頸椎前路減壓融合與人工頸椎椎間盤置換聯(lián)合對多節(jié)段頸椎病的療效及鄰近節(jié)段退變的影響分析

吳恒

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

頸椎前路減壓融合與人工頸椎椎間盤置換聯(lián)合對多節(jié)段頸椎病的療效及鄰近節(jié)段退變的影響分析

吳恒

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

目的：探究頸椎前路減壓融合術(shù)(anteriorcervicaldecompressionandfusion,ACDF)聯(lián)合人工頸椎椎間盤置換術(shù)(artificialcervicaldiscreplacement,ACDR)在治療多節(jié)段頸椎病上的臨床療效及對其鄰近節(jié)段退變的影響。方法：按入院先后將本院收治的57例多節(jié)段頸椎病患者分為觀察組(32例)和對照組(25例)。對照組患者給予ACDF進(jìn)行治療；觀察組患者則采用頸椎Hybrid手術(shù)方式(ACDF聯(lián)合ACDR)進(jìn)行治療。就兩組患者的臨床治療效果以及鄰近節(jié)段退變情況進(jìn)行對比性分析。結(jié)果：觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。在兩組患者的腰椎功能改善上，觀察組的總有效率為90.63%，與對照組(92.00%)比較并未見明顯差異(P<0.05)。在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月，兩組患者在JOA評分以及NDI評分均未見顯著差異(P>0.05)。術(shù)后12個月，觀察組患者的頸椎整體活動度明顯大于對照組，其上、下位鄰近節(jié)段活動度則明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：在治療多節(jié)段頸椎病上，ACDF聯(lián)合ACDR療效顯著，能夠減少鄰近節(jié)段運(yùn)動的負(fù)荷，降低了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，此外還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點。

頸椎前路減壓融合；人工頸椎椎間盤置換；多節(jié)段頸椎病；鄰近節(jié)段退變

從影像學(xué)上來說，多節(jié)段頸椎病通常是指多個節(jié)段出現(xiàn)連續(xù)或不連續(xù)的椎管前、后方病變，脊髓和神經(jīng)受明顯壓迫的混合型頸椎病。病變位置多發(fā)生于C3～C7，涉及3～4個椎間隙[1]。頸椎前路減壓融合(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)作為治療頸椎病常見的手術(shù)方式，其臨床效果得到廣泛認(rèn)可，然而該手術(shù)往往會加大相鄰節(jié)段的代償性活動度，應(yīng)力負(fù)荷有所增加，進(jìn)而導(dǎo)致相鄰節(jié)段出現(xiàn)退行性病變，增加了再次治療的風(fēng)險[2]。人工頸椎椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement,ACDR)則能夠使置換節(jié)段的活動度得以充分保留，防止鄰近節(jié)段出現(xiàn)應(yīng)力性改變，不僅使脊柱穩(wěn)定和頸椎生理曲度得到有效保證[3]，使鄰近節(jié)段退變的發(fā)生有所減少。本院在行ACDF過程中聯(lián)合ACDR對多節(jié)段頸椎病進(jìn)行治療，就兩種治療方式的臨床療效及對鄰近節(jié)段退變的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月至2015年12月在湖北中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的57例多節(jié)段頸椎病患者進(jìn)行研究，上述患者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查明確為多節(jié)段頸椎病。其中脊髓型頸椎病22例，神經(jīng)根型頸椎病27例，混合型頸椎病8例。病變節(jié)段：C3～C631例，C4～C726例。同時排除：(1)伴有先天性或創(chuàng)傷后頸椎畸形；(2)伴有代謝性骨病、腫瘤以及嚴(yán)重感染者；(3)有頸椎融合手術(shù)史、發(fā)育性頸椎管狹窄，對金屬合金或聚乙烯過敏者。研究開始前，將本研究的具體情況報送至本院倫理委員會審核批準(zhǔn)后，所有患者或家屬在知情同意書上簽字。按入院先后將上述兩組患者分為觀察組和對照組，其中觀察組32例，男性18例，女性14例，年齡41～72歲，平均(52.92±8.34)歲，病程7～24個月，平均病程(16.34±4.82)個月；對照組25例，其中男性14例，女性11例，患者年齡39～74歲，平均(53.37±8.62)歲，病程9～36個月，平均病程(16.52±8.74)個月。

1.2 方法

對照組患者采用ACDF進(jìn)行治療，給予患者全麻取仰臥位，保持頭部中立位頸椎輕度后伸，選擇頸部右側(cè)前路橫切口，由頸血管鞘和食管鞘間間隙進(jìn)行分離，分離至椎體前方。在C型臂X線機(jī)透視下充分暴露手術(shù)節(jié)段，將椎體前方增生的骨贅、纖維環(huán)、髓核組織以及上下軟骨終板進(jìn)行常規(guī)切除，切除至兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)及椎體后緣，以充分減壓。之后切除后縱韌帶，仔細(xì)檢查硬膜囊以及神經(jīng)根是否被壓迫。完成上述操作后，選擇合適的椎間融合器和頸椎前路鈦板，采用撐開器適當(dāng)撐開椎間隙后，刮除上下軟骨終板至點狀出血，將椎間融合器植入間隙。最后根據(jù)頸椎生理預(yù)定曲度預(yù)彎并安放頸椎前路鈦板，在C型臂X線機(jī)下觀察內(nèi)固定情況，內(nèi)固定情況確定無誤后徹底止血，放置引流管后關(guān)閉切口。

觀察組患者則采用頸椎Hybrid手術(shù)方式(ACDF聯(lián)合ACDR)進(jìn)行治療，全麻后患者取仰臥位，頭部保持中立，頸部后伸。選擇頸部右側(cè)前路橫切口，逐層分離相關(guān)組織直至顯露病變節(jié)段椎間隙，切開椎前筋膜及前縱韌帶，咬除椎體前方增生的骨贅，將病變椎間盤組織及上下終板軟骨進(jìn)行刮除，平行撐開椎間隙，直至節(jié)段間隙高度接近正常。之后用磨鉆對椎體后緣進(jìn)行修整，將增生的椎體后緣骨贅以及后縱韌帶進(jìn)行切除，將脫入的椎管及椎間孔的椎間盤組織徹底摘除。對于關(guān)節(jié)活動度較好、未出現(xiàn)失穩(wěn)的節(jié)段，根據(jù)假體試模選擇Mobi-C頸椎人工椎間盤，假體后緣與上下錐體后緣相平；對于退變嚴(yán)重、失穩(wěn)的節(jié)段，選擇合適的MC+自鎖式頸椎椎間融合器后填入自體骨骼，將椎間融合器置入椎體間間隙，最后置入內(nèi)固定片嵌入，透視后徹底止血，放置引流管后關(guān)閉切口。

術(shù)后給予兩組患者予常規(guī)抗感染治療3～5 d，并于術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后臥床3～5 d，臥床后可帶頸托下床活動，采用頸托固定制動4～6周。術(shù)后恢復(fù)期間在醫(yī)生指導(dǎo)下有針對性地進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i椎功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。并于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月采用日本矯形外科協(xié)會(JOA)評分和頸部殘障功能指數(shù)(NDI)對兩組患者的頸椎功能恢復(fù)情況進(jìn)行對比性評價[4-5]。頸椎JOA評分總分17分：上肢運(yùn)動功能(4分)、下肢運(yùn)動功能(4分)、感覺(6分)和膀胱功能(3分)，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。以上各量表評分均由患者獨(dú)立完成，指派兩名醫(yī)護(hù)人員對完成的問卷表進(jìn)行收集，之后錄入計算機(jī)進(jìn)行處理，最后得出分值。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/ 17-治療前評分]×100%，通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時為治愈，改善率>60%為顯效，25～60%為有效，<25%為無效，總有效率=治愈+顯效+有效。同時在術(shù)前、術(shù)后12個月對兩組患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，在側(cè)位片上測量其頸椎整體曲度(C2～C7Cobb角)，同時在頸椎過伸或過屈位X線片上對手術(shù)節(jié)段的鄰近節(jié)段的活動度進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間

觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較()

2.2 兩組患者的JOA評分情況

兩組患者在術(shù)后各時間點的JOA評分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且隨著時間的改變逐漸下降。兩組患者在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月各時間點的JOA評分比較并無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的JOA評分比較(，分)

2.3 治療后兩組患者的腰椎功能改善情況

在兩組患者的腰椎功能改善上，觀察組和對照組的總有效率分別為90.63%、92.00%，組間比較不存在明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 治療后兩組患者的腰椎功能改善情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者的NDI評分情況

兩組患者在術(shù)后各時間點的NDI評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且隨著時間的變化逐漸降低。在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月，觀察組和對照組兩組患者在NDI評分上并未見顯著差異，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的NDI評分對比(，分)

2.5 兩組患者的頸椎整體及鄰近節(jié)段活動度情況

術(shù)前，兩組患者的頸椎整體活動度以及上、下位鄰近節(jié)段活動度比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后12個月，觀察組患者的頸椎整體活動度明顯大于對照組，其上、下位鄰近節(jié)段活動度明顯低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的頸椎整體及鄰近節(jié)段活動度比較()

3 討論

多節(jié)段頸椎病在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度出現(xiàn)后凸畸形或變直，并伴有不同程度的椎間隙狹窄，椎體后緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生，椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)退變[6]。多節(jié)段頸椎病患者在臨床上主要表現(xiàn)為下肢活動不便、四肢麻木、跟腱反射亢進(jìn)、尿潴留、排便困難等。一般通過手術(shù)治療能夠?qū)崿F(xiàn)徹底減壓，恢復(fù)椎間高度和曲度，重建頸椎序列穩(wěn)定，從而達(dá)到根治多節(jié)段頸椎病的目的[7-8]，然而不同的手術(shù)方案對多節(jié)段頸椎病也存在明顯差異。

ACDF是治療頸椎病的常見術(shù)式，通常能夠獲得比較顯著的臨床治療效果[9]。根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，部分頸椎病患者在接受ACDF之后，其鄰近節(jié)段往往會出現(xiàn)退行性病變，目前對于ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)研究認(rèn)為可能與ACDF術(shù)后融合節(jié)段的剛度明顯增加有關(guān)，將本來發(fā)生在融合節(jié)段椎體間的變形量集中在上下兩端導(dǎo)致應(yīng)力集中[10-11]，使相鄰節(jié)段的活動范圍明顯增大，運(yùn)動負(fù)荷明顯增加，長久以往則導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，不利于患者預(yù)后的恢復(fù)。

在治療多節(jié)段頸椎病上，ACDR使患者頸椎的生理曲度得到有效維持，能夠使置換節(jié)段活動度得以保留[12]，置換節(jié)段的活動度及頸椎整體活動度明顯增加，從而避免了術(shù)后鄰近節(jié)段的活動度代償性增加，避免因局部應(yīng)力改變導(dǎo)致骨贅增生和椎間盤退行性病變的發(fā)生[13]。因此，我們在行ACDF的基礎(chǔ)上聯(lián)合ACDR進(jìn)行治療。而MC+自鎖式頸椎椎間融合器作為一種由PEEK OPTIMA透光材料制成的新型頸椎椎間融合器，更符合人體生物力學(xué)特性，同時由于該融合器本身帶有鎖定嵌片，能夠有效椎間融合器的位移，從而獲得較好的內(nèi)固定及融合效果。加之該融合器無需使用前方鈦板，同時有效避免了在ACDF安裝鈦板后出現(xiàn)咽部異物感及吞咽受限等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為此，我們選擇MC+自鎖式頸椎椎間融合器對退變嚴(yán)重、失穩(wěn)明顯的節(jié)段進(jìn)行ACDF治療，將致壓物徹底解除[14]。而對于關(guān)節(jié)活動度較好、未出現(xiàn)失穩(wěn)的節(jié)段則行ACDR，通過撐開器擴(kuò)大間隙以獲得較好的減壓術(shù)野，同樣達(dá)到較好的減壓效果[15]。從本研究結(jié)果來看，頸椎Hybrid手術(shù)方式進(jìn)行治療的患者，在術(shù)后各時間點的JOA評分及NDI評分與行ACDF治療的患者比較并無明顯差異，且在兩組患者的腰椎功能改善上，行Hybrid手術(shù)的患者與行ACDF的患者的的總有效率分別為90.63%、92.00%，也未見顯著差異，說明頸椎Hybrid手術(shù)方式進(jìn)行治療能夠獲得與ACDF同樣的治療效果。行ACDF治療的患者，在手術(shù)后的頸椎整體活動度下降導(dǎo)致鄰近節(jié)段活動度代償性增加，加重了臨近節(jié)段退變；而行頸椎Hybrid術(shù)治療的患者臨近節(jié)段活動度在手術(shù)前后并未見明顯差異，這一結(jié)果體現(xiàn)出ACDR的介入使多節(jié)段頸椎病患者應(yīng)力分布更合理，從而減輕了因手術(shù)因素導(dǎo)致鄰近節(jié)段退行性病變的發(fā)生[16]。此外，頸椎Hybrid手術(shù)治療的患者，其手術(shù)出血量、手術(shù)時間以及住院時間明顯低于行ACDF的患者，提示頸椎Hybrid手術(shù)治療對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小、治療更加安全可靠，有利于患者頸椎功能的恢復(fù)。

綜上所述， ACDF聯(lián)合ACDR在治療多節(jié)段頸椎病上能夠獲得與ACDF同樣的臨床療效，在維持頸椎運(yùn)動功能的同時還能夠減少鄰近節(jié)段運(yùn)動的負(fù)荷，減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，另外其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能避免咽部異物感及吞咽受限等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

[1] 劉洪瑞,馮紀(jì)川.前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎病的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(19):90-91.

[2] Basques BA,Ondeck NT,Geiger EJ,etal.Differences in Short-Term Outcomes Between Primary and Revision Anterior Cervical Discectomy and Fusion[J].Spine,2017,42(4):253-260.

[3] 趙赫,俞興,唐向盛,等.頸椎人工椎間盤置換術(shù)與頸椎前路減壓融合術(shù)治療雙節(jié)段頸椎病的Meta分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(9):791-800.

[4] Chen Y,Lü G,Wang B,etal.A comparison of anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) using self-locking stand-alone polyetheretherketone (PEEK) cage with ACDF using cage and plate in the treatment of three-level cervical degenerative spondylopathy:a retrospective study with 2-year follow-up[J].Eur Spine J,2016,25(7):2255-2262.

[5] Liu X,Chen Y,Yang H,etal.The application of a new type of titanium mesh cage in hybrid anterior decompression and fusion technique for the treatment of continuously three-level cervical spondylotic myelopathy[J].Eur Spine J,2017,26(1):122-130.

[6] 章波,唐龍,楊波,等.多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療:三種手術(shù)方法的初期臨床療效比較[J].中國矯形外科雜志,2015,23(1):5-11.

[7] 徐用億,王守國,孫進(jìn),等.比較分析三種頸前路減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病療效[J].中國矯形外科雜志,2015,23(23):2118-2122.

[8] Obradov M,Bénard MR,Janssen MM,etal.Kinematic Magnetic Resonance Imaging Assessment of the Degenerative Cervical Spine:Changes after Anterior Decompression and Cage Fusion[J].Global Spine J,2016,6(7):673-678.

[9] 侯樹兵,申勇,王林峰,等.兩種前路術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的近期隨訪研究[J].中國矯形外科雜志,2014,22(7):594-600.

[10]張國威,林宏生,吳昊,等.頸前路分段減壓植骨融合術(shù)治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(2):291-293.

[11]單記春,付曉玲,鄒鴻星,等.多節(jié)段脊髓型頸椎病前路選擇性減壓融合的臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(7):67-70.

[12]姚強(qiáng),夏陽,賈長青,等.頸椎間盤置換聯(lián)合椎間融合對比單純頸椎前路椎間融合治療多節(jié)段頸椎病的Meta分析[J].中國矯形外科雜志,2014,22(17):1568-1574.

[13]關(guān)濤,胡志伏,修磊,等.人工頸椎間盤置換術(shù)與頸椎前路減壓融合術(shù)對相鄰節(jié)段退變的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,28(9):1100-1105.

[14]蔣西嘉,馬勇, 徐南偉, 等. 人工頸椎間盤置換術(shù)與椎間融合術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(13): 93-95.

[15]王加波,成業(yè)東,王昌超,等.經(jīng)前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病探討[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,11(4):28-30.

[16]徐燦華,吳增輝,鄭軼,等.3種不同椎間融合固定方式治療脊髓型頸椎病的療效對比[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(31):4345-4348.

(學(xué)術(shù)編輯：李偉)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The effect of anterior cervical decompression and fusion combined with artificial cervical disc replacement in the treatment of multilevel cervical spondylosis and its impact on adjacent segment degeneration

WU Heng

(DepartmentofOrthopaedics,HubeiTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,Wuhan430015,Hubei,China)

Objective：To research the impact analysis of effect and adjacent segment degeneration of anterior cervical decompression and fusion (ACDF) combined with cervical artificial disc replacement (ACDR) in the treatment of multilevel cervical spondylosis.Methods：57 cases of cervical spondylosis patients in our hospital were selected as the research objects,according to the admission,the patients were divided into the observation group (32 cases) and the control group (25 cases).The patients in the control group were treated with ACDF,while the patients in observation group were treated with Hybrid operation of cervical spine(ACDF combined with ACDR).The clinical therapeutic effect and adjacent segment degeneration in two groups compared.Results:The amount of bleeding,operation time and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).In the two groups of patients with lumbar function improvement,the total effective rate of the observation group was 90.63%,and there was no significant difference compared with the control group (92.00%) (P<0.05).Before operation,3 months，6 months and 12 months after operation,There was no significant difference in JOA score and NDI score between the two groups (P>0.05).12 months after operation,the overall activity of the cervical spine in the observation group was significantly higher than the control group,and the upper and lower adjacent segments were significantly lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion:In the treatment of multilevel cervical spondylosis,ACDF combined with ACDR can get better therapeutic effect.It can reduce the load of adjacent segment motion and reduce the occurrence of adjacent segment degeneration.In addition, it has small trauma, quick recovery prognosis and less complications.

Anterior cervical decompression and fusion;Artificial cervical disc replacement;Multi segmental cervical spondylosis;Adjacent segment degeneration

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.018

武漢市衛(wèi)生局科研項目[武衛(wèi)2010(42)號]

2016-12-13

吳恒(1980-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：76616156@qq.com

時間：2017-6-21 18∶10 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.036.html

R

A