鹽酸氫嗎啡酮對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響

溫琳娜

(什邡市人民醫(yī)院麻醉科，四川 什邡 618400)

鹽酸氫嗎啡酮對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響

溫琳娜

(什邡市人民醫(yī)院麻醉科，四川 什邡 618400)

目的：觀察應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮對(duì)腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響。方法：選擇擇期LC患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(鹽酸氫嗎啡酮組)和對(duì)照組(常規(guī)方法組)，每組各40例。研究組在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)CO2氣腹建立前15 min靜脈注射氫嗎啡酮2 mg，對(duì)照組不予干預(yù)。比較麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹建立時(shí)(T1)、氣腹撤離時(shí)(T2)、清醒拔出氣管導(dǎo)管時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后30 min(T5)的血流動(dòng)力學(xué)改變，并對(duì)患者蘇醒期質(zhì)量予以評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩組患者T0時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)，研究組SBP、DBP、MAP、HR無(wú)明顯波動(dòng)，對(duì)照組SBP、DBP、MAP、HR均出現(xiàn)一定幅度的波動(dòng),兩組各時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組和對(duì)照組在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的蘇醒期質(zhì)量評(píng)分(RS)對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：鹽酸氫嗎啡酮在全麻L(zhǎng)C中應(yīng)用，可顯著抑制不良應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，改善蘇醒質(zhì)量，使患者得以快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

鹽酸氫嗎啡酮；腹腔鏡膽囊切除；全身麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；蘇醒質(zhì)量；快速康復(fù)外科

腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)是肝膽外科經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[1]。但是CO2氣腹等操作產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，隨著麻醉蘇醒期短效鎮(zhèn)痛藥效銳減，增加了患者術(shù)后因疼痛引起躁動(dòng)和心腦血管意外的發(fā)生率，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。因此，合理、有效的麻醉管理是LC順利實(shí)施以及減少術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)，在保證患者快速蘇醒的同時(shí)，滿足合理的麻醉深度，選擇可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制較小的麻醉藥物防止蘇醒期躁動(dòng)十分重要[2-3]。本研究觀察了鹽酸氫嗎啡酮對(duì)全麻下LC患者血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒期質(zhì)量的影響，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取什邡市人民醫(yī)院2013年12月至2016年1月?lián)衿贚C患者80例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(鹽酸氫嗎啡酮組)和對(duì)照組(常規(guī)方法組)，每組各40例。其中，研究組：男性19例，女性21例；年齡29～68歲，平均(44.76±11.27)歲；體重47～79 kg，平均(62.94±10.12)kg。對(duì)照組：男性16例，女性24例，年齡31～65歲，平均(45.08±10.69)歲；體重45～77 kg，平均(63.02±9.86)kg。

所有患者均經(jīng)腹部超聲或(和)CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，符合LC治療指證[4]。入組患者均簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA≥Ⅲ級(jí)者；(2)LC中轉(zhuǎn)開腹者；(3)認(rèn)知障礙、精神病史、慢性疼痛病史者、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或(和)苯二氮卓類藥物者；(4)妊娠期及哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前不予任何藥物，入手術(shù)室后建立靜脈通路并靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液0.1～0.15 mL/(kg·min)，靜脈注射阿托品0.5 mg。用GE DASH 5000監(jiān)護(hù)儀常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)及呼末二氧化碳分壓(PETCO2)。兩組均采用全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)均給予咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。誘導(dǎo)完善后行氣管插管機(jī)械通氣，維持PETCO2在40 mmHg左右，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。

研究組在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)CO2氣腹建立前15 min靜脈給予鹽酸氫嗎啡酮注射液2 mg(規(guī)格為2 mL：2 mg，宜昌人福藥業(yè)公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100)。對(duì)照組在CO2氣腹建立前靜脈注射等容積的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹建立時(shí)(T1)及氣腹撤離時(shí)(T2)、清醒拔出氣管導(dǎo)管時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后30 min(T5)時(shí)SBP、DBP、MAP、HR等血流動(dòng)力學(xué)變化，以及T3、T4、T5的蘇醒期質(zhì)量。患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)價(jià)以蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(RS)記錄為準(zhǔn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：RS：0分，安靜且合作；1分，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；2分，無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但無(wú)需按壓；3分，掙扎劇烈，需按壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者T0時(shí)的SBP、DBP、MAP、HR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但與研究組相比，對(duì)照組在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)其SBP、DBP、MAP、HR均出現(xiàn)一定幅度的波動(dòng)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR比較

*P< 0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

研究組的自主呼吸、意識(shí)、定向力恢復(fù)和拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

*P<0.05，與對(duì)照組相比。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)蘇醒期躁動(dòng)RS評(píng)分比較

兩組患者在T3，T4，T5各時(shí)點(diǎn)的蘇醒期質(zhì)量評(píng)分(RS)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)蘇醒期躁動(dòng)RS評(píng)分比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組相比。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組患者術(shù)后惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%；對(duì)照組患者術(shù)后惡心嘔吐2例，呼吸遺忘1例，寒顫1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，LC已納入短小手術(shù)麻醉范疇，術(shù)畢要求患者能迅速、高質(zhì)量的蘇醒。因此，麻醉藥物需選擇起效快、半衰期短、維持時(shí)間短的藥物。臨床在追求快速蘇醒的同時(shí)，往往易導(dǎo)致麻醉深度不夠，引起患者在行氣管插管、CO2氣腹和術(shù)區(qū)牽拉等操作時(shí)產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，呼吸、循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦血管意外、免疫抑制、肝腎功能損傷及其他術(shù)后并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

在本研究中，復(fù)合使用的鹽酸氫嗎啡酮為μ-阿片受體激動(dòng)劑，嗎啡衍生物，靜脈注射10～15 min起效，15～30 min達(dá)到峰值，維持2～3 h。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡8倍，起效更快，作用時(shí)間更長(zhǎng)，且其藥物不良反應(yīng)并不隨劑量的增大而增加[8-9]。本研究顯示，復(fù)合鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛取得一定效果，鹽酸氫嗎啡酮組患者SBP、DBP、MAP、HR在T1～T5各時(shí)間點(diǎn)僅有輕微波動(dòng)；而對(duì)照組患者在T1～T5各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR均出現(xiàn)一定幅度的波動(dòng)，T1～T5各時(shí)間點(diǎn)為傷害性刺激干擾時(shí)刻，也是血流動(dòng)力學(xué)易波動(dòng)的時(shí)間點(diǎn)，易發(fā)生心腦血管意外等麻醉安全事件。研究組在傷害性刺激發(fā)生前予以鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛，有效抑制了術(shù)中不良應(yīng)激反應(yīng)，使研究組血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更為穩(wěn)定(表1)。其蘇醒期質(zhì)量、鎮(zhèn)痛效果也較對(duì)照組更優(yōu)(表2和表3)。提示復(fù)合鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能有效防范傷害性刺激作用于機(jī)體，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低[10]。

本研究因?qū)φ战M使用常規(guī)麻醉方式，其全麻藥物中，舒芬太尼和瑞芬太尼為中樞鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)呼吸抑制作用均較顯著[11]。瑞芬太尼由非特異性血漿酯酶代謝，起效雖快，但停藥后數(shù)分鐘鎮(zhèn)痛效應(yīng)即消失[12]，患者麻醉蘇醒期因疼痛抑制消失會(huì)出現(xiàn)反跳性、爆發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏，表現(xiàn)出明顯的蘇醒期躁動(dòng)[13]。雖可通過(guò)追加舒芬太尼、丙泊酚等藥物減少蘇醒期躁動(dòng)，但往往容易造成患者呼吸再度抑制，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，降低蘇醒期安全。

總之，鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，呼吸抑制輕，副作用小，LC全麻復(fù)合應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮不僅安全性高，麻醉蘇醒快，蘇醒質(zhì)量高，病人可早期下床活動(dòng)，而且術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，蘇醒質(zhì)量更高，同時(shí)可縮短住院時(shí)間，提高患者舒適感和滿意度。符合快速康復(fù)外科理念對(duì)現(xiàn)代麻醉管理的要求。術(shù)中麻醉深度合理，既要避免術(shù)中知曉，又要避免麻醉過(guò)深，既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應(yīng)，避免蘇醒期躁動(dòng)[14-15]，使患者得以快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(學(xué)術(shù)編輯：楊小霖)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The effects of hydromorphone hydrochloride on the hemodynamics and recovery quality of patients with laparoscopic cholecystectomy

WEN Lin-na

(DepartmentofAnesthesiology,ShifangPeople’sHospital,Shifang618400,Sichuan,China)

Objective：To observe the effects of hydromorphone hydrochloride on patient’s hemodynamics and recovery quality undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods：80 patients with LC were randomly divided into study group and control group,40 cases in each group.In the study group,2 mg of hydromorphone hydrochloride was intravenously injected 15 min before CO2pneumoperitoneum established.While in the control group,the same volume of saline was administered.The changes of hemodynamics were recorded in the following time points of just before induction (T0),just setting of pneumoperitoneum (T1),evacuating of pneumoperitoneum (T2),just extubating of the tracheal catheter (T3),10 min (T4) and 30 min after extubation (T5).The recovery quality of each patient were also observed.Results:The systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were not statistically different between the two groups in T0(P>0.05).But when compared with the study group,a certain range of fluctuation was found in the control group in the time points of T1,T2,T3,T4,T5,the difference between the two groups at each time point was statistically significant (P<0.05).The recovery quality scores in the two groups were also significant differences in the time points of T3,T4,T5,(P<0.05).Conclusion:The application of hydromorphone hydrochloridein in general anesthesia LC can significantly inhibit the stress reaction,maintain stable hemodynamics,improve the quality of recovery and enable patients to quickly recover.It is worth to apply widely in clinic.

Hydromorphone hydrochloride;Laparoscopic cholecystectomy;General anesthesia;Hemodynamics;Recovery quality;Rapid rehabilitation surgery

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.019

德陽(yáng)市重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(2014SZ100-4)

2016-09-28

溫琳娜(1984-)，女，主治醫(yī)師。E-mail:stove@126. com

時(shí)間：2017-6-21 18∶10 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.038.html

1005-3697(2017)03-0384-04

R614

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