上尿路結(jié)石患者行ESWL治療后并發(fā)癥及預防措施

唐霞燕

[摘要] 目的 探討體外沖擊波碎石（ESWL）治療上尿路結(jié)石后的并發(fā)癥和應采取的預防措施。 方法 選取我院自2014年9月～2016年10月泌尿科收治進行ESWL治療的患者500例，對術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥采取相應的處理措施，并根據(jù)有無并發(fā)癥分為觀察組（并發(fā)癥組）與對照組（無并發(fā)癥組），比較兩組患者觀察指標的差異；進一步將觀察組患者分成血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組，分別與對照組比較觀察指標差異?？偨Y(jié)出預防ESWL術(shù)后并發(fā)癥的最佳預防措施。 結(jié)果 500例患者的體外碎石有效率為94.8%；387例患者治療后出現(xiàn)血尿、腎絞痛、皮膚出血、石街、尿路感染和腎包膜下血腫六種并發(fā)癥，并發(fā)癥比率從高到低不等。觀察組、血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組在結(jié)石沖擊次數(shù)、能量、長度及寬度方面明顯高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 掌握ESWL治療的并發(fā)癥發(fā)生原因，針對每種并發(fā)癥采取最佳的預防措施，可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，以增強療效。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；體外沖擊波碎石；并發(fā)癥；預防措施；血尿

[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0091-04

The complications and preventive measures after treatment of ESWL in patients with upper urinary calculi

TANG Xiayan

Lithotripsy Center，Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To explore the complications and the preventive measures to be taken after the treatment of upper urinary calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）. Methods 500 patients treated with ESWL in our hospital from September 2014 to October 2016 were enrolled. The corresponding measures were taken to deal with the complications after surgery. The patients were divided into observation group（complication group） and control group（noncomplication group）， and the differences in observation indexes were compared between the two groups. The patients in the observation group were divided into hematuria group，urinary tract infection group and hematuria combined with urinary tract infection group，and the difference in observation indexes of the above groups were compared with the those of control group respectively. And the best preventive measures to prevent postoperative complications of ESWL were summarized. Results The effective rate of extracorporeal lithotripsy was 94.8% in 500 patients. Six kinds of complications including hematuria，renal colic，skin bleeding，stone street，urinary tract infection and renal subcapsular hematoma occurred in 387 patients. With complication rate ranging from high to low（P<0.05）. The number of stone shocks，energy，length and width in the observation group，hematuria group， urinary tract infection group and hematuria combined with urinary tract infection group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Mastering the causes of complications of ESWL treatment and taking the best precautions for each complication can reduce or avoid the occurrence of complications and enhance the curative effect.

[Key words] Upper urinary tract calculi；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Complications； Preventive measures；Hematuria

上尿路結(jié)石為泌尿外科的多發(fā)病和常見病，其包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石。診斷上尿路結(jié)石的方法主要有X線、B超、CT等[1，2]。當結(jié)石直徑小于2 cm時，臨床優(yōu)先考慮選擇體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）[3]。ESWL是因聲波阻力抗瞬間變化而產(chǎn)生的高壓脈沖性震蕩，使結(jié)石受到?jīng)_擊而碎裂，但高能量的沖擊波會造成人體組織器官產(chǎn)生一定的損傷，從而發(fā)生各種并發(fā)癥[4]。因此，對于ESWL治療后的并發(fā)癥采取有效、安全的預防措施至關(guān)重要。本研究針對我院收治的500例進行ESWL治療患者在術(shù)后出現(xiàn)的出血、腎絞痛、石街及尿路感染等并發(fā)癥及相應的預防措施進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年10月間我院泌尿科收治的500例進行ESWL治療的上尿路結(jié)石患者，其中男308例，女192例，年齡25～69 歲，平均（43.9±2.2）歲。

收集整理3個月內(nèi)的排石有效率、術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生率，按有無并發(fā)癥將這500例患者分成觀察組（并發(fā)癥組）和對照組（無并發(fā)癥組），觀察組387例，對照組113例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石位置等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準[5]

納入標準：在ESWL術(shù)治療前，500例患者均進行B超、血尿常規(guī)、凝血時間、肝腎功能及腎盂排泄造影檢查，檢查診斷結(jié)果均為上尿路結(jié)石。結(jié)石位置：左腎結(jié)石98例，右腎結(jié)石89例，輸尿管結(jié)石313例。結(jié)石大小為小0.6 cm×0.7 cm～2.0 cm×1.3 cm。

排除標準：月經(jīng)期婦女、孕婦、嚴重心血管疾病、凝血功能異常、腎功能不全、結(jié)石過大、結(jié)石遠端器質(zhì)性梗阻及尿路感染者。

1.3 療效評價標準

本研究評價療效的標準[6]：顯效：結(jié)石完全排出體外；無效：結(jié)石未排出體外，且體內(nèi)殘余結(jié)石直徑小于0.5 cm。

1.4治療方法

ESWL術(shù)治療均采用HK.ESWL-108A ESWL機（深圳惠康公司）治療，采用B超定位，工作電壓采用5～7 KV，每次沖擊次數(shù)為1100～2900次，平均沖擊次數(shù)為2080次。實時監(jiān)測碎石情況，根據(jù)碎石情況調(diào)整碎石的沖擊波能量和聚焦位置。碎石過程中需監(jiān)測患者的脈搏和血壓，適時給予補液、止痛治療，治療次數(shù)根據(jù)患者的碎石效果決定。術(shù)后1周患者進行B超復查，需繼續(xù)進行ESWL術(shù)治療的患者，兩次碎石治療的間隔為1周，ESWL術(shù)后隨訪觀察3個月。

1.5觀察指標

比較兩組患者的年齡、身高、體重、沖擊次數(shù)、沖擊能量、結(jié)石長度及寬度，總結(jié)并發(fā)癥的發(fā)生原因。

1.6統(tǒng)計學方法

將收集整理的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥及術(shù)后療效比較

500例患者中有387例術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥總發(fā)生率為77.4%。其中血尿376例（75.2%），腎絞痛32例（6.4%），皮膚出血19例（3.8%），石街8例（1.6%），尿路感染41例（8.2%），腎包膜下血腫1例（0.2%）。

本研究共有500例患者，顯效474例（94.8%），無效26例（5.2%），有效率為94.8%。通過比較觀察組和對照組的療效，對照組的有效率為99.1%，觀察組為93.5%，對照組明顯高于觀察組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組各項觀察指標比較

兩組患者在結(jié)石沖擊次數(shù)、能量、長度及寬度方面比較，差異顯著（P<0.05），在其他觀察指標方面數(shù)據(jù)接近，差異不顯著（P>0.05），表2的數(shù)據(jù)表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與結(jié)石沖擊次數(shù)、能量、長度及寬度有關(guān)。

2.3術(shù)后血尿、尿路感染、血尿合并尿路感染組和對照組觀察指標比較

本研究中有血尿376例，尿路感染41例，血尿合并尿路感染35例，將這幾種并發(fā)癥進一步分成血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組，分別與對照組進行觀察指標比較。結(jié)果（表3）與表2一致，術(shù)后血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組在結(jié)石沖擊次數(shù)、能量、長度及寬度方面數(shù)據(jù)均高于對照組，差異顯著（P<0.05），且血尿合并尿路感染組數(shù)據(jù)高于術(shù)后血尿組和尿路感染組。進一步說明結(jié)石沖擊次數(shù)、能量、長度及寬度是導致術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。

3 討論

ESWL術(shù)由于其具有操作簡單易行、創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等優(yōu)點，在上尿路結(jié)石治療方面被廣泛應用[7]。但在進行ESWL術(shù)治療時，操作者的操作不規(guī)范、擅自加大能量、增加擊打次數(shù)或碎石間隔過短等，則有可能導致并發(fā)癥的發(fā)生[8，9]。有一些操作者治療前沒有對患者的凝血功能情況、有無心血管疾病、對側(cè)腎功能等方面進行全面評估，因此嚴格要求ESWL 操作人員的操作規(guī)范，消除自我主觀因素，對操作人員進行培訓可以提高碎石的效率[10]。由于ESWL 的并發(fā)癥可能導致腎功能喪失甚至危及生命[11]，因此有效地預防和處理這些并發(fā)癥極為重要。

本研究中有血尿、腎絞痛、皮膚出血、石街、尿路感染和腎包膜下血腫六種并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率不盡相同。

血尿：血尿是ESWL術(shù)治療后常見的并發(fā)癥之一，腎結(jié)石患者的血尿發(fā)生比輸尿管結(jié)石患者更加明顯，并且發(fā)生血尿的程度各不相同[12]。由于沖擊波或者是結(jié)石的撞擊損傷了腎盂黏膜或輸尿管黏膜的血管導致血尿的發(fā)生；碎石在尿液中排出時，可能刺破輸尿管的內(nèi)膜血管，也會發(fā)生血尿[13]。本研究中有376例患者發(fā)生了血尿，發(fā)生率為75.2%。其中327例患者為輕度血尿，49例為重度血尿。

預防措施：對于輕度血尿，患者通過多飲水及運動，排尿3～5次，血尿癥狀消失；對于重度血尿，則在術(shù)后對其進行止血處理，以及輸液消炎，2～5 d 血尿會逐漸消失。

腎絞痛：腎絞痛體在外沖擊波碎石術(shù)后的發(fā)生，是由于在沖擊波碎石的過程中，會刺激到輸尿管，或者是已經(jīng)粉碎的碎石在排出患者體外的過程中對輸尿管平滑肌造成刺激繼而引起痙攣[14]。合并性炎癥反應或結(jié)石性梗阻也有可能導致機械性刺激輸尿管，腎盂壓力因輸尿管平滑肌痙攣而急性增高引起疼痛[15]。本研究中有6.4%的患者在術(shù)后發(fā)生了腎絞痛，給予止疼藥治療后，癥狀消失。

預防措施：①可降低體外碎石機的工作電壓；②給予度冷丁的肌內(nèi)注射治療；③暫停體外碎石治療，待緩解患者疼痛后再進行治療。對于術(shù)后產(chǎn)生的腎絞痛，應對患者采用解痙、消炎、止痛等方法處理。

皮膚出血：早期的體外碎石機產(chǎn)生的沖擊波對皮膚損傷較重，表現(xiàn)為皮膚淤斑、淤點，隨著碎石機改進波源，皮膚出血僅偶有出現(xiàn)，其范圍和程度也相當有限[16]。皮膚出血與皮膚血管的特性有關(guān)，皮膚不能瞬間適應沖擊波的能量，皮膚與水囊沒有貼合緊密，有較多的氣泡殘存在水囊里，沖擊波進入皮膚的部位存有空氣，使沖擊波發(fā)生了散射，加重局部皮膚的損傷。另外，耦合劑質(zhì)量不佳或使用過少也可加重局部皮膚損傷[17]。本研究中19例發(fā)生皮膚出血的患者沒有進行特殊的處理，愈后無瘢痕。

預防措施：降低沖擊波的設(shè)定能量，增加水囊與皮膚的貼合性，減少水囊里的殘存氣泡。

石街：出現(xiàn)該并發(fā)癥的主要原因是在腎或輸尿管內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)石，在一次碎石之后較多或者較大的結(jié)石聚集到了輸尿管中，形成石街[18]。本研究中出現(xiàn)8例石街，醫(yī)生對患者在運動及體位兩方面進行指導，碎石逐漸排出。

預防措施：要在ESWL治療之前，對分期碎石的方案進行詳細地制定；碎石治療后，再根據(jù)患者碎石的具體情況對其進行運動、體位方面的指導。如果結(jié)石較小，患者進行ESWL術(shù)之后的2～3 d，進行運動與體位的排石；如果是較大的結(jié)石碎石之后，患者應保持健側(cè)臥位，并且休息2～3 d之后，使碎石緩慢、分次排出，避免因排石速度太快形成石街。

尿路感染：在進行ESWL的過程中，碎石有可能會割傷局部組織，導致碎石內(nèi)部細菌進入到組織損傷之中，引起尿路感染，通過損傷組織的間隙，細菌進入到血液之后，便會誘發(fā)尿源性菌血癥或者是敗血癥[19]。本研究針對8.2%發(fā)生尿路感染的患者，給予不同類型抗生素治療，3 d左右感染消失。

預防措施：對于尿路感染、菌尿或感染性結(jié)石的患者，必須在ESWL 前給予抗生素藥物并至少持續(xù)到術(shù)后3～4 d，根據(jù)藥敏試驗和尿細菌培養(yǎng)選擇抗生素藥物[20]。治療后告知患者多飲水、多休息，使尿液稀釋，達到增大尿量、減少碎石沉積的目的，有利于排出結(jié)石，減少尿路感染的發(fā)生概率。

腎包膜下血腫：出血量通常較少，癥狀不明顯，但是嚴重的腎包膜下血腫可導致劇烈腰痛，發(fā)生失血性休克[21]。本研究腎包膜下血腫患者采用保守治療，血腫均吸收較快，阻止病情的發(fā)展。

預防措施：距離腎臟近的結(jié)石碎石后，用B超多切面觀察腎包膜，并在術(shù)后1 h再觀察一次，做到盡快發(fā)現(xiàn)、盡早治療；對于病情較輕的患者，可采取抗感染、止血、靜臥等保守治療；嚴重的患者，應加強抗感染的治療，如出現(xiàn)合并感染或積液較多時，應進行穿刺引流。

綜合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后血尿、尿路感染、血尿合并尿路感染為高發(fā)的并發(fā)癥，且這三組在結(jié)石沖擊次數(shù)、能量、長度及寬度方面數(shù)據(jù)均高于對照組，差異顯著（P<0.05），并且血尿合并尿路感染組數(shù)據(jù)高于術(shù)后血尿組和尿路感染組。因此，ESWL 后并發(fā)癥的誘發(fā)因素以沖擊次數(shù)、能量及結(jié)石的大小為主，沖擊次數(shù)越多、能量越強、結(jié)石越大的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也隨之變大。這是由于增多沖擊次數(shù)、增強沖擊能量從而加大了沖擊波對腎及輸尿管的損傷；結(jié)石若較大產(chǎn)生的碎石也較多更易引起黏膜損傷及梗阻。有并發(fā)癥的患者療效為93.5%，而無并發(fā)癥的患者療效為99.1%，兩組療效比較差異顯著（P<0.05），可見并發(fā)癥對于ESWL碎石的臨床效果影響很大，只有有效的預防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，才能增強ESWL碎石的臨床療效。

總而言之，雖然ESWL治療后可能會有一些并發(fā)癥出現(xiàn)，但由于該方法有非介入式技術(shù)、無需麻醉和創(chuàng)傷小等優(yōu)點，被廣泛應用于上尿路結(jié)石的體外碎石治療[22]。只要操作符合規(guī)范，全面掌握患者的身體情況，選擇合適的沖擊波能量和次數(shù)，治療后給予抗生素等藥物治療，并且配合體位和運動等方法，選擇有效的治療并發(fā)癥方法，ESWL治療后并發(fā)癥是可以減少和避免的。

[參考文獻]

[1] Saussine C.Extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Prog Urol，2013，23（14）：1168-1171.

[2] Mishra S，Jagtap J，Sabnis RB，et a1. Training in percutaneous nephrolithotomy[J]. Curt Opin Urol，2013，23（2）：147-151.

[3] 葉大勇，梁勇，陳偉. URL、MPCNL及ESWL治療對上尿路結(jié)石患者血流動力學及血氣指標的影響[J]. 廣西醫(yī)科大學學報，2016，33（4）：661-664.

[4] 陳雪蓮，丁堅紅. ESWL術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析及防治[J].大家健康：學術(shù)版，2014，8（11）：97.

[5] Yesil S，Ozturk U，Goktug HNG，et al. Previous Open Renal Surgery Increased Vascular Complications in Percutaneous Nephrolithotomy（PCNL） Compared with Primary and Secondary PCNL and Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy Patients：A Retrospective Study[J]. Urologia Internationalis，2013，91（3）：331-334.

[6] Skuginna V，Nguyen DP，Seller R，et a1. Does stepwise vohage ramping protect the kidney from Injury during extracorporeal shockwave lithotripsy Results of a prospective randomized trial[J]. Eur Urol，2016，69：267-273.

[7] Al-Marhoon MS，Shareef O，Al-Habsi IS，et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy success rate and complications：Initial experience at sultan qaboos university hospital[J]. Oman Med J，2013，28（4）：255-259.

[8] Mira Moreno A，Montoya Lirola MD，Garcia Tabar PJ，et al.Incidence of infectious complications after extracorporeal shock wave lithotripsy in patients without associated risk factors[J]. J Urol，2014，192（5）：1446-1449.

[9] 謝凱，楊為民，楊欣，等. X線定位ESWL術(shù)23年15019例療效觀察[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（4）：581-583.

[10] 唐良平. ESWL治療泌尿系結(jié)石80例療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2013，42（9）：1251-1252.

[11] Lu Y，Tianyong F，Ping H，et al.Antibiotic prophylaxis for shock wave lithotripsy in patients with sterile urine before treatment may be unnecessary：A systematic review and metaanalysis[J]. J Urol，2012，188（2）：441-448.

[12] Hsieh CH，Yang SS，Un CD，et a1. Are prophylactic antibiotics necessary in patients with preoperative sterile urine undergoing ureteroronoscopic lithotripsy？[J]. BJU Int，2014，113（2）：275-280.

[13] Oh MM，Kim JW，Kim JW，et a1. Bacterial sepsis after extracorporeal shock-wave lithotripsy （ESWL） of calyceal diverticular stone[J]. Urolithiasis，2013，41（1）：95-97.

[14] 王宏. 體外震波碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（1）：20-21.

[15] Feng C，Wu Z，Jiang H，et al. Ureteroscopic Holmium：YAG laser lithotripsy is effective for ureteral steinstrasse post-SWL[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol，2013， 22（5）：279-282.

[16] 周春文，張懷強，魏巍，等. 輸尿管上段結(jié)石選擇ESWL的新適應證[J]. 中華泌尿外科雜志，2013，34（4）：280-283.

[17] Okada A，Yasui T，Taguchi K，et al. Impact of official technical training for urologists on the efficacy of shock wave lithotripsy[J]. Urolithiasis，2013，41（6）：487-492.

[18] Joshi HN，Karmacharya RM， Shrestha R，et al. Outcomes of extra corporeal shock wave lithotripsy in renal and ureteral calculi[J]. Kathmandu Univ Med J （KUMJ），2014， 12（45）： 51-54.

[19] Mirone V，F(xiàn)ranco M. Clinical aspects of antimicrobial prophylaxis for invasive urological procedures[J]. J Che-mother，2014，26（Suppl 1）：S 1-S13.

[20] 那彥群，葉章群，孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[21] Lee HY，Yang YH，Shen JT，et al. Risk factors survey for extracorporeal shockwave lithotripsy-induced renal hema-toma[J]. J Endourol，2013，27（6）：763-767.

[22] Philippou P，Lamrani D， Moraitis K，et al. Is shock wave lithotripsy efficient for the elderly stone formers？ Results of a matchedpair analysis[J]. Urol Res，2012，40（4）：299-304.

（收稿日期：2017-03-25）