫(yī)院的發(fā)生,即從 0.14‰ 降至0.05‰,且患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。

    總之,在PDCA質(zhì)量管理模式實(shí)施過(guò)程中,應(yīng)用到甘特圖、特性要因圖、頭腦風(fēng)暴等質(zhì)量管理工作,是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、精細(xì)化的質(zhì)量管理模式,將其運(yùn)用于基層醫(yī)院住院患者跌倒策略管理中,使住院患者跌倒事件的發(fā)生率,跌倒傷害事件的發(fā)生率均顯著改善,患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。因此,值得在基層醫(yī)院質(zhì)量管理中推廣。

    [1] 熊玉干.品管圈活動(dòng)在預(yù)防老年住院患者跌倒管理中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014. 20(34):4348-4351.

    [2] 成磊,胡雁,吳金球,等.《住院患者跌倒預(yù)防臨床實(shí)踐指南》的設(shè)計(jì)和初步應(yīng)用. 中華護(hù)理雜志,2011,46(3):267-270.

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    321100 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院

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