綜合治療干預下維持性血液透析患者季節(jié)性血壓變化的影響因素分析

倪惜芝++彭鑫+++鄧悠悠++饒綺

[摘要]目的 探討維持性血液透析高血壓患者在綜合治療干預下血壓季節(jié)性變化的影響因素，為此類患者的臨床治療提供依據。方法 選取2015年1月～2016年6月分別在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院和深圳市福永人民醫(yī)院進行門診維持性血液透析治療，且配合綜合治療干預的患者60例，對其進行家庭血壓監(jiān)測、個體化降壓治療、服藥依從性教育、睡眠質量調查、容量控制教育、飲食中鈉的攝入量和電話隨訪，收集患者夏季（6～8月）和冬季（12～次年2月）的降壓藥及促紅細胞生成素使用情況、血壓值、透析間期體重增長率、血紅蛋白、肌酐、尿素氮等結果，并比較兩個季節(jié)的上述指標。結果 綜合治療干預后，患者夏季和冬季的透析前的收縮壓分別是（137.7±12.31）、（143.5±14.78）mmHg，舒張壓分別是（83.52±10.75）、（87.2±11.31）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。夏季和冬季患者的肌酐、尿素氮檢驗結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。多元線性回歸分析結果顯示，冬季IDWG（P=0.024）、接受EPO治療（P=0.027）、睡眠時間差值（P=0.038）是季節(jié)性血壓變化的相關影響因素。結論 冬季血壓升高受多種因素影響，其中IDWG是影響冬季血壓升高的主要影響因素，接受EPO治療、睡眠質量是相關影響因素，只有對維持性血液透析高血壓患者進行綜合治療和干預，才能對其季節(jié)性高血壓的控制提出有效治療方案。

[關鍵詞]血液透析；高血壓；綜合治療干預；季節(jié)性血壓變化

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0020-05

[Abstract]Objective To explore the influence factors of the seasonal blood pressure change in patients hypertension given with maintenance hemodialysis under the comprehensive therapy intervention to provide evidence for clinical treatment for the patients.Methods A total of 60 patients with maintenance hemodialysis treated in outpatient of People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City and Fuyong People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City and this patients were given comprehensive therapy intervention at the same time from January 2015 to June 2016 were selected.The patients were given home blood pressure monitoring，individualized antihypertensive treatment，medication compliance education，sleep quality survey，volume control education，dietary sodium intake and telephone following-up，and ntihypertensive drugs and erythropoietin （EPO） use，blood pressure value，the growth rate of body weight during dialysis period，hemoglobin，creatinine，urea nitrogen and other results in summer （6-8 months） and winter （12-next year of 2 months） in patients were collected，and the above-mentioned indexes between the two groups were compared.Results After comprehensive treatment，the systolic pressure for patients in summer and winter was （137.7±12.31） mmHg and （143.5±14.78） mmHg respectively，and the diastolic blood pressure was （83.52±10.75） mmHg and （87.2±11.31） mmHg respectively before dialysis，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in the test results of creatinine and urea nitrogen between summer and winter （P>0.05）.Multiple linear regression analysis showed that IDWG （P=0.024），EPO treatment （P=0.027） and sleep time difference （P=0.038） were the influencing factors of seasonal change in blood pressure.Conclusion The occurrence of elevated blood pressure is influenced by many factors in winter，amog them，IDWG is the main factors affecting winter elevated blood pressure，and being treated with EPO and sleep quality are related influence factors，only the comprehensive treatment and intervention applied in patients with hypertension given with maintenance hemodialysis then the effective treatment plan is put forward for the control the seasonal hypertension.

[Key words]Hemodialysis；Hypertension；Comprehensive therapy intervention；Seasonal change of blood pressure

眾所周知，高血壓是維持性血液透析（MHD）患者最常見的并發(fā)癥，是心血管疾病的主要危險因素及冠心病的獨立危險因素。在接受透析的ESRD患者中，50%～90%有高血壓，但只有極少部分患者的血壓控制在合適的范圍[1]。我國解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組2005年對國內28個省市44家醫(yī)院2001例血液透析患者的流行病學資料顯示，高血壓的發(fā)病率為81.51%，控制率為58.98%[2]。這一數(shù)據與我們透析中心維持性血液透析患者的高血壓發(fā)病率和控制率的統(tǒng)計情況基本相符。在對高血壓患者的診治和觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，患者的血壓呈季節(jié)性變化，冬季的血壓值較夏季高，波動范圍大，需要聯(lián)合多種降壓藥物才能調控，但調控的難度比夏季明顯增加，這與國內外的相關研究相符：MHD合并高血壓患者的血壓呈現(xiàn)季節(jié)性變化特點，即冬季血壓值更高，夏季血壓值更低[3]。為進一步揭示MHD患者季節(jié)性血壓變化的影響因素，筆者展開此研究，旨在更好地治療此類高血壓，提高患者的生存質量。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1月～2016年6月分別在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院和深圳市福永人民醫(yī)院確診為終末期腎病合并高血壓，并在上述兩家醫(yī)院進行門診維持性血液透析治療，透析齡≥3個月且能在該院維持治療1年以上的病情穩(wěn)定且配合綜合治療干預的患者共60例。男39例，女21例，平均（58.8±12.95）歲，接受血液透析時間為6個月～10年，慢性腎小球腎炎22例、糖尿病腎病20例、高血壓腎病10例，多囊腎4例，梗阻性腎病2例，痛風性腎病2例。每周透析3次，每次4 h，血管通路均為自體前臂動靜脈內瘺，血流量220～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，碳酸鹽透析液，透析機為B-BRAUN Dialog+，透析器為Diacap HIPS15，膜面積為1.5 m2，均用低分子肝素鈉抗凝。所有患者均達到干體重，干體重設置由第一作者設定。所有患者均無嚴重心肺功能障礙，無心律失常，無重度貧血，無動靜脈內瘺功能障礙并均是采用上肢測量血壓。

1.2研究方法

對所有研究對象進行家庭血壓監(jiān)測、個體化降壓治療、服藥依從性教育、睡眠質量調查、容量控制教育、飲食中鈉的攝入量和電話隨訪，具體內容如下。

1.2.1家庭血壓監(jiān)測 對所有患者進行有關血壓測量知識、技能及注意事項的培訓，連續(xù)記錄一周內每天4次血壓值，分別是晨起、上午9～10時、下午3～4時、睡覺前。血壓的測量方法：患者安靜休息10 min后，在非內瘺穿刺側上肢肘關節(jié)上2 cm處與心臟處于水平位進行測量，均采用上臂式全自動電子血壓計（Omron，美國）。

1.2.2個體化降壓治療 根據患者家庭監(jiān)測的各時間段的平均血壓值調整降壓藥方案，常規(guī)選擇長效、不被透析清除的降壓藥物，如單用ACEI、ARB、CCB類或者ACEI+CCB、ARB+CCB聯(lián)合用藥，以達到持續(xù)、穩(wěn)定的降壓。對于晨起血壓偏高者，給予睡前加用降壓藥物。所有患者均使用β受體阻滯劑拮抗交感神經興奮性。

1.2.3服藥依從性教育 根據患者家庭監(jiān)測血壓及透析治療期間血壓變化情況，了解患者的服藥依從性，對于服藥依從性較差、血壓控制不穩(wěn)定的患者，對其及家人進行耐心溝通、多方面健康宣教，請家人協(xié)助監(jiān)督患者服藥。

1.2.4睡眠質量調查 將睡眠質量分為良好、一般、差三類；夜間睡眠超過8 h為良好；5～8 h為一般；<5 h為差。

1.2.5容量控制教育 ①量出為入，限制飲水：指導患者測量自身24 h尿量、出汗情況，每日飲水量=尿量+500 ml；②使用帶有容量刻度的水杯喝水，以小口飲水，測算每日飲水量；③建議透析間期每日體重增加≤1.5 kg。

1.2.6飲食中鈉的攝入量 ①建議患者盡量自己做飯，避免食用加工食品和外出就餐，將每日鈉的攝入量控制在3～5 g；②提高烹飪技巧，巧用醋、醬油、姜蔥蒜等調味品，增加食物口感。

1.2.7電話隨訪 患者每接受1周的透析治療后，由責任護士根據責任醫(yī)生提出的本周治療中患者可能存在的問題進行電話隨訪，并通過患者或其家人了解患者在家中的生活習慣、配合治療情況，針對存在問題及時提出建議，指導患者及其家屬進行調整。

1.3研究變量收集

在進入研究時收集所有患者的一般資料、血常規(guī)、腎功能等參數(shù)，記錄進入研究前1周的透析前后體重、干體重、平均超濾量、EPO使用情況，計算透析間期體重增長量（IDWG）、透析間期體重增長率（IDWG%）；同時記錄夏冬兩季的家庭血壓及所服降壓藥名稱、種類及劑量；同一季節(jié)對以上指標的多次測量值計算平均值作為研究的變量。

1.3.1一般資料 包括患者的性別、年齡、透析齡（個月），是否合并糖尿病、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。

1.3.2血常規(guī)、腎功能參數(shù) 包括血紅蛋白、肌酐、尿素氮。

1.3.3 EPO使用情況 接受EPO治療（%）。

1.3.4計算透析間期體重增長量 透析間期體重增長量（kg）=本次透析前體重-前一次透析后體重；透析間期體重增長率（%）=（本次透析前體重-前一次透析后體重）/干體重×100%。

1.3.5高血壓患者降壓藥的使用劑量 使用劑量由2009年世界衛(wèi)生組織制定的限定日劑量（defined daily dose，DDD）進行量化并記錄。

1.4統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據均使用SPSS 13.0軟件進行分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計方法，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，計數(shù)資料用率表示，相關性分析采用多元線性回歸模型分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1綜合治療干預下夏季和冬季各項指標的比較

除透析前血肌酐和尿素氮外，夏季和冬季的其他指標差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2綜合治療干預下季節(jié)性高血壓變化幅度的影響因素分析

以夏季和冬季收縮壓差值為因變量（Y），以年齡、透析齡、接受EPO治療、兩個季節(jié)DDD差值、IDWG以及兩個季度的睡眠差值為自變量（Z），建立多元線性回歸模型，回歸方程為：Y=M-（1-0.834）Z1+（5.183-1）Z2-（1-0.689）Z3。多元線性回歸分析結果顯示，冬季IDWG（P=0.024）、接受EPO治療（P=0.027）、睡眠時間差值（P=0.038）是季節(jié)性血壓變化的相關影響因素（表2）。

3討論

高血壓是血液透析患者預后的重要危險因子，其控制不理想不僅給患者帶來痛苦及額外的風險，而且也影響透析患者的依從性、透析充分性和遠期存活率。盡管在臨床工作中，我們在天氣變化之前提前給高血壓患者采取諸多的干預措施，進行多方面的健康宣教工作，積極做好應對措施，但高血壓平穩(wěn)控制的情況仍不盡人意，因此，積極尋找影響季節(jié)性血壓變化的因素，目的是為了更好地幫助患者進一步減少因季節(jié)更替而出現(xiàn)的血壓波動，由此減少相應的危險性。

戴兵等[4]的研究顯示，透析相關性高血壓發(fā)生的主要病因是容量負荷增加，容量超負荷可能通過炎癥的間接作用導致動脈硬化程度加重。全蕾等[5]的研究顯示，季節(jié)性高血壓變化幅度大主要是體質量增加所致。而本研究發(fā)現(xiàn)，季節(jié)性高血壓的影響因素除了透析間期體重增加外，也與患者接受EPO治療、睡眠質量等相關。

MHD患者冬季體重增加的原因考慮與冬季氣溫降低，體內排汗減少、冬季運動量減少及食欲好轉且攝入量增加相關，由此引起容量負荷加重。MHD患者因水、鈉潴留，細胞外液量增加，血管張力不能對增加的血容量進行相應調節(jié)，心排血量和總外周阻力升高等，都會導致透析高血壓的發(fā)生[6]。筆者認為，由于基層醫(yī)院相關檢查手段受限制，臨床上評估透析患者干體重或目標體重，主要依賴于臨床醫(yī)生的經驗和患者當時的主觀感受，沒有通過具體的監(jiān)測手段如生物電阻法、反射學評估、超聲評估等，因此干體重或目標體重很難達到非常準確；也有部分患者因為冬季的透析間期體重長時間控制不佳，導致每次透析治療時因單次超濾量過大而不能達到干體重或目標體重狀態(tài)，上述情況使在臨床上實際有很多透析患者存在過高地估計干體重或目標體重而導致容量負荷增加。對于存在上述情況的患者，發(fā)現(xiàn)其往往在透析前和透析間期均存在高血壓，高血壓程度與容量增加的幅度成正相關，對于此類患者，我們采取通過在患者可以承受的安全范圍內適當加強透析超濾或者適當延長透析治療時間，發(fā)現(xiàn)這部分患者的目標體重可以下調且血壓可以平穩(wěn)控制甚至達到正常范圍[7-8]，由此認為干體重或目標體重不達標、透析間期體重增加是導致季節(jié)性高血壓的主要影響因素。

除了容量負荷增加是導致MHD患者季節(jié)性高血壓的主要因素外，目前已有大量研究證實EPO治療可伴發(fā)新的高血壓發(fā)生或先前存在的高血壓加重，血壓在EPO治療數(shù)周、數(shù)月后出現(xiàn)升高。其機制與EPO引起血細胞比容上升、血液黏稠度增加、血管內皮ET-1釋放及對外周血管的直接加壓作用等有關[9-10]。這在本研究中也證實了MHD患者治療中確實存在此類情況，對于血紅蛋白值達標或紅細胞壓積上升過快的透析高血壓患者，適當減少EPO用量，控制血細胞比容上升，使其維持在靶目標值或適當下調靶目標值，以避免其帶來的血壓黏稠度和外周血管阻力增加。通過上述處理后，發(fā)現(xiàn)患者的高血壓控制情況較前有所改善。

另外，慢性腎衰竭患者的睡眠質量問題也同樣需要引起重視，隨著對患者的生活方式進一步加深了解，筆者發(fā)現(xiàn)，大部分MHD患者存在睡眠障礙的情況，由于長時間睡眠不好，很多患者身心疲憊、精神狀態(tài)不佳，對疾病的治療依從性也差，甚至出現(xiàn)厭世情緒。通過調查，筆者分析發(fā)現(xiàn)，引起患者睡眠障礙的因素有病理因素、家庭因素、心理因素和藥物因素。這與梁燕萍等[11-12]的研究結果相似。由于慢性腎衰竭是發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而衰竭。進入透析的患者，大部分已經合并不同程度的并發(fā)癥，患者需要忍受原發(fā)疾病和并發(fā)癥雙重病痛，對其身心造成很大影響，而其治療又需要長期、規(guī)律的維持治療，且需要家庭經濟支撐[13]。相反，患者的勞動能力、活動空間和幅度卻相應受到不同程度的限制，加上家人缺少關愛，使患者覺得自身成為家庭和社會的負擔，這些因素或多或少都會給患者的心理造成影響，使患者胡思亂想，內心孤獨、失落感與日俱增，由此滋生悲觀和焦慮、多疑等消極情緒，導致夜不能寐，心緒難以平定下來。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)[14]，相當部分的終末期腎病患者有睡眠呼吸暫停綜合征（SAS），SAS作為慢性腎衰竭的一種并發(fā)癥，目前較難治療，常規(guī)血液透析并不能改善其癥狀。目前其發(fā)病原因尚不清楚，推測與下列因素有關：代謝性酸中毒的作用、尿毒癥毒素的作用，睪酮的作用、呼吸驅動系統(tǒng)不穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者在冬季的睡眠質量較夏季更差，考慮除了上述原因外，可能與冬季氣溫下降，患者由于疾病的影響，飲食限制，機體處于負氮平衡，肌肉產熱量下降等相關。由于睡眠質量差的患者多伴有焦慮等不良情緒，焦慮又加重夜間入睡困難，易形成惡性循環(huán)，影響患者血壓控制。為了幫助患者睡眠質量的改善，本中心對患者加強進行以下干預措施。①心理干預：多與患者交流，了解患者的個人感受，耐性傾聽，多言語上支持、鼓勵患者，指導其適當放松自身，緩解其焦慮等不良情緒；囑托家屬多與患者溝通、理解患者，陪其出外散步等。②睡眠干預：提高患者低睡眠的認知，幫助建立科學睡眠計劃，指導睡眠技巧，同時營造良好的睡眠環(huán)境，如溫度、亮度、噪音等[15]。③加強家屬的監(jiān)督作用。④建立透析患者微信群，構建患者之間的交流平臺，使大家可以相互交流心理體會及應對病痛的經驗。經過上述措施的實施，使患者在配合治療的位置上變被動治療為主動治療，配合度更高。

綜上所述，為了使此類患者的血壓季節(jié)性變化得到更好的改善，提高患者的生活質量，本研究基于先前的研究結果，進一步揭示維持性血液透析高血壓患者季節(jié)性血壓變化的發(fā)生受多種因素影響，其中透析間期體重增高率越高是導致季節(jié)性高血壓的主要影響因素，患者接受EPO治療、睡眠質量是相關影響因素。只有對維持性血液透析高血壓患者進行綜合的治療和干預，才能對其季節(jié)性高血壓的控制提出有效治療方案，提高此類患者的生存率及生存質量，值得基層醫(yī)院的工作者借鑒。

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（收稿日期：2017-03-10 本文編輯：許俊琴）