品管圈活動(dòng)在降低非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率中的應(yīng)用

張 野 林映花 廖雨風(fēng) 易禮平 徐曉妮 皮 丹

品管圈活動(dòng)在降低非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率中的應(yīng)用

張 野 林映花 廖雨風(fēng) 易禮平 徐曉妮 皮 丹

目的：探討品管圈對(duì)降低非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率的作用。方法：成立品管圈活動(dòng)小組，選定主題，制定目標(biāo)與計(jì)劃，分析原因后提出針對(duì)性措施，包括相關(guān)知識(shí)和操作培訓(xùn)，制定聲門下吸痰操作指引，完善健康教育等，觀察比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前后聲門下吸痰失敗率。結(jié)果：實(shí)施品管圈活動(dòng)后，聲門下吸痰失敗率由活動(dòng)前的42.86%降低至活動(dòng)后的16.83%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：開展品管圈活動(dòng)可降低非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率，有利于提高圈員的綜合能力。

品管圈；非人工氣道；聲門下吸痰

聲門下吸痰是不同于淺吸痰的一種深部吸痰方式。對(duì)于非人工氣道老年患者，聲門下吸痰可有效清除非人工氣道患者呼吸道分泌物，減少盲吸不準(zhǔn)確和因此造成的氣道損傷[1]。研究表明，經(jīng)口咽通氣管進(jìn)行聲門下吸痰，不僅可以有效改善患者的低氧血癥，減少咳嗽反射，增加患者舒適度，還可以減少吸痰次數(shù)，減輕護(hù)士工作量[2]。同時(shí)，聲門下吸痰的不同操作技巧可以用于減少吸痰并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。然而，聲門下吸痰較淺吸痰操作難度大，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)插入困難，臨床中我們通常使用口咽通氣管進(jìn)行聲門下吸引，效果較好，但有時(shí)吸痰管會(huì)卷曲在口腔內(nèi)，無法插入氣道內(nèi)吸痰。如何提高每次的吸痰效果，提高一次插管的成功率，是我們護(hù)士急需解決和探討的問題。品管圈是提高護(hù)理質(zhì)量的一種有效方法[5]。我科將品管圈活動(dòng)應(yīng)用到降低聲門下吸痰的失敗率，取得了良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月12日～9月12日我科非人工氣道并需要聲門下吸痰住院患者22例作為對(duì)照組，其中男14例，女8例；年齡65～88歲，平均(76.2±6.5)歲；腦梗死并肺部感染患者17例，COPD患者5例；進(jìn)行聲門下吸痰共105例次。選取2015年12月23日～2016年1月23日我科非人工氣道并需要聲門下吸痰的住院患者19例作為觀察組，其中男16例，女3例；年齡67～86歲，平均(77.4±5.3)歲；腦梗死并肺部感染患者15例，COPD患者4例，進(jìn)行聲門下吸痰共101例次。兩組患者性別、年齡、疾病種類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組圈 由呼吸內(nèi)科8名護(hù)理人員以小組形式自發(fā)組成，平均年齡(29.0±10.1)歲。其中研究生1名，本科學(xué)歷6 名，大專1名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。選出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)的策劃、組織及協(xié)調(diào)工作，護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。每周召開圈會(huì)1～2 次，設(shè)定圈名為“呵護(hù)圈”，并制作圈徽，其寓意是用我們的雙手和愛心守護(hù)生命，讓患者感受溫暖，重回健康。

1.2.2 選定主題 全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，將需要改進(jìn)的問題一一列出，每一項(xiàng)問題再根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用“5，3，1”的評(píng)分法，評(píng)價(jià)得分最高的問題確定為本次活動(dòng)主題——降低對(duì)非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率，其評(píng)分分別為40，40，38，34 分，總分152 分，并擬定活動(dòng)計(jì)劃。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 制訂聲門下吸痰插管現(xiàn)狀調(diào)查表，其中聲門下吸痰插管失敗定義為無菌吸痰管未能一次插管過聲門進(jìn)入氣管。2015年8月12日～9月12日我科所有非人工氣道患者進(jìn)行聲門下吸痰105例次，其中吸痰管未能一次成功插入氣道內(nèi)為45例次，全科聲門下吸痰失敗率為42.86%，其中患者不配合占12.38%、體位不當(dāng)占9.52%、未選擇合適的途徑占8.57%、材質(zhì)占4.76%、無咳嗽反射占2.86%、操作不當(dāng)占2.86%、上氣道狹窄占0.95%、其他占0.95%。根據(jù)“80/20”法則，得出聲門下吸痰插管失敗的最主要的原因?yàn)榛颊卟慌浜稀Ⅲw位不當(dāng)、未選擇合適的途徑、吸痰用具的材質(zhì)為本圈改善的重點(diǎn)，見表1。

表1 105次聲門下吸痰插管失敗原因分析表

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。根據(jù)80/20原則，從表1可知本次活動(dòng)改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為82.2%，在主題選定時(shí)根據(jù)得分，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=42.86-(42.86×0.82×0.85)=12.98%，改善幅度=(現(xiàn)狀值-目標(biāo)值)/現(xiàn)狀值×100%=(42.86-12.98)/42.86×100%=69.72%；本次主題目標(biāo)值設(shè)定為13%。

1.2.5 解析

1.2.5.1 要因確定 明確目標(biāo)后，全體圈員開展相關(guān)文獻(xiàn)檢索，并對(duì)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，利用魚骨圖分析影響因素。認(rèn)為患者不配合的主要原因?yàn)榭谘释夤芄潭ú环€(wěn)、口咽通氣管不舒適、護(hù)士吸痰時(shí)間長(zhǎng)、缺乏耐心、護(hù)士心理素質(zhì)差、健康教育不到位等，具體見圖1。認(rèn)為體位不當(dāng)?shù)闹饕驗(yàn)榛颊邭獾牢创蜷_、口咽通氣管放不進(jìn)、護(hù)士不了解體位的重要性、護(hù)士不熟練，具體見圖2。認(rèn)為未選擇合適吸痰途徑的主要原因?yàn)榛颊哐例X咬合無法從口腔吸痰、護(hù)士評(píng)估不到位、護(hù)士培訓(xùn)不到位、無明確的指引和規(guī)范，具體見圖3。認(rèn)為吸痰材質(zhì)造成失敗的主要原因?yàn)槲倒苓^軟容易打折、護(hù)士使用不方便、患者感覺不舒適，具體見圖4。

圖1 患者不配合的魚骨圖原因分析

圖2 體位不當(dāng)?shù)聂~骨圖原因分析

圖3 沒有選擇正確途徑的魚骨圖分析

圖4 吸痰材料的魚骨圖分析

1.2.5.2 真因確定 接下來1個(gè)月進(jìn)行真因驗(yàn)證，通過制作查檢表，現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)以及80/20原則最終確定5個(gè)真因：護(hù)士培訓(xùn)不到位、無明確的指引和規(guī)范、健康宣教不到位、吸痰管材質(zhì)、口咽管固定不穩(wěn)或不舒適。

1.2.6 對(duì)策與實(shí)施

1.2.6.1 理論和操作培訓(xùn) 對(duì)全科護(hù)士采取集中授課和護(hù)士自學(xué)的形式進(jìn)行理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括吸痰的相關(guān)知識(shí)，聲門下吸痰的方法和技巧、完善評(píng)估要點(diǎn)，每位護(hù)士必須掌握，吸痰前需要進(jìn)行充分評(píng)估，吸痰中進(jìn)行病情觀察。建立和完善吸痰技術(shù)和聲門下吸痰技術(shù)的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案。建立科室人文心理培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案。建立操作視頻及圖示示教，提高培訓(xùn)效果。建立聲門下吸痰技術(shù)的操作規(guī)范和指引，要求各護(hù)士熟悉和掌握，并參照知執(zhí)行。依照計(jì)劃對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)和定期考核，要求人人過關(guān)。將理論與操作成績(jī)納入綜合目標(biāo)考核，并與個(gè)人績(jī)效掛鉤。開展經(jīng)驗(yàn)分享的護(hù)士交流活動(dòng)，通過護(hù)士自身的經(jīng)驗(yàn)交流達(dá)到互相提高的目的。

1.2.6.2 完善健康教育內(nèi)容 制訂聲門下吸痰的健康教育單和知情同意書。聲門下吸痰前需告知患者及家屬吸痰的意義、目的、注意事項(xiàng)和并發(fā)癥的預(yù)防。告知患者及家屬，患者因病情危重，痰量多、黏稠無力咳出等有發(fā)生痰堵、窒息等危險(xiǎn)，需要進(jìn)行聲門下吸痰，通暢氣道，必要時(shí)與醫(yī)師溝通解決。盡量采用舒適的體位吸痰，采用適當(dāng)?shù)膲毫ξ?，?dòng)作盡量輕柔。如發(fā)現(xiàn)需要吸痰，及時(shí)通知護(hù)士。定期考核護(hù)士對(duì)聲門下吸痰的健康宣教內(nèi)容掌握情況及知情同意書簽署落實(shí)情況。

1.2.6.3 充分開放患者氣道 通過查閱文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)交流，針對(duì)無法插入氣道的吸痰困難患者確定氣道開放的體位。吸痰體位為肩部墊枕，頭部后仰，下頜與下頜角的連線垂直地面，確保氣道開放。同時(shí)，擺放體位過程中兼顧患者的舒適感受。通過護(hù)士的親身體驗(yàn)，聲門下吸痰的體位對(duì)頭部后仰的角度、肩部墊枕的高度、頭部支撐的力度都有嚴(yán)格的規(guī)定，以確?；颊叩氖孢m程度[6]。

1.2.6.4 申領(lǐng)合適的吸痰管 護(hù)士通過查閱文獻(xiàn)了解現(xiàn)臨床使用各種吸痰管材料的優(yōu)點(diǎn)及弊端。申領(lǐng)各種材質(zhì)系吸痰管，護(hù)士使用后采取投票形式確定成功率最高的為硅膠吸痰管，它有柔軟、 多孔、透明、有彈性等特性。

1.2.6.5 改善口咽通氣管的固定 設(shè)計(jì)口咽通氣管固定裝置，將口咽通氣管咬合處加上軟牙墊，并且軟牙墊充盈口齒處，這樣口咽通氣管正好卡在口腔正中，而且患者不會(huì)感覺口咽管太硬而刺激口腔。將口咽通氣管尾部加上固定套，吸痰時(shí)將固定套固定在腦后或耳后，進(jìn)一步固定口咽管，以防吸痰中口咽管脫出或左右移位。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后插管失敗率及圈員各方面能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后插管失敗率情況比較(表2)

表2 觀察比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后插管失敗率情況比較 例次(%)

2.2 品管圈圈員各方面能力情況(圖5)

圖5 品管圈圈員各方面能力情況雷達(dá)圖

3 討 論

開展品管圈活動(dòng)可有效降低了非人工氣道患者聲門下吸痰的失敗率。本研究表明，改善前聲門下吸痰的失敗率為42.86%，改善后聲門下吸痰的失敗率為16.83%，改善后一個(gè)月目標(biāo)維持率為14.95%。通過品管圈活動(dòng)，在科室內(nèi)開展了培訓(xùn)和考核、激勵(lì)和績(jī)效分配相結(jié)合的方式，注重患者的體位管理，采用開放氣道的體位，同時(shí)兼顧舒適。注重健康教育的方式和方法，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。在活動(dòng)中改善吸痰用具如口咽通氣管的固定，選擇合適的吸痰管材質(zhì)。研究結(jié)果表明開展品管圈活動(dòng)有效降低了非人工氣道患者聲門下吸痰的失敗率。

開展品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。本研究表明，通過品管圈活動(dòng)的開展，品管圈小組成員的綜合素質(zhì)得到培養(yǎng)，科室凝聚力也進(jìn)一步提升。在QCC活動(dòng)中，更注重的是成員的自發(fā)自愿的活動(dòng)以及激發(fā)小組成員的潛能。通過輔導(dǎo)和培訓(xùn)，熟練掌握各種品管手法，專業(yè)知識(shí)與技能也得到提高。

[1] 許雪華,黎愛金.聲門下吸痰術(shù)在非人工氣道老年患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014(7):1805-1806.

[2] 胡 敏.口咽通氣管聯(lián)合氣管按壓法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(3):133-134 .

[3] 劉 巧.兩種吸痰方法在心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(4):116-117.

[4] 曾 彬，鄧秀云，黃 衛(wèi)，等.不同吸痰方式下呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況對(duì)比[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(1):115-116.

[5] 黃宇娟，李源秋，林達(dá)達(dá)，等.品管圈在產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(11):60-61.

[6] 趙 靜，王穎麗，杜麗萍．結(jié)核內(nèi)科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的方法與效果評(píng)價(jià)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015(9):85-86.

(本文編輯 肖向莉)

Application of quality control circle activities in reducing the failure rate of incubation of subglottic sputum suction for non-artificial airway patients

ZHANG Ye,LIN Ying-hua,LIAO Yu-feng，et al

(Nanshan District People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518052)

Objective:To discuss the effect of quality control circle (QCC) in reducing the failure rate of incubation of subglottic sputum suction for non-artificial airway patients.Methods:A QCC activity team was established, topic was selected, objective and plan were established and countermeasures were proposed after analyzing the reasons, including relevant knowledge and operation training, subglottic sputum suction operation guideline was established, health education was perfected, and the failure rate of subglottic sputum suction before and after implementation of QCC activities was observed and compared.Results:After implementing the QCC activities, the failure rate of subglottic sputum suction reduced from 42.86% before the activities to 16.83% after the activities, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Carrying out QCC activities could reduce the failure rate of incubation of subglottic sputum suction for non-artificial airway patients and could improve the comprehensive ability of persons within the QCC.

Quality control circle；Non-artificial airway；Subglottic sputum suction

518052 深圳市 廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張野：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.006