DHC、PFNA內(nèi)固定方案治療IFF的效果觀(guān)察

竇浚峰 張景義 張春雷 王勤 海國(guó)棟

DHC、PFNA內(nèi)固定方案治療IFF的效果觀(guān)察

竇浚峰 張景義 張春雷 王勤 海國(guó)棟

目的 探討動(dòng)力髖螺釘和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的效果。方法 選擇某院2015-06—2016-06收治的股骨粗隆間骨折患者45例(觀(guān)察組)，采用PFNA固定復(fù)位，另選擇2014-01—2015-05收治的股骨粗隆間骨折患者39例(對(duì)照組)，采用DHS固定復(fù)位，觀(guān)察兩組治療效果。結(jié)果 觀(guān)察組優(yōu)良率為91.1%，對(duì)照組優(yōu)良率為71.8%，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；各圍術(shù)期指標(biāo)的比較中，除愈合時(shí)間外，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；術(shù)后90 d時(shí)，觀(guān)察組Harris評(píng)分明顯增加，與對(duì)照組比較，P＜0.05；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，觀(guān)察組明顯少于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05。結(jié)論 PFNA髓內(nèi)固定在高齡股骨粗隆間骨折患者中可獲得滿(mǎn)意的臨床療效，并發(fā)癥少，效果顯著。

動(dòng)力髖螺釘；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折(IFF)在老年人群的發(fā)生率較高，多因間接外力引起，臨床主要表現(xiàn)為下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，外傷后局部疼痛、腫脹，大粗隆部位也有腫脹和壓痛，且傷肢有短縮，IFF后髖內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)病率較高。針對(duì)股骨粗隆間骨折的治療，目前內(nèi)固定器械已逐漸取代傳統(tǒng)保守治療[1-2]。髓內(nèi)固定是常用的固定方式，臨床以動(dòng)力髖螺釘(DHS)最具代表性，但隨著DHS內(nèi)固定在臨床的廣泛應(yīng)用，其螺釘松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率也越來(lái)越高。防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定(PFNA)是一種新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，是新改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)釘，目前已在臨床廣泛應(yīng)用[3]。本文對(duì)比兩種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015-06—2016-06收治的股骨粗隆間骨折患者45例，男31例，女14例，年齡66～81歲，平均(73.6±2.9)歲；摔傷21例，墜傷、交通事故各12例；Evans分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型17例，Ⅳ型、Ⅴ型各11例，將該45例列為觀(guān)察組。另選擇2014-01—2015-05收治的股骨粗隆間骨折患者39例列為對(duì)照組，男27例，女12例，年齡69～85歲，平均(75.2±3.3)歲；摔傷17例，墜傷12例、交通事故10例；Evans分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型14例，Ⅳ型14例、Ⅴ型8例，兩組年齡、致傷原因、Evans分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予DHS固定治療 患者仰臥于骨折復(fù)位床位，墊高患側(cè)臀部，硬膜外麻醉。肌骨近端外側(cè)入路，切口自股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)方延伸，將股外側(cè)肌鈍性分開(kāi)，充分暴露大粗隆和股外側(cè)肌。直視下復(fù)位骨折，并給予維持牽引。進(jìn)針位置為臀大肌骨性止點(diǎn)的近端和股外側(cè)肌嵴以下約2 cm處，沿著135°導(dǎo)針導(dǎo)向器插入導(dǎo)針。C型臂機(jī)透視輔助確認(rèn)導(dǎo)針位置。測(cè)深器測(cè)量進(jìn)入深度，如果導(dǎo)針偏斜應(yīng)調(diào)整到正確的位置，避雷針位置正確后，確定股骨頸螺釘長(zhǎng)度，擴(kuò)孔攻絲，擰入螺釘。一般情況下，一般體型的成人多采用135°鋼板，導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸的長(zhǎng)度約為95 mm。股骨干外側(cè)裝上鋼板，擰入皮質(zhì)骨螺釘，加壓螺絲加壓，置負(fù)壓引流系統(tǒng)，分層縫合切口。

1.2.2 觀(guān)察組給予PFNA固定治療 患者平臥于牽引手術(shù)床上，進(jìn)行牽引復(fù)位。沿大腿縱軸自股骨大粗隆頂端上方3 cm向上切開(kāi)3～5 cm，進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)稍偏向內(nèi)側(cè)，透視下插入圓頭導(dǎo)引至骨髓腔，沿導(dǎo)針近端擴(kuò)孔，選用適合的PFNA主釘插入股骨近端髓腔，透視下置入股骨頸導(dǎo)針，擴(kuò)孔，置入螺旋刀片，鎖定。C臂X線(xiàn)機(jī)輔助下觀(guān)察復(fù)位效果，對(duì)骨折部位加壓加固，最后瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下固定遠(yuǎn)端螺釘，位置滿(mǎn)意后擰入尾帽沖洗術(shù)區(qū)，分層縫合。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(Harris評(píng)分)90～100分；良：Harris評(píng)分評(píng)分80～89分；可：Harris評(píng)分為70～79分；差：Harris評(píng)分70分以下。Harris量表共疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)4個(gè)領(lǐng)域，15個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀(guān)察組優(yōu)良率為91.1%，對(duì)照組優(yōu)良率為71.8%，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05(表1)。

表1 兩組優(yōu)良率比較(n)

2.2 手術(shù)觀(guān)察指標(biāo)情況 各圍術(shù)期指標(biāo)的比較中，除愈合時(shí)間外，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05(表2)。

表2 三組手術(shù)觀(guān)察指標(biāo)(±s)

表2 三組手術(shù)觀(guān)察指標(biāo)(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 愈合時(shí)間/周對(duì)照組 39 102.6±15.2 298.5±15.6 13.9±3.6觀(guān)察組 45 79.5±6.9 236.8±12.9 13.7±3.3P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 Harris評(píng)分情況 術(shù)后90 d時(shí)，觀(guān)察組Harris評(píng)分較對(duì)照組明顯增加(P＜0.05，表3)。

表3 術(shù)后1、2、3個(gè)月Harris評(píng)分情況(±s) 單位：分

表3 術(shù)后1、2、3個(gè)月Harris評(píng)分情況(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后30 d 術(shù)后60 d 術(shù)后90 d對(duì)照組 39 63.9±3.3 67.8±3.8 75.5±5.8觀(guān)察組 45 63.3±2.9 71.8±4.3 89.7±7.2P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，觀(guān)察組明顯少于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05(表4)。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較(n)

3 討論

DHS以及PFNA內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的較經(jīng)典的治療手段[4-5]。DHS手術(shù)能夠憑借鋼板近端套筒與鋼板之間的有效結(jié)合，為患者骨折結(jié)構(gòu)提供良好的抗彎力，具有固定牢靠、能夠滑動(dòng)、自然加壓、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)也具有出血量大、暴露較廣等劣勢(shì)，且DHS內(nèi)固定時(shí)需要粗隆下開(kāi)槽，絞刀在一定程度上損傷骨質(zhì)，且頸干角固定，無(wú)法根據(jù)患者自身的實(shí)際頸干進(jìn)行調(diào)整[6-8]。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上研究設(shè)計(jì)的，具有PFN力臂短、滑動(dòng)加壓、彎矩小等優(yōu)勢(shì)，屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有加壓和抗施雙重作用。PFNA相較于DNS有效縮短了患者負(fù)重軸的力臂，提升手術(shù)固定的強(qiáng)度以及力學(xué)穩(wěn)定性，PFNA是髓內(nèi)固定，無(wú)需剝離骨折端軟組織及骨膜，最大程度的降低了對(duì)骨折及其周?chē)\(yùn)的傷害，充分利用骨折周?chē)浗M織的夾板作用對(duì)碎骨片進(jìn)行復(fù)位，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需擴(kuò)髓操作，最大程度的保護(hù)了骨折端生物環(huán)境，符合生物力學(xué)固定原則，有效降低了患者術(shù)后血運(yùn)不良造成的康復(fù)較慢、并發(fā)癥較多的現(xiàn)象。臨床研究表明[9-10]，通過(guò)螺旋刀片打入骨質(zhì)，螺旋刀片接觸面積大，打入過(guò)程中骨量丟失少，可對(duì)周?chē)少|(zhì)骨形成擠壓，夯實(shí)了周?chē)少|(zhì)骨，使周?chē)少|(zhì)骨不易松動(dòng)、退出，更加扎實(shí)，且在一定程度上減低了對(duì)股骨頭切割應(yīng)力。PFNA內(nèi)固定對(duì)主釘末端與鎖定螺釘之間的距離進(jìn)行了改進(jìn)，同時(shí)通過(guò)遠(yuǎn)端的可屈曲性設(shè)計(jì)有效地避免了股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中的弊端，減少了股骨干股骨折的發(fā)生。

本研究中，觀(guān)察組優(yōu)良率為91.1%，對(duì)照組優(yōu)良率為71.8%，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；各圍術(shù)期指標(biāo)的比較中，除愈合時(shí)間外，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05；術(shù)后90 d時(shí)，觀(guān)察組Harris評(píng)分明顯增加，與對(duì)照組比較，P＜0.05；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，觀(guān)察組明顯少于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05。綜上所述，PFNA髓內(nèi)固定在高齡股骨粗隆間骨折患者中可獲得滿(mǎn)意的臨床療效，并發(fā)癥少，效果顯著。

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2017-02-20)

1005-619X(2017)06-0579-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.008

450052 鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨病外科

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