產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙應用不同成分血液搶救效果的臨床觀察

李蘭霞 馬濤 賈新勇

產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙應用不同成分血液搶救效果的臨床觀察

李蘭霞 馬濤 賈新勇

目的 探討分析應用不同成分血液在搶救產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙中的臨床應用效果。方法 采用回顧性分析方法，選取2013-12—2016-10于某院診治的產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙產(chǎn)婦16例，依據(jù)搶救前患者血流動力學以及凝血功能指標，判斷血流動力學狀態(tài)及凝血功能障礙所缺乏的主要凝血成分，進而給予針對性輸注各類血液成分。分別于搶救后1 h、2 h再次檢測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等血流動力學指標，于搶救后6 h、12 h檢測血小板(PLT)計數(shù)及凝血酶原時間(PT)等凝血功能指標。結(jié)果 16例患者中，輸注血小板6例，輸注冷沉淀9例，輸注新鮮冰凍血漿15例，輸注紅細胞制品16例。搶救前、搶救后1 h及2 h患者MAP、CVP、紅細胞比容(HCT)均呈升高趨勢，而心率(HR)呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。搶救前、搶救后1 h及2 h患者PT、活化部分凝血活酶時間(APTT)以及凝血酶時間(TT)呈下降趨勢，而纖維蛋白原(FIB)呈升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。搶救后PLT下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙多存在外周循環(huán)不足以及凝血因子消耗性缺乏，依據(jù)血流動力學和凝血功能指標，給予針對性的成分輸血可有助于改善患者循環(huán)狀態(tài)，重建凝血功能。

產(chǎn)后出血；凝血功能障礙；成分輸血；血流動力學

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，指剖宮產(chǎn)時失血量超過1 000 mL，或自然分娩時胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL[1]。產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)為2%～3%，在我國產(chǎn)婦死亡中該并發(fā)癥列居首位，是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。大量出血可導致產(chǎn)婦體內(nèi)有效循環(huán)的血量減少，組織器官血液灌注不足，血管細胞損傷，血液處于高凝狀態(tài)，且組織發(fā)生無氧代謝引發(fā)酸中毒，進而造成一系列并發(fā)癥[3]。伴有凝血功能障礙的產(chǎn)后出血，病情兇險，發(fā)病急驟，極易發(fā)生休克并發(fā)多器官功能障礙，死亡率較高[4]。隨著臨床輸血研究的進展，懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀以及血小板等成分輸血在改善大量失血時機體血流動力學和凝血功能方面發(fā)揮了重要作用，本文即對不同血液成分輸注在搶救產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙中的臨床應用效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性分析方法，選取2013-12—2016-10于我院診治的產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙產(chǎn)婦16例，其中產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均(28.6±2.4)歲；孕周37～40周，平均(38.7±0.6)周；體質(zhì)量52～79 kg，平均(60.5±2.3)kg；分娩方式：自然分娩7例，剖宮產(chǎn)9例。

1.2 納入標準 ①符合嚴重產(chǎn)后出血標準：產(chǎn)后24 h內(nèi)出血超過1 000 mL；未輸血情況下血紅蛋白下降30 g/L，或輸血500 mL，血紅蛋白下降20 g/L；血壓下降30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。②凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)以及纖維蛋白原(FIB)等凝血指標至少有兩項異常。③搶救過程中未使用重組凝血因子等影響凝血功能的藥物。

1.3 排除標準 ①合并肝臟功能異常等其他可能導致凝血功能紊亂的疾病。②在給予輸注血液制品前，TT、PT、APTT或FIB等凝血指標處于正常水平。

1.4 方法

1.4.1 檢測設備及指標 采用7600s型全自動血細胞分析儀[天津市冠嘉醫(yī)療設備有限公司，藥(械)準字：粵食藥監(jiān)械(準)字2009第2400607號]進行血常規(guī)檢測，參考范圍：PLT計數(shù)(100～300)×109/L，HCT為37%～48%。采用RAC-20全自動凝血分析儀[美國普朗醫(yī)療，國食藥監(jiān)械(進)字2013第2221857號]檢測凝血功能指標，參考范圍：TT 16～18 s，PT 9～13 s，APTT 20～40 s，F(xiàn)IB 1.8～3.5 g/L。中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。心電監(jiān)護儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵食藥監(jiān)械(準)字2011第2210466號]監(jiān)測平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4.2 血液制品 依據(jù)搶救前HCT和凝血功能指標，對產(chǎn)婦凝血物質(zhì)和血液成分缺乏情況進行判斷，并給予針對性輸注懸浮紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿或冷沉淀。本次研究所用血液成分均由本市血液中心提供，血小板均為單采血小板，每人份含血小板2.5×1011個。200 mL全血液制備新鮮冰凍血漿100 mL、紅細胞1 U、冷沉淀1 U。以首袋血液成分輸注時間為搶救計時。

1.5 觀察指標 分別于搶救前、搶救后1 h、2 h檢測MAP、CVP等血流動力學指標，于搶救后6 h、12 h檢測PLT計數(shù)、TT、PT、APTT及FIB等凝血功能指標，比較各時間點血流動力學指標及凝血功能指標變化。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0軟件，各時間點血流動力學及凝血功能指標比較均采用配對樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 成分血輸注 16例患者中，輸注血小板6例，輸注量1～5人份，平均(1.9±0.6)人份；輸注冷沉淀9例，輸注量6～50 U，平均(24.6±5.4)U；輸注新鮮冰凍血漿15例，輸注量400～2 400 mL，平均(1 060.5±100.8)mL；輸注紅細胞制品16例，輸注量2～12 U，平均(8.4±1.2)U。

2.2 血流動力學指標(表1) 搶救前、搶救后1 h及2 h患者MAP、CVP、HCT均呈升高趨勢，而HR呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 各時間點血流動力學指標變化(±s)

表1 各時間點血流動力學指標變化(±s)

注：與搶救前比較，*P＜0.05；與搶救1 h比較，#P＜0.05。

時間點 MAP/mmHg CVP/mmHg HCT/% HR/(次·min-1)搶救前 50.2±4.7 4.8±1.3 25.4±3.1 115.7±9.3搶救1 h 56.8±6.4* 6.4±1.6* 30.2±3.6* 100.3±10.6*搶救2 h 63.7±6.9*# 8.4±2.2*# 36.6±3.2*# 87.6±11.2*#

2.3 凝血功能指標(表2) 搶救前、搶救后1 h及2 h患者PT、APTT以及TT呈下降趨勢，而FIB呈升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。搶救后PLT下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 各時間點凝血指標比較(±s)

表2 各時間點凝血指標比較(±s)

注：與搶救前比較，#P＜0.05；與搶救1 h比較，*P＜0.05。

時間點 TT/s PT/s APTT/s FIB/(g·L-1) PLT/(×109·L-1)搶救前 26.5±3.4 21.6±3.6 92.5±20.4 1.0±0.3 114.6±12.4搶救1 h 22.4±2.8# 17.3±2.8# 73.7±17.2# 1.6±0.4# 108.4±13.7搶救2 h 18.5±3.1#* 12.5±3.1#* 43.6±9.5#* 2.1±0.4#* 102.3±11.5

3 討論

產(chǎn)后出血在產(chǎn)婦中發(fā)病率能夠占到2%～3%，是一種較為常見的產(chǎn)科疾病[5-6]。產(chǎn)后大出血是大量凝血物質(zhì)消耗，進而引發(fā)纖溶系統(tǒng)激活所造成的一種凝血功能障礙的表現(xiàn)。妊娠期由于生理性纖溶酶原、凝血因子增加，可導致產(chǎn)婦纖溶活性下降、血液處于高凝狀態(tài)[7-8]。此時一旦出現(xiàn)妊娠高血壓、多胎妊娠、宮內(nèi)感染、胎盤早剝以及多胎妊娠等高危因素，可促使致凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)，并導致凝血系統(tǒng)被快速、廣泛的啟動，引發(fā)凝血異常，且發(fā)展迅猛，檢測凝血指標可見FIB明顯減少，TT、PT、APTT較產(chǎn)前有明顯的延長，PLT下降，嚴重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，患者預后不佳。

產(chǎn)后出血并凝血功能異常的搶救關(guān)鍵是及時去除病因，及時補充外周循環(huán)量，減少促凝物質(zhì)持續(xù)進入血液循環(huán)，控制觸發(fā)凝血功能障礙的病理過程，進而防止休克、延緩凝血障礙等病情發(fā)展，爭取搶救時間，改善患者預后。

外周循環(huán)衰竭和凝血因子的消耗性減少是休克和凝血功能障礙的啟動因素，盡早、足量補充液體和凝血因子就是輸血治療的關(guān)鍵[9]，同時給予補充紅細胞以改善血液攜氧量。成分輸血是當前臨床輸血的原則，成分血液的補充在保障重要臟器供氧、改善凝血功能以及糾正休克方面具有重要的作用。

在凝血障礙時，即使給予大量輸紅細胞、輸液，只可導致患者體溫下降、血液稀釋，體內(nèi)凝血物質(zhì)被稀釋而難以發(fā)揮正常的凝血功能，因而難以控制出血。及時有效重建機體的凝血能力可徹底逆轉(zhuǎn)病情進展，而只有當血液中的凝血因子達到一定的濃度，才能糾正凝血異常，進而減少血液的繼續(xù)丟失[10]。冷沉淀和新鮮冰凍血漿含有凝血所需的各類凝血因子，能有效補充血液中的凝血因子。本組16例患者在搶救期間輸注冷沉淀9例，平均輸注量為(24.6±5.4)U；輸注新鮮冰凍血漿15例，平均輸注量(1 060.5±100.8)mL；輸注血小板6例，平均輸注量(1.9±0.6)人份；進而有效的改善了凝血功能，為進一步治療贏得了時間，在避免DIC的同時，減少了子宮切除的可能。而對HCT降低者，及時給予補充懸浮紅細胞可有效改善血液攜氧量，改善組織氧供。本研究中輸注紅細胞制品16例，平均輸注量(8.4±1.2)U。

總之，產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙發(fā)病緊急，病情進展迅速，針對患者病情和實驗室檢查結(jié)果，及時給予補充血液成分，可有效改善凝血功能紊亂，防止病情進一步發(fā)展，具有較高的臨床應用價值。

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2016-12-20)

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462000 漯河市醫(yī)學高等?？茖W校第二附附屬醫(yī)院