甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服在子宮瘢痕妊娠治療中的應用

湯慕群，李展妹，張泳珊

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1、檢驗科2、藥劑科3，廣東佛山528211)

甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服在子宮瘢痕妊娠治療中的應用

湯慕群1，李展妹2，張泳珊3

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1、檢驗科2、藥劑科3，廣東佛山528211)

目的探討甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠治療中的應用效果。方法選擇我院于2014年1月至2016年6月期間收治的剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者74例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組37例，對照組采用甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合米非司酮口服治療，觀察組予甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服治療，比較兩組患者的臨床療效及不良反應發(fā)生率。結果觀察組患者陰道出血量為(321.4±123.6)m L，明顯少于對照組的(508.5±178.1)m L，血β-HCG轉陰時間及住院時間分別為(18.9± 5.3)d和(16.1±5.6)d，均明顯短于對照組的(32.4±10.7)d和(29.8±11.4)d，治療成功率為94.59%，明顯高于對照組的75.68%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組不良反應發(fā)生率為29.73%，明顯低于對照組的54.05%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論甲氨喋呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠可以減少陰道出血量、縮短療程，提高治療成功率。

甲氨蝶呤；妊娠囊內注射；米非司酮；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術后遠期嚴重并發(fā)癥之一[1]。隨著患者妊娠的進展，絨毛可粘連、植入到子宮肌層，有造成子宮破裂而不得不切除子宮的風險。因此臨床上對于本病一經(jīng)明確診斷，應及時采取措施以終止妊娠。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的治療方法較多[2]，但是尚無統(tǒng)一的標準方案。近年來，筆者應用甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服治療取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院婦科于2014年1月至2016年6月期間收治的剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者74例為研究對象，患者年齡20～44歲，懷孕6～12周；所有患者均經(jīng)陰道彩超或宮腔鏡檢查確診。排除標準：合并心力衰竭、肝腎功能不全的患者；合并血液系統(tǒng)疾病者；對本研究所用甲氨蝶呤及米非司酮過敏的患者；合并精神系統(tǒng)疾病的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組37例，其中觀察組年齡平均(28.2±3.5)歲，孕周平均(8.2±1.4)周；對照組年齡平均(27.3±3.6)歲，孕周平均(8.4±1.6)周。兩組患者的孕周、年齡等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組采用甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，用法：0.4 mg/kg，肌肉注射，1次/d，連續(xù)注射5次；同時應用米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，用法：50 mg，口服，2次/d，連續(xù)服用6 d，待血β-HCG明顯下降后予以B超監(jiān)視下的刮宮術治療。觀察組采用甲氨蝶呤妊娠囊內注射，方法：在B超引導下，經(jīng)宮頸穿刺于妊娠囊，抽凈囊液后予以甲氨蝶呤75 mg囊內注射，米非司酮用法及刮宮術同對照組。

1.3 觀察指標監(jiān)測兩組患者的血β-HCG濃度，記錄血β-HCG轉陰時間(即血β-HCG降至100 U/L)，并比較兩組患者陰道出血量、治療成功率、住院時間及不良反應發(fā)生情況。其中治療失敗指患者出現(xiàn)孕囊不縮小、血β-HCG持續(xù)不下降，且腹痛加劇、陰道出血增多等情況，并轉手術治療；不良反應主要包括惡心嘔吐等胃腸道反應，口腔潰瘍、肝功能損害及輕微骨髓抑制等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較兩組共11例患者治療不成功而轉行子宮切開取胚加修補手術治療，其中觀察組2例，對照組9例，觀察組患者的治療成功率為94.59%，明顯高于對照組的75.68%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.232，P＜0.05)；觀察組患者的陰道出血量明顯少于對照組，血β-HCG轉陰時間和住院時間明顯短于對照組，治療成功率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者不良反應比較觀察組患者胃腸道反應10例、輕度肝功能損害1例，不良反應發(fā)生率為29.73%，對照組胃腸道反應、輕度骨髓抑制、口腔潰瘍、輕度肝功能損害分別為14例、2例、2例、2例，不良反應發(fā)生率為54.05%，觀察組患者不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.497，P＜0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較()

表1 兩組患者的臨床療效比較()

組別例數(shù)陰道出血量(m L)血β-HCG轉陰時間(d)住院時間(d觀察組對照組t值P值37 37 321.4±123.6 508.5±178.1 5.257＜0.05 18.9±5.3 32.4±10.7 6.877＜0.05 ) 16.1±5.6 29.8±11.4 6.561＜0.05

3 討論

近年來，由于社會因素、孕婦、醫(yī)務人員等多種因素的影響，剖宮產(chǎn)率在我國呈逐年增加的趨勢。研究表明我國剖宮產(chǎn)率普遍大于40%，部分地區(qū)甚至高達70%～80%[3]，因而子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也不斷增加。目前子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機制尚未完全明確，有研究認為子宮內膜和子宮剖宮產(chǎn)術后瘢痕間存在微小腔道，受精卵可通過此腔道并立刻在瘢痕及纖維組織中著床、植入，胎囊被瘢痕組織的纖維組織和肌層完全包繞，使胎囊完全隔離于子宮腔[4]。子宮瘢痕妊娠患者臨床上以不規(guī)則陰道流血為主，可伴有或不伴停經(jīng)史，因而缺乏特異性的癥狀，容易與宮內早孕混淆，早期診斷存在較大難度。子宮瘢痕妊娠對患者最大的威脅在于可引起子宮破裂，嚴重者可引起出血性休克并危及患者生命[5]。因此，本病一經(jīng)診斷即應給予及時處理。

目前子宮瘢痕妊娠尚缺乏標準的治療方案，主要包括藥物保守治療、手術治療及介入治療[6-7]。其中，甲氨蝶呤及米非司酮是最常用的治療藥物。甲氨蝶呤在治療滋養(yǎng)細胞腫瘤的方面已獲得了廣泛的臨床應用，其作為一種抗葉酸代謝類細胞周期特異性藥物，可通過干擾細胞代謝、對妊娠早期滋養(yǎng)葉細胞活性的抑制作用及促進絨毛或胎盤組織變性、壞死等機制發(fā)揮作用[8]。米非司酮則是甾體類激素，作為新型的孕酮拮抗劑也是一種有效的殺胚藥物，可與內源性孕酮在分子水平與孕酮受體上競爭性地結合，具有顯著的抗孕酮效果，促進蛻膜及絨毛組織變性、加快黃體的萎縮，進而殺滅依賴黃體發(fā)育的胚胎[9]。黎會麗等[10]研究指出甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合米非司酮口服治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠具有較好的臨床療效。但是甲氨蝶呤肌肉注射給藥也具有起效慢、療程長的不足，且治療期間必須對妊娠囊包括周圍的血流信號進行超聲監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)嚴重的子宮出血等并發(fā)癥。本研究對觀察組患者探索應用妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮口服，因為將甲氨蝶呤直接進行囊內注射給藥可以明顯提高局部的藥物濃度，對妊娠的發(fā)展起到快速的阻斷作用[11]。本研究結果表明，陰道出血量在觀察組患者明顯少于對照組，血β-HCG轉陰時間及住院時間較對照組明顯縮短，治療成功率也顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此外，觀察組患者不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服的治療方案對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠具有更好的臨床療效。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者應用甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯(lián)合米非司酮口服治療，可以明顯減少陰道出血量、縮短療程，提高治療成功率，值得臨床推廣。

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[2]陳勇霞,劉穎,肖倩琨,等.不同方法治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠的效果[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(14)：2412-2413.

[3]李丹,李冬梅,馬小軍,等.基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)率升高的調查分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(4)：444-445.

[4]蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2009,18(3)：232-234.

[5]陳瀅,王晶,童明.腹腔鏡子宮動脈阻斷術在子宮瘢痕妊娠手術中的應用[J].海南醫(yī)學,2013,24(11)：1599-1601.

[6]高紅蓮,蔣荷娟.超聲在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診斷及選擇性治療中的應用[J].海南醫(yī)學,2013,24(2)：215-217.

[7]付曉敏,張沛,周玉飛.子宮動脈化療栓塞術聯(lián)合宮腔鏡清宮術對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效[J].中國實用醫(yī)刊,2016,43(15)：99-101.

[8]鄭泳娟,劉燕燕,黃麗娥.子宮動脈栓塞術和甲氨喋呤注射治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(14)：191-192,193.

[9]黃鳳雁,金秀鳳.米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合B超監(jiān)視下清宮術治療子宮瘢痕妊娠的效果觀察[J].中國計劃生育學雜志,2013,21 (11)：760-761.

[10]黎會麗,劉潔,馮群燕,等.口服米非司酮結合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的臨床效果觀察[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2015,12(6)：59-61.

[11]向麗.肌注聯(lián)合囊內注射甲氨喋呤治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床療效[J].中國處方藥,2015,13(10)：99-100.

R714.46

B

1003—6350（2017）13—2179—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.036

2016-12-09)

湯慕群。E-mail：tmqauuu@126.com