早交班互提問制在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用及評價

郭妍，劉超乾，黃智平，戚麟，魯瑾，黃勤

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海200433）

早交班互提問制在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用及評價

郭妍，劉超乾，黃智平，戚麟，魯瑾，黃勤*

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海200433）

目的探討早交班互提問制在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法分別選擇2014年和2016年在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師60人，分為對照組（30人）和實驗組（30人）。實驗組早交班實行互提問制，對照組采用傳統(tǒng)模式。比較兩組出科考試成績（包括理論考試和技能考試）及問卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果實驗組除體格檢查外的各項臨床技能成績、理論成績均高于對照組（P＜0.05）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組對早交班互提問制的總體認(rèn)可度高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用早交班互提問制，教學(xué)效果明顯，值得推廣。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；內(nèi)分泌科；早交班互提問制

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是指醫(yī)學(xué)生完成高等醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育后，接受某一學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，使所學(xué)知識與技能朝著某一專業(yè)方向逐漸深化的教育過程[1]。長海醫(yī)院是上海市一所大型三級甲等教學(xué)醫(yī)院，也是承擔(dān)上海市臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的首批醫(yī)院之一[2]。6年來，醫(yī)院各科室在探索醫(yī)學(xué)生向合格臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變這一重要階段教育模式過程中，不斷借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校成功的做法和經(jīng)驗，充分挖掘存在的問題，優(yōu)化臨床基本技能教學(xué)方法和手段。內(nèi)分泌科也一直堅持對臨床技能教學(xué)模式進行探索和實踐，逐步建立了較為系統(tǒng)、完善的臨床基本技能教學(xué)模式，并將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法[3]嘗試應(yīng)用于本科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)。

在《被壓迫者教育學(xué)》中，保羅·弗萊雷區(qū)分了兩種教育觀念[4]：灌輸式教育和提問式教育。灌輸式教育中的師生關(guān)系建立在主客體二元對立的哲學(xué)基礎(chǔ)上，實質(zhì)上是一種壓迫關(guān)系；提問式教育中的師生關(guān)系建立在主體間性理論基礎(chǔ)上，實質(zhì)上是一種對話關(guān)系。對于前者弗萊雷給予了強烈批判，因為壓迫式師生關(guān)系使師生雙方都變得非人性化；而后者是他大力倡導(dǎo)的，因為對話式師生關(guān)系具有重要的現(xiàn)實教育價值，是實現(xiàn)教育人性化的關(guān)鍵，是教育應(yīng)有的價值追求。本研究嘗試將基于提問式教學(xué)的早交班互提問制應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選擇2016年在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)分泌科進行規(guī)培的住院醫(yī)師（包括專業(yè)學(xué)位碩士研究生）30人為實驗組，臨床學(xué)習(xí)時間為1～2個月，工作日早交班實行互提問制。同時選擇2014年在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師30人為對照組。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)準(zhǔn)備經(jīng)過2014—2015年兩年的早交班提問制教學(xué)摸索，我科結(jié)合《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則一（試行）》中內(nèi)分泌科專科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，由各分支專業(yè)組總結(jié)整理出一套包括糖尿病、甲狀腺疾病和其他內(nèi)分泌疾病相關(guān)知識的提問綱要及參考答案（以下稱“提問總結(jié)”）。

1.2.2 教學(xué)方法兩組醫(yī)師入科時均統(tǒng)一進行模式化崗前培訓(xùn)，分配到各主診組，由帶教醫(yī)師安排分管床位。實驗組崗前培訓(xùn)需交待早交班互提問制的具體實施方法，包括：（1）每日早交班由當(dāng)日二線值班醫(yī)師（3年以上主治醫(yī)師主持），由兩名學(xué)員輪流提問及回答（稱為“學(xué)員一”和“學(xué)員二”），其余學(xué)員補充。（2）采取“兩問兩答”制，一問由學(xué)員根據(jù)理論學(xué)習(xí)或臨床實踐中遇到的問題提出，另一問由主持帶教醫(yī)師向全體學(xué)員提出（按照“提問總結(jié)”中的內(nèi)容并結(jié)合近日臨床病例）。（3）為強化知識和記憶，問題均于當(dāng)日早交班時提出，經(jīng)過一日的準(zhǔn)備和討論，次日學(xué)員一回答前一日學(xué)員提出的問題，并向?qū)W員二提出需要次日回答的問題，同時學(xué)員一準(zhǔn)備明日回答主持帶教醫(yī)師當(dāng)日所提問題；學(xué)員二則負(fù)責(zé)回答主持帶教醫(yī)師前一日所提問題。（4）每輪每位規(guī)培學(xué)員均要經(jīng)歷一次主動提問和兩次回答，每日早交班學(xué)員要回答前一日的兩個問題，同時又會產(chǎn)生兩個新問題。（5）全體學(xué)員都要參與對問題答案的思考和補充中，最后由主持帶教醫(yī)師點評總結(jié)。對照組按傳統(tǒng)模式進行早交班。

1.2.3 評價方法兩組內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)結(jié)束后均進行出科考試及問卷調(diào)查。出科考試分為理論考試和技能考試，滿分各100分。理論考試為筆試，技能考試包括病史采集（15%）、體格檢查（15%）、病例分析（35%）、治療原則（15%）、口頭問答（20%），取綜合成績。問卷調(diào)查為不計名形式，內(nèi)容包括早交班模式對各方面學(xué)習(xí)能力有無幫助（總分10分，0分為沒有幫助，10分為非常有幫助）。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 出科成績比較

兩組住院醫(yī)師技能考試中的體格檢查成績無顯著性差異，理論考試成績及病史采集、病例分析、治療原則、口頭問答等臨床技能考試成績，差異均有顯著性（見表1），實驗組技能考試綜合成績顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

組別理論筆試92.41±6.25 84.32±6.87＜0.01實驗組對照組P例數(shù)30 30病史采集12.04±1.43 11.60±1.58＜0.05體格檢查12.35±2.02 12.56±1.75＞0.05病例分析30.15±1.96 25.19±1.21＜0.01治療原則13.51±0.80 11.92±1.25＜0.05口頭問答19.21±0.75 15.50±0.62＜0.01技能考試綜合成績88.12±3.53 79.85±4.25＜0.01

對兩組發(fā)放問卷，了解早交班模式對規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)能力的影響，共發(fā)放60份，有效回收60份。結(jié)果表明，實驗組對早交班互提問制的總體認(rèn)可度及該模式對學(xué)習(xí)的幫助程度（含鞏固基礎(chǔ)理論知識、處理臨床常見問題、學(xué)習(xí)糖尿病知識及臨床應(yīng)用、學(xué)習(xí)甲狀腺疾病知識及臨床應(yīng)用、學(xué)習(xí)其他內(nèi)分泌疾病知識及臨床應(yīng)用等）均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

項目實驗組9.68±0.57 9.12±1.53 9.55±0.85 9.22±0.81 9.12±0.75 9.52±1.95對早交班模式的總體認(rèn)可度對鞏固基礎(chǔ)理論知識有幫助對處理臨床常見問題有幫助對學(xué)習(xí)糖尿病知識和臨床應(yīng)用有幫助對學(xué)習(xí)甲狀腺疾病知識和臨床應(yīng)用有幫助對學(xué)習(xí)其他內(nèi)分泌疾病知識和臨床應(yīng)用有幫助對照組8.25±0.67 8.05±1.25 7.58±1.22 7.49±1.28 8.06±1.15 7.87±2.52 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 早交班互提問制有助于提高規(guī)培醫(yī)師綜合學(xué)習(xí)能力

經(jīng)過近3年的實踐，結(jié)合本研究中實驗組與對照組出科成績和問卷調(diào)查結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)早交班互提問制具有以下優(yōu)點：（1）強調(diào)對規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。提問促使規(guī)培醫(yī)師提前學(xué)習(xí)各種知識，不容松懈，對其臨床工作起了督促作用，直接提高了理論成績。（2）充分調(diào)動了規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性、積極性、創(chuàng)造性。提問式教學(xué)有助于規(guī)培醫(yī)師掌握學(xué)習(xí)的重點和難點，提升分析問題、解決問題能力，并從單向思維轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘞蛩季S；有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獨立思考問題、理論聯(lián)系實際、靈活運用知識能力；也有利于提升人際交往能力和語言表達能力。（3）通過早交班提問和回答，帶教教師能了解規(guī)培醫(yī)師的知識層面和思維能力，從而因材施教，提高帶教質(zhì)量。（4）改變了以帶教教師為主的講授式教學(xué)模式，加強了師生、生生間的聯(lián)系，培養(yǎng)了學(xué)員合作能力和人際交往能力，實現(xiàn)了教與學(xué)的互動。（5）提高了帶教教師理論水平。早交班互提問制使帶教教師深刻認(rèn)識到自身能力的不足，迫使其主動學(xué)習(xí)，不斷提升自己，達到臨床帶教要求。（6）學(xué)生有機會總結(jié)和回顧自已臨床工作中出現(xiàn)的問題，并能通過回答問題對知識進行梳理。

3.2 早交班互提問制的應(yīng)用技巧

成功應(yīng)用早交班互提問制的關(guān)鍵在于巧妙地設(shè)計問題。設(shè)計的問題應(yīng)由淺到深，逐步引入深層知識點，給規(guī)培醫(yī)師留有充足的思考時間。剛?cè)肟茣r規(guī)培醫(yī)師對基礎(chǔ)知識和理論理解不深刻，直接提問專科疾病相關(guān)知識他們會不適應(yīng)，帶教教師應(yīng)循序漸進地引導(dǎo)，讓規(guī)培醫(yī)師多開口提問，逐步激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情和創(chuàng)造力。因此，臨床帶教教師應(yīng)了解內(nèi)分泌科規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)目標(biāo)，以器官—系統(tǒng)整合理念來設(shè)計問題，不求面面俱到，但求突出重點和難點。所以，我科結(jié)合《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則一（試行）》中內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，制訂了一套包括糖尿病、甲狀腺疾病和其他內(nèi)分泌疾病相關(guān)知識的提問綱要及參考答案，經(jīng)過3年的不斷實踐和完善，使規(guī)培醫(yī)師經(jīng)過1～2月的輪轉(zhuǎn)，基本掌握內(nèi)分泌科常見病、多發(fā)病的處理原則，解決臨床常見問題。帶教教師提問過程中，要善于利用規(guī)培醫(yī)師間的相互鼓勵作用，建議他們分組討論問題并檢索相關(guān)資料，回答過程中也互相糾錯和補充，培養(yǎng)團隊協(xié)作能力以及良性競爭理念，共同進步。

總之，早交班互提問制構(gòu)建了一個師生交流的平臺，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師思考，促使其掌握本學(xué)科理論和實踐知識。我們應(yīng)用此方法進行規(guī)培帶教，取得較好成效。為了取得更好的教學(xué)效果，帶教中還可聯(lián)合應(yīng)用PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法、病例報告法等，以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

[1]謝穎穎，方杰.新形勢下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗的思考[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（18）：149-151.

[2]丁鴻，范群銘，李全，等.教學(xué)醫(yī)院規(guī)范化臨床基本技能培訓(xùn)模式優(yōu)化與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（9）：702-705.

[3]魯瑾，鄒大進，黃勤，等.以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床實習(xí)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（2）：84-85.

[4]保羅·弗萊雷.被壓迫者教育學(xué)[M].顧建新，趙友華，何曙榮，譯.上海：華東師范大學(xué)出版社，2014.

（*通訊作者：黃勤）

R192.3

B

1671-1246（2017）13-0140-02

注：本文系第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)研究與改革項目（CHJG2016008）