直腸腔內(nèi)超聲對肛瘺術(shù)后愈合情況的評估

熊芳，熊蕾蕾，沈遠，韋蘭

北京市二龍路醫(yī)院 超聲科，北京100010

直腸腔內(nèi)超聲對肛瘺術(shù)后愈合情況的評估

熊芳，熊蕾蕾，沈遠，韋蘭

北京市二龍路醫(yī)院 超聲科，北京100010

目的 觀察肛瘺手術(shù)后3個月后肛管手術(shù)區(qū)域超聲圖像變化，對肛瘺術(shù)后愈合情況進行評估。方法 對2015年1月～12月期間，在我院手術(shù)治療的141例肛瘺患者術(shù)后3個月時肛管手術(shù)區(qū)域的直腸腔內(nèi)超聲檢查圖像進行超聲評分，包括手術(shù)區(qū)域回聲改變、邊界清晰程度、形態(tài)轉(zhuǎn)變和厚度的變化，超聲評分為0～2分的為有瘢痕化趨勢，超聲評分3～4分的為有復(fù)發(fā)趨勢。評價結(jié)果與術(shù)后6個月時患者復(fù)診的愈合情況進行對照分析。結(jié)果 超聲評價為瘢痕化趨勢的0～2分組與評價為復(fù)發(fā)趨勢的3～4分組，兩組患者超聲判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性差異顯著，χ2=55.726，P=0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示超聲對0～2分組的術(shù)后3個月愈后評估準(zhǔn)確度高，準(zhǔn)確率100%，而對3～4分組的術(shù)后3個月愈后評估準(zhǔn)確度相對低，準(zhǔn)確率為58.3%。結(jié)論 直腸腔內(nèi)超聲操作簡單，價格低，無創(chuàng)，患者易耐受，對肛瘺術(shù)后愈合良好的情況可以作出準(zhǔn)確的分析評價，可以作為肛瘺術(shù)后評價的影像學(xué)方法。

直腸腔內(nèi)超聲；肛瘺；手術(shù)；瘢痕；愈合

引言

肛瘺是肛腸外科常見病與多發(fā)病，每年正常人群中的發(fā)病率為萬分之一，中青年好發(fā)。手術(shù)是肛瘺的主要治療方法，直腸腔內(nèi)超聲檢查簡單，快速，患者的耐受性良好，是肛瘺術(shù)前評估有效的影像學(xué)方法。它對瘺管的形態(tài)、范圍、內(nèi)口定位以及是否存在慢性膿腔有很高的識別度，為肛腸外科醫(yī)生制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。術(shù)后愈合瘢痕化與復(fù)發(fā)感染是手術(shù)治療的兩種結(jié)局，肛瘺術(shù)后肛管局部正常組織結(jié)構(gòu)消失，由瘢痕組織替代，瘢痕組織與感染復(fù)發(fā)的超聲圖像既有相似之處又存在差異，超聲是否能早期識別術(shù)后愈合與復(fù)發(fā)目前還缺乏進一步的研究。本研究對肛瘺手術(shù)區(qū)域術(shù)后3個月的超聲圖像改變進行分析，評估術(shù)后愈合的情況，對肛瘺術(shù)后愈合狀態(tài)早期評價，以期達到臨床早期干預(yù)，減輕不良預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年1月～2015年12月期間我院以肛瘺收住院準(zhǔn)備行手術(shù)治療的患者141例，排除克羅恩病和肛門狹窄的患者。其中，男性130例，女性11例，年齡最大者77歲，最小者10歲，平均（41.09±12.30）歲。141例肛瘺患者進行Parks分型[1]：括約肌間瘺100例，經(jīng)括約肌瘺22例，括約肌上瘺19例。

1.2 儀器與方法

采用丹麥BK公司2202 Pro型彩色多普勒超聲診斷儀，2050三維直腸腔內(nèi)超聲探頭，探頭頻率9～12 MHz。

術(shù)前及術(shù)后3個月分別進行直腸腔內(nèi)超聲檢查。檢查前無需腸道準(zhǔn)備，患者左側(cè)臥位，常規(guī)肛門視診及指診。將套有探頭保護套的2050三維直腸腔內(nèi)探頭緩緩置于患者肛管腔內(nèi)，顯示肛管及肛周組織結(jié)構(gòu)后，調(diào)節(jié)探頭聚焦深度，使病變位于掃查區(qū)域內(nèi)，獲取肛管三維立體圖像，對圖像作軸向面及縱向切面的分析識別。

術(shù)前超聲檢查記錄肛瘺Parks分型，定位瘺道范圍及內(nèi)口位置，術(shù)后3個月超聲檢查記錄手術(shù)區(qū)域圖像較術(shù)前的變化，包括回聲、邊界、形態(tài)和厚度的改變，并對圖像變化進行賦分：回聲增強（0分）/回聲無變化（1分）； 邊界不清晰（0分）/邊界清晰（1分）；“糾集征”陽性（0分）/“糾集征”陰性（1分）；厚度變?。?分）/厚度無變?。?分）。統(tǒng)計患者術(shù)后超聲評分并評估，0～2分：瘢痕化趨勢；3～4分：復(fù)發(fā)趨勢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用χ2檢驗比較超聲評分為0～2分提示愈合與3～4分提示復(fù)發(fā)的兩組數(shù)據(jù)與術(shù)后6個月時的痊愈與復(fù)發(fā)例數(shù)結(jié)果進行對比分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月超聲評估：0分116例；1分9例；2分4例；3分8例；4分4例。術(shù)后6個月隨訪136例愈合（圖1～2），5例復(fù)發(fā)（圖3），見表1。

超聲評價為愈合的0～2分組與評價為復(fù)發(fā)趨勢的3～4分組，這兩組患者超聲判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性差異顯著，χ2=55.726，P=0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示超聲對術(shù)后愈合良好的判斷與臨床診斷相比較準(zhǔn)確度高，而術(shù)后復(fù)發(fā)判斷的準(zhǔn)確度相對低，見表2。

圖1 肛瘺術(shù)后愈合，“糾集征”表現(xiàn)

圖2 肛瘺術(shù)后愈合，瘢痕回聲增強，手術(shù)區(qū)域變薄

圖3 肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)，回聲無變化，手術(shù)區(qū)域無變薄

表1 術(shù)后3個月超聲評分與術(shù)后6個月愈后結(jié)果 (例)

表2 超聲評價與手術(shù)愈后的準(zhǔn)確率 (例)

3 討論

肛瘺是肛腸外科的常見病多發(fā)病，是由于多種病因?qū)е碌母毓苤蹦c與肛周皮膚相通的一種異常通道，病因包括了肛腺感染、結(jié)核、創(chuàng)傷、艾滋病、放療、異物和克羅恩病等。目前肛瘺的影像學(xué)檢查中，MRI通過可以獲取多平面的肛周軟組織成像的能力，成為評估肛腸疾病的理想選擇[2]，尤其是肛門腔內(nèi)線圈可以達到最佳圖像，在肛瘺的診斷上有很高的準(zhǔn)確性。由于活動性瘺管內(nèi)含有膿液及肉芽組織，因此在T2加權(quán)像或短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（Short Time Inversion Recovery，STIR）序列顯示為高信號，瘢痕在T1和T2成像上與STIR序列一樣也都表現(xiàn)為低信號，瘺管與瘢痕可以通過磁共振成像來鑒別，在肛瘺的診斷上有很高的準(zhǔn)確性，常作為肛瘺和并發(fā)癥的首選診斷技術(shù)[3-4]，但昂貴的費用和稀有的醫(yī)療資源使其在肛瘺的診斷與鑒別中未能得到普遍應(yīng)用。

直腸腔內(nèi)超聲檢查簡單、方便、耐受性好、患者易于接受，在區(qū)分急慢性化膿性疾病、評估括約肌結(jié)構(gòu)的完整性等方面具有重要價值，已成為直結(jié)腸外科醫(yī)生首選的診斷檢查手段。它提供的證據(jù)可以幫助肛腸外科醫(yī)生正確選擇治療方案、及時評價治療的效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。直腸腔內(nèi)超聲對瘺管的形態(tài)、范圍、內(nèi)口定位以及是否存在慢性膿腔有很高的識別度，是一種有效的影像學(xué)檢查手段[6]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，有更多種類的腔內(nèi)探頭可以應(yīng)用于檢查，高頻線陣腔內(nèi)探頭、端掃式凸陣腔內(nèi)探頭和三維直腸腔內(nèi)探頭在診斷中發(fā)揮著獨特的作用。高頻線陣直腸腔內(nèi)探頭可以幫助超聲醫(yī)師清晰的觀察肛管腸壁的肌肉層次，判斷瘺道的解剖間隙，辨別內(nèi)口的細微差異，是否存在粘膜下瘺道。端掃式凸陣腔內(nèi)探頭既可以應(yīng)用在肛管直腸腔內(nèi)也可以經(jīng)會陰部掃查，擴大檢查范圍，避免遠離肛管的病變被遺漏。三維直腸腔內(nèi)超聲可以呈現(xiàn)一個三維立體圖像，同時觀察冠狀面、矢狀面、軸向面及各種斜切面，縮短診斷時間，獲取豐富診斷信息。三維超聲可顯示瘺與肛門括約肌的關(guān)系，尤其是在診斷高位復(fù)雜肛瘺的路徑走行和分支方面，可以呈現(xiàn)瘺道的空間立體圖像，比二維超聲具有更高的診斷準(zhǔn)確率[7]。三維直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合過氧化氫增強造影的應(yīng)用對于瘺管路徑的追蹤，解剖形態(tài)描述，內(nèi)口的精確定位以及對術(shù)后瘢痕與殘腔的鑒別均有著與腔內(nèi)MRI相似的診斷準(zhǔn)確率[8-9]。

手術(shù)是治療肛瘺的主要方法，原則是清除瘺管，保留括約肌功能[10-11]。肛瘺的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)中，痊愈指癥狀消失，肛瘺愈合,無效指經(jīng)治療后肛瘺未愈。遠期療效標(biāo)準(zhǔn)為隨訪2～3年，原部位未見復(fù)發(fā)為遠期治愈。如果不能在清除感染灶和保護肛門括約肌功能之間找到平衡點，就有可能造成肛瘺復(fù)發(fā)或肛門節(jié)制功能下降的不良后果[12-14]。由于手術(shù)操作中未識別內(nèi)口、瘺管殘留、感染灶清除不徹底以及引流不暢等諸多原因所導(dǎo)致的手術(shù)區(qū)域再次感染，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，肛瘺復(fù)發(fā)率大約在0～18%[6]，對于肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的好發(fā)時間還沒有明確的臨床資料統(tǒng)計，一般發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，大部分集中在術(shù)后6個月內(nèi)。

肛瘺手術(shù)治療過程中的疼痛會給患者帶來不良的治療體會[15]，因此，患者對手術(shù)的復(fù)發(fā)具有較強烈的恐懼感，愈合過程中的疼痛、墜張、出現(xiàn)分泌物等不適感受都會給患者造成心理負擔(dān)。術(shù)后愈合不良或者肛瘺復(fù)發(fā)，臨床診斷的主要依據(jù)是膿腫形成或破潰，在沒有明確感染癥狀出現(xiàn)時，指診會受到手術(shù)瘢痕的影響，難以感知炎性病灶與增厚瘢痕的差異，在早期通過指診很難做出明確診斷，可能遺漏最佳治療時機，及早控制清除感染。早期準(zhǔn)確辨別術(shù)后瘢痕與復(fù)發(fā)，可以消除患者的緊張情緒，對下一步的診斷方案具有指導(dǎo)意義。

手術(shù)是一種創(chuàng)傷，創(chuàng)傷愈合的過程可以分為3個階段：① 局部炎癥反應(yīng)期，溶解清除壞死組織和滲出物，一般持續(xù)3～6 d；② 肉芽組織增生期，結(jié)締組織細胞和血管內(nèi)皮細胞游動增殖，形成肉芽組織，持續(xù)2～3周；③ 塑形期，新生結(jié)締組織基質(zhì)沉積和新生組織改建，開始于傷后2～3周，最長可持續(xù)2年左右。手術(shù)區(qū)域從發(fā)生新生組織改建，肉芽組織由增生到逐漸纖維化、軟化等病理變化結(jié)果。在瘢痕增生的不同階段，超聲影像也會呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)：術(shù)后早期的低回聲區(qū)隨時間推移逐漸增強，軸向切面可見手術(shù)區(qū)域與周圍組織穿插融合，呈現(xiàn)“糾集征”，以及手術(shù)區(qū)域厚度逐漸變薄等超聲表現(xiàn)。

本組病例中，對141例術(shù)后3個月手術(shù)區(qū)域超聲圖像的回聲、邊界、形態(tài)和厚度的改變進行了觀察，大多數(shù)病例出現(xiàn)了回聲增強，邊界不清晰，“糾集征”和手術(shù)區(qū)域逐漸變薄的超聲表現(xiàn)。術(shù)后6個月臨床隨訪結(jié)果證實：超聲評分為0～2分的129例病例術(shù)后均創(chuàng)面愈合良好，手術(shù)痊愈，超聲可以對術(shù)后愈合良好的病例進行準(zhǔn)確的評估。

與上述表現(xiàn)相反，術(shù)后超聲評分為3～4分的12例病例全部或部分的超聲表現(xiàn)為回聲無變化，邊界清晰，無“糾集征”及無變薄。術(shù)后6個月臨床隨訪，12例中的5例復(fù)發(fā)，7例愈合。4例評分4分的病例均復(fù)發(fā)，8例評分3分的病例中1例復(fù)發(fā)，7例愈合。超聲對術(shù)后復(fù)發(fā)的評價中3分病例的準(zhǔn)確率較低，可能與這部分患者塑形期階段肉芽組織纖維化及瘢痕軟化的時間偏長有關(guān)，也可能與患者愈合過程中一些不確定的因素有關(guān)，如年齡、身體狀況、飲食結(jié)構(gòu)、患者治療的依從性等，這些干擾因素可能會影像超聲早期評價術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性，可以通過延長超聲評估的時程，增加評估次數(shù)的方式達到提高評估準(zhǔn)確性的目的。

4 結(jié)論

在大多數(shù)研究中，肛瘺的診斷大多是以外科手術(shù)所見作為金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著影像技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲探頭可以發(fā)現(xiàn)術(shù)中難以尋找到的微小感染灶，便于術(shù)前制定適宜的治療方案，有利于對病灶的追蹤觀察，同時也為肛瘺術(shù)后愈合與早期復(fù)發(fā)的鑒別診斷提供了有力支持。肛瘺術(shù)后超聲典型的圖像表現(xiàn)使得在愈合良好的判斷上與臨床診斷比較準(zhǔn)確度高，可以對術(shù)后愈合良好做出準(zhǔn)確的評價。

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本文編輯 袁雋玲

Evaluation of Postoperative Healing of Anal Fistula with Endoanal Ultrasounds

X I O N G F a n g, X I O N G L e i-l e i, S H E N Y u a n, WE I L a n

Department of Ultrasonography, Beijing Er Long Lu Hospital, Beijing 100010, China

O b j e c t i v e This paper aimed to observe anal fistula ultrasound image in the postoperative 3 months to evaluate healing of anal fistula. Me t h o d s From January 2015 to December 2015, the postoperative after 3 months echo anal ultrasound images of 141 patients with anal fi stula were analyzed and scored, including changes of echo, boundary, shape and thickness. The score of ultrasound was 0～2 points, had a trend of scar, grade 3～4 points had a relapse tendency. The evaluation results were subsequently compared with follow-up visits after postoperative 6 months. R e s u l t s The ultrasonic evaluation for scarring trend of 0～2 group and evaluation for relapse tendency of 3～4 group, the two groups of ultrasonic prognosis had significant difference, χ2=55.726, P=0.001, 0～2 group had high accuracy, and for 3～4 group accuracy was relatively low. C o n c l u s i o n Echo anal ultrasound can provide accurate analysis and evaluation on postoperative good health for anal fi stula.

echo anal ultrasound; anal fi stula; operation; heal

R657.1；R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.07.012

1674-1633(2017)07-0041-03

2016-10-14

2016-12-16

作者郵箱：xiongfangdr@sina.com