基于DMAIC模型的消化內(nèi)鏡手工清洗質(zhì)量改進(jìn)研究

王秋蓉，楊娟，董偉瓊，趙紅，張曉蓉

綿陽市中心醫(yī)院 a.內(nèi)鏡中心；b.消毒供應(yīng)中心，四川 綿陽 621000

基于DMAIC模型的消化內(nèi)鏡手工清洗質(zhì)量改進(jìn)研究

王秋蓉a，楊娟a，董偉瓊a，趙紅a，張曉蓉b

綿陽市中心醫(yī)院 a.內(nèi)鏡中心；b.消毒供應(yīng)中心，四川 綿陽 621000

目的 采用DMAIC模型對消化內(nèi)鏡手工清質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。方法 采用衛(wèi)生部印發(fā)的2004版《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，以DMAIC模型為指導(dǎo)，對手工清洗內(nèi)鏡的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、根本原因分析和驗證、改進(jìn)方案的制訂和實施、有效質(zhì)量控制等干預(yù)措施對手工清洗內(nèi)鏡存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。采用內(nèi)鏡生物學(xué)檢測合格率、清洗操作規(guī)范率、防護(hù)措施落實率、清洗消毒記錄完整率來進(jìn)行效果評價。結(jié)果 改進(jìn)后內(nèi)鏡生物學(xué)檢測合格率提高25%、清洗操作規(guī)范率提高13.87%、防護(hù)措施落實率提高20.61%，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針對手工清洗內(nèi)鏡中存在的問題，及時采用DMAIC模型進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，可以顯著提高清洗質(zhì)量，減少醫(yī)源性感染發(fā)生機率。

消化內(nèi)鏡；DMAIC模型；手工清洗；生物學(xué)檢測；醫(yī)源性感染

引言

隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，愈來愈多的新型消化內(nèi)鏡和治療技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，內(nèi)鏡技術(shù)已成為消化系統(tǒng)疾病診治的必不可少的手段[1]。內(nèi)鏡作為一種侵入體腔的器械，由于精密度高，結(jié)構(gòu)復(fù)雜和材質(zhì)特殊等特點,導(dǎo)致其清洗困難而成為醫(yī)院感染潛在的重要影響因素之一[2-3]。有文獻(xiàn)報道，經(jīng)內(nèi)鏡傳染病原體，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒、幽門螺桿菌，特別是幽門螺桿菌的交叉感染，已成為醫(yī)學(xué)界、患者及輿論媒體關(guān)注的熱門話題[4-5]，宋燕等[6]對我國122家內(nèi)鏡中心調(diào)研的數(shù)據(jù)顯示：我國內(nèi)鏡機構(gòu)以手工清洗為主，因此手工清洗質(zhì)量的保證亦尤為重要，而消化內(nèi)鏡室醫(yī)院感染方面尚未形成有效的護(hù)理質(zhì)量管理控制體系，如何實施國家有關(guān)管理規(guī)范、制定評價標(biāo)準(zhǔn)、對各項指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價、反饋，使消化內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理措施持續(xù)改進(jìn)和護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高已成為護(hù)理管理者探索的新課題[7-8]。本次研究采用DMAIC模型，找到影響手工清洗過程中出現(xiàn)各種問題的相關(guān)因素，并對存在的問題采取改進(jìn)控制措施，從而提高手工清洗內(nèi)鏡的質(zhì)量，減少醫(yī)源性感染，保障患者的安全。

1 對象與方法

1.1 對象和時間

某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，時間為2014年11月～2015年11月。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量改進(jìn)思路

DMAIC模型是六西格瑪質(zhì)量改進(jìn)的重要模型。所謂的DMAIC包括5個階段：即定義（De fi ne）、測量（Measure）、分析（Analyze）、改進(jìn)（Improve）和控制（Control）[9]。本研究中，我們采用了DMAIC模型，其主要步驟是首先對內(nèi)鏡清洗各個環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了界定，然后尋找并分析其每個環(huán)節(jié)中關(guān)鍵質(zhì)量要素和影響質(zhì)量要素的問題，再針對關(guān)鍵質(zhì)量要素，通過質(zhì)量改進(jìn)的各種方法一一解決，最后利用改進(jìn)的實施手段和控制體系，得出改進(jìn)后的成果輸出，并根據(jù)改進(jìn)前后的相互對比證明改進(jìn)方法的有效性。1.2.2 具體實施方法

（1）組建團(tuán)隊，明確職責(zé)。確立團(tuán)隊核心人員及職責(zé)，由護(hù)士長任組長，全面負(fù)責(zé)項目策劃和推動；科主任任顧問，主要提供醫(yī)護(hù)協(xié)作方面的支持；科室內(nèi)其他醫(yī)護(hù)人員均為團(tuán)隊成員，負(fù)責(zé)落實各項措施。

（2）定義階段。按照2004版《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，對消化內(nèi)鏡手工清洗的質(zhì)量定義為：完善的內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)施，合理的人力資源配置，執(zhí)行規(guī)范的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作，精細(xì)的清洗消毒信息管理，合格的內(nèi)鏡生物學(xué)檢測。

（3）測量階段。采用現(xiàn)場隨機觀察的方法，由2～3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并取得內(nèi)鏡清洗合格證的高年資護(hù)士到現(xiàn)場調(diào)查以下9個方面內(nèi)容：① 清洗人員清洗內(nèi)鏡的過程；②人力配置；③ 設(shè)備與病員數(shù)；④ 工作人員防護(hù)措施是否規(guī)范；⑤ 內(nèi)鏡清洗消毒記錄正確完整；⑥ 生物學(xué)檢測合格率情況；⑦ 環(huán)境是否符合院感要求；⑧ 是否有清洗人員培訓(xùn)記錄；⑨ 質(zhì)量控制與改進(jìn)記錄。其中以生物學(xué)檢測合格率、清洗消毒步驟（測漏、初洗、酶洗、漂洗、消毒、終末漂洗、吹干）正確率為統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源。

（4）分析階段。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，確定影響手工清洗內(nèi)鏡主要存在以下幾個主要問題：① 清洗人員操作不規(guī)范；② 防護(hù)工作不到位；③ 內(nèi)鏡清洗基礎(chǔ)設(shè)施不齊，環(huán)境差,房屋設(shè)計不合理；④ 清洗人員流動性大；⑤ 質(zhì)量控制工作不到位。團(tuán)隊成員采用魚骨圖方法對存在的問題進(jìn)行分析討論，找出導(dǎo)致手工清洗內(nèi)鏡存在諸多問題的根本原因：① “人”：人力成本高，護(hù)士人數(shù)不足，很多有證的護(hù)士沒有參與內(nèi)鏡的清洗，大多清洗人員為臨聘人員，以45～55之間中老年人為主，文化水平低，一般為小學(xué)文化，對內(nèi)鏡清洗消毒的重要性認(rèn)識不高，對清洗中的理論知識與操作重點難點不理解，難以在工作中執(zhí)行，對醫(yī)院感染的嚴(yán)重性不認(rèn)識不理解，自我防護(hù)意識差，由于工資低，經(jīng)常加班，清洗人員責(zé)任心不強，離職率高，對內(nèi)鏡清洗消毒工作帶來很大影響；② “機”：設(shè)備數(shù)不足，與就診病員數(shù)不匹配，清洗設(shè)備落后；③ “料”：防護(hù)用具為橡膠圍裙，厚重，護(hù)目鏡夾鼻夾耳，人體佩戴后舒適度低；④ “法”：制度不完善，或雖有制度，由于工作量大，清洗消毒規(guī)范操作的執(zhí)行力低，無專人管理質(zhì)量控制與清洗工人培訓(xùn)工作，記錄信息采用手工記錄，登記表格設(shè)計不合理；⑤ “環(huán)”：內(nèi)鏡室設(shè)計不合理，不靠窗戶，無通風(fēng)設(shè)備，無過濾的潔凈高壓空氣裝置。

（5）改進(jìn)階段。根據(jù)原因分析結(jié)果，團(tuán)隊集體討論制定了內(nèi)鏡手工清洗消毒質(zhì)量主要問題的改進(jìn)措施并實施。① 增加清洗人員，合理排班，爭取待遇，讓工作人員滿意，降低離職率。由于清洗人員的文化水平低，理解力受限，將“規(guī)范”中內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程圖上墻，并將流程制作成簡單易懂的課件，反復(fù)給清洗人員培訓(xùn)；在清洗槽內(nèi)劃線，再把配制清洗劑的比例寫在明顯處，這樣方便執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；② 向院部申報，購買內(nèi)鏡，使內(nèi)鏡數(shù)與病員數(shù)相匹配，在新增設(shè)備沒購買回來前，根據(jù)科室已有內(nèi)鏡數(shù)、清洗消毒時間、醫(yī)生檢查時間合理預(yù)約病員數(shù)，避免人為縮短內(nèi)鏡洗消時間和醫(yī)生檢查時間，造成交叉感染和漏診等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生；③ 聯(lián)系后勤部門，購買一次性塑料防水圍裙、防水防滑拖鞋和一次性防霧防濺面罩，增加人體佩戴防護(hù)用品舒適度，督導(dǎo)清洗人員工作時做好職業(yè)防護(hù)；④ 根據(jù)“規(guī)范”要求，設(shè)計正確的信息登記本并詳細(xì)登記。指定一名具有內(nèi)鏡清洗消毒資質(zhì)的高年資責(zé)任護(hù)士，對清洗人員清洗消毒內(nèi)鏡進(jìn)行全程質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)錯誤行為，給予指出并糾正，該重洗的必須重洗，以保障內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，按“規(guī)范”要求正確地做好內(nèi)鏡生物學(xué)檢測工作，并根據(jù)生物學(xué)檢測結(jié)果改進(jìn)工作；⑤ 向分管院領(lǐng)導(dǎo)申報，與后勤部門、設(shè)備科一起，共同研究改善環(huán)境方案，安裝排風(fēng)系統(tǒng)與潔凈高壓空氣裝置。

（6） 控制階段。為了保證各項“規(guī)范”要求的認(rèn)真落實，在實施改進(jìn)措施的基礎(chǔ)上，制定控制標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮團(tuán)隊的優(yōu)勢，讓質(zhì)量控制工作發(fā)揮作用。具體措施為：① 建立科室質(zhì)控小組， 護(hù)士長-責(zé)任組長-質(zhì)控員三級質(zhì)控體系， 根據(jù)“規(guī)范”制定質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)；② 定期對內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量及“規(guī)范”要求進(jìn)行質(zhì)控檢查、生物學(xué)檢測。做到規(guī)范操作常態(tài)化，自覺化，對質(zhì)控中出現(xiàn)的新問題，質(zhì)控小組再次進(jìn)行原因分析，找到改進(jìn)對策，及時正確填寫各類信息登記本，并將此項工作列入日常質(zhì)控項目中；③ 加強對清洗人員的職業(yè)知識技能與素養(yǎng)的培訓(xùn)，如內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)、院感知識、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生等；④ 科室制定獎懲制度，提高工作人員責(zé)任心與執(zhí)行力。

2 統(tǒng)計學(xué)分析

將質(zhì)量改進(jìn)前后現(xiàn)場隨機觀察的數(shù)據(jù)，利用SPSS 20.0，采用Pearson卡方和Fisher精確檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的2004版《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)要求，軟式內(nèi)鏡消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)＜20 cfu/件，不能檢出致病菌，各級衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡消毒工作的監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理辦和市衛(wèi)生疾病控制中心將定期對內(nèi)鏡中心清洗消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)檢測（表1）。結(jié)果顯示改進(jìn)后內(nèi)鏡生物學(xué)檢測合格率、清洗操作規(guī)范率、防護(hù)措施落實率高于改進(jìn)前，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。清洗消毒記錄完整率也高于改進(jìn)前，具有臨床意義，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

由于內(nèi)鏡操作密切接觸患者的體液、血液和組織，內(nèi)鏡的醫(yī)院感染控制已成為醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的熱點[10-11]。然而在實際工作中，以“規(guī)范”要求為標(biāo)準(zhǔn)，展開隨機調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)諸多問題，因此，迫切需要一種科學(xué)有效而又便利的方法，對內(nèi)鏡器械清洗流程進(jìn)行管理、質(zhì)控和優(yōu)化，這對防治醫(yī)院交叉感染具有重要意義[12-13]?；贒MAIC模型進(jìn)行消化內(nèi)鏡手工清洗質(zhì)量改進(jìn)工作，通過定義、測量、分析、改進(jìn)和控制5個階段，從影響內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的多方面因素進(jìn)行測量、分析，準(zhǔn)確地找出主要問題及原因，從而針對原因制定改進(jìn)措施并實施，從改進(jìn)前后質(zhì)量比較表中可以看出，DMAIC模型管理法可實現(xiàn)精細(xì)化管理，是一種高效、節(jié)約、具有實效的管理方法，適合作為消化內(nèi)鏡手工清洗工作中的質(zhì)量管理工具使用[14-16]。

通過本次對消化內(nèi)鏡手工清洗質(zhì)量改進(jìn)工作的研究，建議市衛(wèi)生部門加強對我市各級醫(yī)院內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡清洗消毒工作進(jìn)行監(jiān)管，建立市級內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理護(hù)理質(zhì)控體系，通過科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理質(zhì)控管理，定期對我市各級醫(yī)院內(nèi)鏡室院感質(zhì)量控制進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和考核，對于存在問題內(nèi)鏡室，用質(zhì)量管理工具幫助其改進(jìn)，對于有問題而又不改進(jìn)的部門給予處罰或取消執(zhí)業(yè)資格，以保障內(nèi)鏡診療安全、促進(jìn)內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展。

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表1 改進(jìn)前后消化內(nèi)鏡清洗質(zhì)量比較

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本文編輯 王博潔

Study on Manual Cleaning Quality Improvement of Digestive Endoscope Based on DMAIC Model

WA N G Q i u-r o n ga, Y A N G J u a na, D O N G We i-q i o n ga, Z H A O H o n ga, Z H A N G X i a o-r o n gb

a.Center of Endoscopy; b.SteriIization Supply Center, Mianyang Central Hospital, Mianyang Sichuan 621000, China

O b j e c t i v e To improve the manual cleaning quality of digestive endoscope by using DMAIC model. Me t h o d s According to the 2004 edition of Endoscopic operation technique of the cleaning and Disinfection Norms issued by the Ministry of Public Health, with the DMAIC model as a guide, the quality improvement measures was conducted, including investigating the status of manual cleaning endoscope, analyzing and verifying the fundamental reason, formulating and implementing the improvement plan and applying effective quality control. The biological test quali fi ed rate, the cleaning operation standard rate, the implementation rate of the protective measures, and the integrity rate of the cleaning and disinfection were recorded. R e s u l t s After improvement, the biological test quali fi ed ratepassing percent of the endoscopic biology test was increased by 25%, the cleaning operation standard rate the standard rate of cleaning was increased by 13.87%, and the implementation rate of protection was increased by 20.61%, which were significant in statistics (P＜0.05). C o n c l u s i o n Aiming at the problems of the digestive endoscope manual cleaning, the timely adoption of DMAIC model for quality improvement can signi fi cantly improve the cleaning quality and reduce the nosocomial infection incidence.

digestive endoscopic; DMAIC model; manual cleaning; quality improvement; biological test; nosocomial infection incidence

R472

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.07.036

1674-1633(2017)07-0130-04

2016-10-14

2016-10-31

作者郵箱：308734344@qq.com