射血分?jǐn)?shù)改善或恢復(fù)的心力衰竭的臨床特征及預(yù)后研究

牛鋒 楊國(guó)亮

·臨床研究·

射血分?jǐn)?shù)改善或恢復(fù)的心力衰竭的臨床特征及預(yù)后研究

牛鋒 楊國(guó)亮

目的 探討射血分?jǐn)?shù)改善或恢復(fù)的心力衰竭(HF-RECEF)的臨床特征及預(yù)后。方法 選擇解放軍第91醫(yī)院心衰患者309例，按照左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分為射血分?jǐn)?shù)改善或恢復(fù)的心衰組(HF-RECEF組)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰組(HF-PEF組)和射血分?jǐn)?shù)降低的心衰組(HF-REF組)，觀(guān)察三組患者的臨床特征、心功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、再入院率及死亡率。結(jié)果 HF-RECEF組糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病及腎功能不全發(fā)病率明顯低于HF-PEF組和HF-REF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HF-RECEF組心衰再入院率、心衰死亡率及生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于HF-PEF組和HF-REF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HF-RECEF組NT-proBNP、6-MWD及NYHA分級(jí)明顯優(yōu)于HF-PEF組和HF-REF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論HF-RECEF患者基礎(chǔ)疾病相對(duì)較少，臨床預(yù)后較佳，與HF-PEF和HF-REF患者存在一定的差別，值得關(guān)注。

射血分?jǐn)?shù)；心力衰竭；生活質(zhì)量；臨床特征

心力衰竭是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或者功能異常導(dǎo)致心臟充盈或泵血功能受損的復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟病發(fā)展的終末階段。由于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是心衰評(píng)估的重要指標(biāo)，與治療反應(yīng)及預(yù)后密切相關(guān)，因此2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[1]以及2016年《歐洲急慢性診斷與治療指南》[2]均依據(jù)LVEF對(duì)心衰患者做了分類(lèi)，在心衰的診斷、治療以及評(píng)估預(yù)后方面發(fā)揮了重要的作用。2016年《JAMA Cardiology》發(fā)表的相關(guān)研究[3]，首次提出了射血分?jǐn)?shù)改善或恢復(fù)的心衰(HF-RECEF)概念，發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)類(lèi)型的心衰具有不同的臨床特征和預(yù)后。為此，我們總結(jié)分析了在我院就診的心力衰竭患者并參照指南和文獻(xiàn)將其依據(jù)LVEF的不同進(jìn)行分類(lèi)，探討HF-RECEF的臨床特征及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013-01—2014-01在我院系統(tǒng)診療的心衰患者309例，所有患者均依照2013年《內(nèi)科學(xué)》第8版中心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)EF值水平將患者分為射血分?jǐn)?shù)改善或恢復(fù)的心衰(HF-RECEF)組、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HF-PEF)組和射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HF-REF)組。其中HF-RECEF組92例，HF-PEF組102例，HF-REF組115例，三組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量及抗心衰藥物劑量達(dá)標(biāo)率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 三組患者一般基線(xiàn)資料比較[(±s)，n(%)]

表1 三組患者一般基線(xiàn)資料比較[(±s)，n(%)]

項(xiàng)目 HF-REF組(n＝115) HF-PEF組(n＝102) HF-RECEF組(n＝92)年齡(歲) 61.43±3.42 61.04±2.63 60.86±4.43女性 52(45.22) 40(39.22) 38(41.30)男性 63(54.78) 62(60.78) 54(58.70)體質(zhì)量(kg) 65.21±3.65 65.53±3.24 65.73±3.21身高(cm) 167.62±3.13 167.36±3.32 167.37±3.42 ACEI/ARB劑量達(dá)標(biāo) 59(51.30) 61(59.80) 61(66.30)β受體阻滯劑劑量達(dá)標(biāo) 62(53.91) 63(61.76) 63(68.48)

1.2 方法 所有患者均按照心力衰竭給予常規(guī)治療，出院后常規(guī)隨訪(fǎng)管理，所有治療、檢測(cè)及隨訪(fǎng)資料均齊全的患者錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并癥、病程、家族史、ACEI/ARB劑量達(dá)標(biāo)及β受體阻滯劑劑量達(dá)標(biāo)、心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)以及生活質(zhì)量評(píng)分等。對(duì)比分析患者的心功能狀態(tài)，包括N端腦鈉肽激素原(NT-proBNP)、6min步行試驗(yàn)(6-MWD)及心功能NYHA分級(jí)；明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分量表的評(píng)估，等級(jí)包括0分：無(wú)，1分：很輕微，2分：輕微，3分：稍明顯，4分：明顯，5分：很明顯；各項(xiàng)目合計(jì)21項(xiàng)，評(píng)分范圍0～105分，分值越低患者生活質(zhì)量越好。統(tǒng)計(jì)患者2年內(nèi)再入院率及死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基礎(chǔ)疾病比較 HF-RECEF組糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病及腎功能不全發(fā)病率明顯低于HF-PEF組和HF-REF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HF-PEF組和HF-REF組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 三組患者基礎(chǔ)疾病情況比較[n(%)]

2.2 三組心衰2年內(nèi)再入院率、心衰死亡率及生活質(zhì)量情況比較 HF-RECEF組心衰再入院率、心衰死亡率及生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于HF-PEF組和HF-REF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HF-PEF組和HF-REF組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 三組心衰再入院率、心衰死亡率及生活質(zhì)量情況比較[n(%)，(±s)]

表3 三組心衰再入院率、心衰死亡率及生活質(zhì)量情況比較[n(%)，(±s)]

注：與HF-REF組比較，*P＜0.05；與HF-PEF組比較，△P＜0.05

分組n心衰再入院率 心衰死亡率 生活質(zhì)量評(píng)分(分)HF-RECEF組 92 27(29.35)*△2(2.17)*△12.23±2.45*△HF-PEF組 102 56(54.90) 10(9.80) 27.53±2.53 HF-REF組 115 68(59.13) 12(10.43) 38.77±2.83

2.3 三組心功能狀態(tài)比較 HF-RECEF組NT-proBNP、6-MWD及 NYHA分 級(jí) 明 顯 優(yōu) 于HF-PEF組和HF-REF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HF-PEF組和HF-REF組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表4)。

表4 三組心功能維持狀態(tài)比較(±s)

表4 三組心功能維持狀態(tài)比較(±s)

注：與HF-REF組比較，*P＜0.05；與HF-PEF組比較，△P＜0.05

分組nNT-proBNP(pg/mL) 6-MWD(m) NYHA分級(jí)(n)ⅠⅡⅢⅣHF-RECEF組 92 375.34±15.64*△383.35±9.84*△81*△11*△0*△0*△HF-PEF組 102 668.35±18.73 303.96±7.31 33 28 21 20 HF-REF組 115 1 076.75±16.54 216.79±9.52 25 37 29 24

3 討論

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》依據(jù)LVEF的不同將心衰分為HF-REF和HF-PEF，其中HF-REF一般指?jìng)鹘y(tǒng)意義上的收縮性心衰，而HF-PEF是指LVEF保留或正常的左室收縮功能良好但舒張性功能受損的心衰，即舒張性心衰，部分患者收縮及舒張功能障礙可同時(shí)存在。2016年《歐洲急慢性診斷與治療指南》也提出一個(gè)新概念[2]，即將LVEF為40%～49%者分為射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)，將LVEF≥50%的心衰仍稱(chēng)為HF-PEF。臨床中經(jīng)常見(jiàn)到另一部分患者在心功能受損后LVEF明顯降低，但經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療能明顯改善甚至恢復(fù)正常，2016年《JAMA Cardiology》發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)此進(jìn)行了探討并稱(chēng)之為HF-RECEF。

為從該視角進(jìn)一步了解此類(lèi)心衰患者的臨床特征及預(yù)后，我們總結(jié)分析了在我院就診的心衰患者，研究發(fā)現(xiàn)HF-RECEF患者糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病及腎功能不全發(fā)病率明顯低于HF-PEF組和HF-REF組，提示HF-RECEF患者較HF-PEF和HF-REF患者具有更少的基礎(chǔ)疾?。欢鳫F-PEF和HF-REF兩組患者基礎(chǔ)疾病相差不明顯。另外，HF-RECEF組心衰再入院率、心衰死亡率及生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于HF-PEF組和HF-REF組，提示該類(lèi)患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，心功能可得到明顯改善和恢復(fù)，出院后心功能可得到有效維持，心衰再入院率及死亡率明顯下降，生活質(zhì)量明顯提高。在心功能的評(píng)估中也進(jìn)一步證實(shí)了HF-RECEF患者心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)如NT-proBNP、6-MWD及 NYHA分 級(jí) 明 顯 優(yōu) 于HF-PEF和HF-REF患者。而HF-PEF和HF-REF患者在再入院率、死亡率明顯下降以及生活質(zhì)量方面比較未見(jiàn)顯著差異，心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)也未見(jiàn)明顯差異，可能與樣本量小有關(guān)。《JAMA Cardiology》發(fā)表的類(lèi)似研究[5]是對(duì)2 166例心衰患者經(jīng)過(guò)3年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，HF-REF組、HF-PEF組的死亡率分別為16.3%、13.2%，而HF-RECEF組的死亡率僅為4.8%；HF-RECEF組全因住院 (RR＝0.71，P＝0.007 vs HF-PEF)、心血管原因住院(RR=0.50，P＜0.001)、心衰相關(guān)住院(RR＝0.48，P＝0.002)均明顯減少，與我們的結(jié)論基本一致。泛泛來(lái)講，HF-RECEF可屬于HF-PEF和HF-REF的一部分，該類(lèi)患者在臨床并不少見(jiàn)，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分HF-RECEF患者發(fā)病時(shí)存在較低的LVEF值 (屬于HF-REF范疇)，在經(jīng)過(guò)臨床系統(tǒng)的治療后其LVEF值得到顯著改善或者恢復(fù)正常(此時(shí)屬于HF-PEF范疇)，但臨床治療效果卻與HF-PEF和HF-REF又存在明顯的差別，該類(lèi)患者經(jīng)治療后心功能往往能迅速改善或恢復(fù)，出院后的隨訪(fǎng)中也發(fā)現(xiàn)患者在堅(jiān)持服藥的基礎(chǔ)上，其心功能各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)能得以有效維持，患者生活質(zhì)量及工作能力、社會(huì)功能未見(jiàn)明顯受損。我們認(rèn)為之所以如上所述，是因?yàn)樵擃?lèi)患者較其他患者基礎(chǔ)疾病少，合并冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病和腎功能不全等疾病的比例明顯偏低[6-8]，為患者心功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件，由此可見(jiàn)基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度對(duì)心衰患者的預(yù)后影響重大，因此嚴(yán)格控制心衰患者尤其是HF-PEF的基礎(chǔ)病變，防止該類(lèi)患者發(fā)展為HF-REF。另外，由于HF-RECEF的治療均參照指南采用高強(qiáng)度的心衰藥物治療，包括β受體阻滯劑、ACEI或ARB等藥物，且盡可能達(dá)到靶向劑量或最大耐受劑量，因此可有效抑制交感神經(jīng)及RAAS系統(tǒng)，防止并改善了心臟重構(gòu)和收縮功能[9-10]，從而使得HF-RECEF患者較其他類(lèi)型心衰具有更好的預(yù)后。

總之，HF-RECEF患者基礎(chǔ)疾病相對(duì)偏少，臨床預(yù)后較佳，與HF-PEF和HF-REF患者存在一定的差別，值得關(guān)注。但該樣本量尚少，結(jié)論需更多證據(jù)支持。

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Objective To explore the clinical features and prognosis of heart failure with improved or recovered ejection fraction(HF-RECEF).Methods 309 cases with heart failure in No.91 PLA Hospital were selected and divided into heart failure with improved or recovered ejection fraction(HF-RECEF)group，heart failure with preserved left ventricular ejection fraction(HF-PEF)group，and heart failure with reduced ejection fraction(HF-REF)group according to the left ventricular ejection fraction(LVEF).The clinical features，heart function status，quality of life，readmission rate and mortality rate were observed among the three groups.Results The incidence rates of diabetes，high blood lipid，hypertension，coronary heart disease，chronic obstructive pulmonary disease and renal insufficiency in the HF-RECEF group were clearly lower than those in the HF-PEF group and HF-REF group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The readmission rate，the heart failure mortality rate，and life quality score in the HF-RECEF group were clearly lower than those in the HF-PEF group and HF-REF group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The NT-proBNP，6-MWD and NYHA levels in the HF-RECEF group were superior to those in the HF-PEF group and HF-REF group，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion The HF-RECEF sufferers have relatively few underlying diseases，with better clinical prognosis，and there is a certain difference compared with the sufferers in the group HF-PEF and HF-REF，which is worth attention.

Ejection fraction；Heart failure；Quality of life；Clinical features

2016-07-27)

1005-619X(2017)03-0273-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.03.022

454003 解放軍第91醫(yī)院心內(nèi)科(牛鋒)；453600 71697部隊(duì)54分隊(duì)(楊國(guó)亮)

牛鋒