循證護(hù)理在主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

王 靜 葉海連 凌云清 何碧燕 張小燕

循證護(hù)理在主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

王 靜 葉海連 凌云清 何碧燕 張小燕

目的：探討循證護(hù)理在主動(dòng)脈夾層(AD)腔內(nèi)隔絕術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法：選取我院2015年3～12月收治的AD患者98例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間先后，將患者等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用循證護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后焦慮、疼痛情況、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后焦慮和疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組；患者的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，患者軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：采用循證護(hù)理模式對(duì)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，不僅可提升的治療效果，而且還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，幫助患者術(shù)后恢復(fù)健康。

循證護(hù)理；主動(dòng)脈夾層；圍手術(shù)期

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動(dòng)脈中層內(nèi)破裂，破裂處有凝固和流動(dòng)血液，血液從內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，進(jìn)而形成血腫，患者年齡多在45～70歲[1]。AD是一種嚴(yán)重心血管急癥，突發(fā)疼痛是該病最常見的癥狀，主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，1個(gè)月內(nèi)的死亡率在60%～70%之間[2]，嚴(yán)重威脅患者生命健康。隨著主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用，大幅度降低了主動(dòng)脈夾層患者的病死率，極大提升了患者生活質(zhì)量[3]。然而，手術(shù)治療不可避免的術(shù)后疼痛、患者的焦慮抑郁心理及發(fā)生各種并發(fā)癥都會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。循證護(hù)理是一種科學(xué)的護(hù)理方法，對(duì)AD手術(shù)患者康復(fù)起到十分重要的作用。這主要是由于循證護(hù)理能夠?qū)⒖茖W(xué)理論和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)充分的結(jié)合起來(lái)，找出護(hù)理核心問(wèn)題，設(shè)計(jì)合理的護(hù)理方案，使得臨床護(hù)理工作變得更為有效，而且循證護(hù)理干預(yù)不僅能夠鞏固手術(shù)治療的效果，而且還可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，幫助患者更快恢復(fù)健康。本研究將我院2015年3～12月收治的49例AD腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的患者作為研究對(duì)象，探討循證護(hù)理應(yīng)用對(duì)AD患者影響，為循證護(hù)理臨床實(shí)踐提供一些有價(jià)值參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者98例，男68例，女30例。年齡33～75歲，平均(61.38±17.26)歲。術(shù)前均經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)與主動(dòng)脈CT血管成像(CTA)檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTA和DSA確診；術(shù)前均有胸背疼痛、血壓升高；術(shù)前無(wú)心律失?；蛐菘饲闆r；年齡均在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神失?；驘o(wú)法正常表達(dá)者；圍手術(shù)死亡者；手術(shù)禁忌者；非自愿配合調(diào)查者。根據(jù)患者入院時(shí)間先后順序，將患者等分成對(duì)照組和觀察組，觀察組為2015年3～7月收治的49例主動(dòng)脈夾層患者，對(duì)照組為2015年8～12月收治的49例主動(dòng)脈夾層患者。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理。具體方法如下：

1.2.1 循證問(wèn)題 AD臨床表現(xiàn)無(wú)特征性,具有病死率高的特點(diǎn)。難以忍受的疼痛為最常見的癥狀。劇痛使高血壓病患者血壓更高,由此產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，同時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)影響患者生活質(zhì)量。針對(duì)以上護(hù)理問(wèn)題,尋找最新、最好的方法,減少并發(fā)癥和死亡率。

1.2.2 循證支持 組建循證護(hù)理小組，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況，討論并確定患者圍手術(shù)期的循證護(hù)理問(wèn)題，查閱與循證護(hù)理問(wèn)題相關(guān)文獻(xiàn)，評(píng)估文獻(xiàn)可行性，制定合理循證護(hù)理方案。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 疼痛的護(hù)理 (1)循證支持。循證小組查找相關(guān)資料，分析產(chǎn)生疼痛原因，主要原因有：①血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成AD。②未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療患者高血壓。③動(dòng)作過(guò)猛，如排便用力等。④AD急性發(fā)病(內(nèi)膜撕裂)。(2)護(hù)理干預(yù)。①要求患者絕對(duì)臥床休息,持續(xù)吸氧2～4 L/min，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、尿量等，定時(shí)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。②掌握疼痛的3個(gè)基本問(wèn)題。性質(zhì)、放射性、強(qiáng)度,性質(zhì)的改變、放射范圍擴(kuò)大或強(qiáng)度加劇則預(yù)示病情變化，應(yīng)通知醫(yī)師緊急處理。③立即使用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。④對(duì)患者呼吸道感染引起重視，避免勞累過(guò)度或便秘。

2.2 高血壓的循證護(hù)理 (1)循證支持。循證小組查閱文獻(xiàn)并分析了引起高血壓的相關(guān)原因:①中老年人正處高發(fā)年齡段。②主動(dòng)脈中層彈力纖維退行性變。③劇痛使血壓更高。(2)護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前嚴(yán)密觀測(cè)患者血壓變化，防止病情惡化，術(shù)前應(yīng)用降壓藥，將患者血壓控制在120/70 mmHg左右，心率維持在70次/min左右[4]，避免血壓波動(dòng)過(guò)大，降低心肌收縮力和射血分?jǐn)?shù)，緩解夾層血腫發(fā)展。由于使用硝普鈉會(huì)出現(xiàn)惡心、頭痛等副反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血漿氰化物濃度變化[5]，讓患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)心率和血壓方法，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)后按醫(yī)囑由微泵經(jīng)專用深靜脈通道持續(xù)靜脈注射硝普鈉,根據(jù)血壓調(diào)整泵速,使血壓控制在100～120/60～70 mmHg。③急性期靜注受體阻滯劑如倍他樂(lè)克,降低左室射血速度,使心率維持在60～80次/min。④病情穩(wěn)定,血壓控制滿意,改為口服藥物降壓。⑤重視動(dòng)脈搏動(dòng)、神經(jīng)癥狀、壓迫癥狀和尿量的觀察。

2.3 焦慮抑郁心理的循證護(hù)理 (1)循證支持。循證小組查閱文獻(xiàn)分析患者焦慮產(chǎn)生的原因:①AD發(fā)病急、疼痛劇烈，常會(huì)引起患者恐慌、焦慮的心理問(wèn)題。②患者對(duì)疾病有誤區(qū)。對(duì)手術(shù)治療不了解。③過(guò)度憂慮手術(shù)安全等問(wèn)題。④與環(huán)境的改變有關(guān)。(2)護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，術(shù)前積極與患者多接觸、多溝通，消除患者緊張和焦慮，對(duì)增加護(hù)理效果十分有效；術(shù)前向患者宣傳主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制和手術(shù)方法、目的等，營(yíng)造安全手術(shù)氛圍，增加患者安全感，給予患者精神安慰，讓其樂(lè)于配合后續(xù)工作開展。術(shù)后鼓勵(lì)患者聽些音樂(lè)，并講解術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，分散注意力，放松情緒，術(shù)后嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，防止覆膜支架移位；患者出院時(shí)，向患者及家屬教授自我護(hù)理方法，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，告知多吃清淡食物，適當(dāng)可服用一定緩瀉劑，保持排便通暢，遵照醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，控制血壓，出院后定期復(fù)診。

2.4 并發(fā)癥的循證護(hù)理 (1)循證支持。循證小組查閱文獻(xiàn)并分析術(shù)后主要的并發(fā)癥有：①由于術(shù)后切口深，縫合不密造成小底寬的死腔，使得滲液和脂肪化存積，引起切口感染。②尿潴留。③栓塞。④壓瘡。(2)護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)密觀察患者切口有無(wú)紅腫和滲液等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)有感染情況出現(xiàn)，立即對(duì)切口進(jìn)行清洗，并應(yīng)用抗生素，避免術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)先發(fā)現(xiàn)出血情況，有效控制血壓，對(duì)于治療和防止AD出現(xiàn)十分關(guān)鍵，血壓應(yīng)控制在120～130 mmHg/60～70 mmHg，保持皮膚溫度和組織灌注，注意觀測(cè)術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度、色澤。術(shù)后密切注意術(shù)后切口有無(wú)滲血、血腫發(fā)生，及時(shí)更換敷料，一旦出現(xiàn)滲血過(guò)多，應(yīng)立即告知醫(yī)師進(jìn)行處置；術(shù)后有些患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、C-反應(yīng)蛋白升高等情況，體檢時(shí)無(wú)感染，治療給予物理降溫，并服用消炎鎮(zhèn)痛藥物； 讓患者通過(guò)練習(xí)床上排泄，防止膀胱過(guò)度充盈而無(wú)力排尿，術(shù)后應(yīng)向術(shù)者和麻醉醫(yī)師詢問(wèn)患者術(shù)中情況，嚴(yán)密持續(xù)對(duì)ECG監(jiān)護(hù)和低流量吸氧，以及生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者多飲水，并對(duì)尿量和尿色進(jìn)行觀察，定期尿常規(guī)及腎功能檢查，預(yù)防尿潴留和腎損害；術(shù)后對(duì)患者足背博動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，防止患者靜脈栓塞，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)治療。

3 觀察指標(biāo)

(1)觀察患者手術(shù)前后焦慮及疼痛程度。焦慮自評(píng)量表(SAS)：共有20個(gè)項(xiàng)目，并按1～4分4個(gè)等級(jí)對(duì)每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分，臨界值≥50分為焦慮，患者得分越高，焦慮情況越嚴(yán)重。疼痛評(píng)分量表(NRS)：根據(jù)疼痛程度賦值0～10分，0分為無(wú)痛，1～4分表示輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分表示劇疼，患者得分越高，疼痛越嚴(yán)重。(2)術(shù)后恢復(fù)狀況。記錄兩組患者的臥床時(shí)間和住院時(shí)間，觀察并記錄兩組患者住院期間出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。(3)生活質(zhì)量。應(yīng)用簡(jiǎn)明健康量表(SF-36)從軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能以及總體健康狀況等5個(gè)維度評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量，每個(gè)維度滿分為100分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 結(jié) 果

5.1 兩組患者術(shù)后焦慮及疼痛情況比較(表1)

表1 兩組患者焦慮及疼痛情況比較(例)

5.2 兩組患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值

5.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：對(duì)照組內(nèi)漏5例，腔內(nèi)隔絕術(shù)綜合征2例，再發(fā)升主動(dòng)脈夾層1例；觀察組內(nèi)漏1例

5.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(表4)

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分

注：兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

6 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤起病快、臨床病情表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病率高，在48 h內(nèi)未得到及時(shí)治療的患者，致死率高達(dá)50%[6]。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和研究深入，外科介入技術(shù)已逐漸成為治療主動(dòng)脈夾層瘤最重要方法，尤其腔內(nèi)隔絕術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而被患者及家屬所接受[7]。充分做好AD患者手術(shù)前后的護(hù)理工作，對(duì)于確保手術(shù)療效、降低術(shù)后并發(fā)癥，幫助患者盡早恢復(fù)健康有著非常重要的臨床意義。

隨著醫(yī)學(xué)研究和技術(shù)進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療要求不僅限于延長(zhǎng)生命，還更重視護(hù)理給我們的生活質(zhì)量帶來(lái)提高。循證護(hù)理作為臨床決策，是由循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用等組成一個(gè)連續(xù)的過(guò)程[8]。循證護(hù)理以臨床護(hù)理實(shí)踐為基礎(chǔ)，將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者訴求，以及醫(yī)學(xué)研究結(jié)果緊密結(jié)合起來(lái)，將護(hù)理工作的直接和間接經(jīng)驗(yàn)更好地應(yīng)用于臨床工作中，從而為我們更好地、有針對(duì)性地對(duì)疾病開展護(hù)理工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

本研究將循證護(hù)理模式應(yīng)用于AD患者護(hù)理工作中，并針對(duì)術(shù)前疼痛和心理問(wèn)題，多與患者溝通，正確宣傳病癥的病理和手術(shù)知識(shí)，消除患者顧慮，讓患者主動(dòng)配合治療，按照醫(yī)囑對(duì)患者的血壓采用定時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控與控制，讓血壓保持在較低水平，為患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期提供有效護(hù)理。術(shù)后在基礎(chǔ)護(hù)理的上，對(duì)患者進(jìn)行必要的體征監(jiān)測(cè)，以及心理和體位活動(dòng)指導(dǎo)的循證護(hù)理，對(duì)患者悉心照料，防范并發(fā)癥等問(wèn)題出現(xiàn)。本結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后焦慮及疼痛情況、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。

綜上所述，臨床AD護(hù)理工作中，將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和循證理論緊密融合起來(lái)，制訂出有效的護(hù)理對(duì)策與解決辦法，進(jìn)而增強(qiáng)了護(hù)理工作針對(duì)性和預(yù)見性，同時(shí)也提高了病證治愈率，為防范疾病復(fù)發(fā)，幫助患者恢復(fù)健康。

[1] 王 巍，王 康，楊 岷，等.68例主動(dòng)脈夾層外科治療體會(huì)[J].臨床外科雜志,2014,22(7):483-486.

[2] 劉麗麗,王 芳,張富榮.腰麻用于夾層主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015，36(1):136-137.

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[8] 葉翠玲，梁 毅.循證護(hù)理在升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36(12)：2684-2685.

(本文編輯 馮曉倩)

Application of evidence-based nursing in perioperative period of patients receiving aortic dissection with endovascular exclusion

WANG Jing,YE Hai-lian,LING Yun-qing,et al

(The Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital,Shenzhen 518001)

Objective:To discuss the application effect of evidence-based nursing in perioperative period of patients receiving aortic dissection with endovascular exclusion (AD).Methods:Selected 98 AD patients receiving treatment in our hospital from March to December 2015 as the research objects, and they were equally divided into observation group and control group according to the admission time, where evidence-based nursing intervention was employed for the patients in the observation group and conventional nursing was employed for the patient in the control group, and patients in the two groups were compared in post-operation anxiety, pain, time in bed, length of stay, occurring of complications and life quality.Results:The incidence rate of post-operation anxiety and pain of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group; the post-operation time in bed and length of stay of patients in the observation group were shorter than those of patients in the control group (P<0.05), the incidence rate of complications of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group (P<0.05). The body function, social function, psychological function, cognitive function and life quality scores of patients in the observation group were higher than those of patients in the control group (P<0.05). Conclusion:Intervening with the patients with aortic dissection with endovascular exclusion using evidence-based nursing model could not only improve the curative effect, but also reduce the patients' post-operation complications and help the patients to recover after operation.

Evidence-based nursing;Aortic dissection；Perioperative period

518001 深圳市 深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院外三科

王靜：女，本科，主管護(hù)師

2017-02-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.016